甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)后并發(fā)癥及護理

Nursing and complication of patients after total parathyoidectomy and autotransplant

吳億，鄭小玲，李小維，張建平(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院腎科，重慶 400038)

[摘要]目的總結(jié)甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)后并發(fā)癥的護理體會。方法2013年1月至2014年12月我院36例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)患者行甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)，對其并發(fā)癥進行針對性護理。結(jié)果36例患者皮膚瘙癢、骨痛、肌無力等癥狀明顯緩解，術(shù)前膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)疼痛伴跛行的患者術(shù)后1周行走自如。6例高鉀血癥，使用葡萄糖酸鈣靜脈注射、普通胰島素靜脈滴注、5%碳酸氫鈉靜脈滴注、行血液透析治療等處理后降至正常；2例局部出血，經(jīng)換藥、手術(shù)止血處理后未造成嚴重后果。結(jié)論對甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥患者進行針對性的護理可有效緩解癥狀，避免嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]甲狀旁腺切除；自體移植術(shù)；并發(fā)癥

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathoidism,SHPT)是慢性腎病終末期患者常見的遠期并發(fā)癥之一。慢性腎病終末期患者并發(fā)SHPT時出現(xiàn)血清甲狀旁腺激素(iPTH)明顯升高、鈣磷代謝紊亂、腎性骨病及異位鈣化等。在內(nèi)科保守治療無效(iPTH>600～800 pg/mL，影像學檢查證明有腫大增生的甲狀旁腺)的情況下，甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)是治療和改善SHPT最佳方法[1]。我院對36例SHPT患者實施了甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)，經(jīng)過認真細致的護理，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月至2014年12月在我院行全麻下甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)患者36例，其中男23例、女13例，年齡38～66歲，平均54.6歲。平均透析齡7年(含血液透析和腹膜透析)。所有患者有不同程度的皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、肌痛等癥狀，并進行性加重。B超探及頸部2～4枚腫大的甲狀旁腺，Ect示頸部有2～4個放射性濃集區(qū)。采用全麻下甲狀旁腺全切，并在術(shù)中取彌漫性增生組織進行非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)前臂肌群或胸鎖乳突肌或腹部皮下脂肪等處移植[2]。

1.2術(shù)后并發(fā)癥及護理方法

1.2.1低鈣血癥術(shù)后先給予靜脈補鈣治療，10%葡萄糖酸鈣50 mL加入生理鹽水50 mL中靜脈用藥每日2～4次，使用靜脈輸液泵或注射泵緩慢靜脈泵入[3]，維持時間2 h左右，密切監(jiān)測血鈣的變化。當血鈣低于1.8 mmol/L或出現(xiàn)抽搐癥狀時，立即予10%葡萄糖酸鈣靜脈注射；血鈣正常的情況下術(shù)后3～5 d改為10%葡萄糖酸鈣50 mL加入生理鹽水50 mL靜脈補鈣，1次/日；若血鈣值正常10 d后停止靜脈補鈣，術(shù)后進食后給予口服鈣(如鈣爾奇等)2 400～3 000 mg及骨化三醇1～1.25 μg,每日2次,使血鈣維持在2.2～2.65 mmol/L。動態(tài)觀察血鈣的變化。一般4～6 h留取血標本1次進行血鈣測定。術(shù)后透析可使用高鈣透析液,有助于平穩(wěn)控制血鈣，減少靜脈補鈣量，降低抽搐及靜脈炎的發(fā)生。

1.2.2高鉀血癥術(shù)后返回病房即留取血標本進行電解質(zhì)測定，判斷是否出現(xiàn)高鉀血癥。如果輕度高鉀血癥，使用葡萄糖酸鈣靜脈注射、普通胰島素靜脈滴注、5%碳酸氫鈉靜脈滴注等，當患者血清鉀大于6.0 mmol/L時，行血液透析治療后降至正常。

1.2.3局部出血觀察敷料有無滲濕，同時密切觀察血壓、心率、血氧飽和度，觀察呼吸是否通暢，有無呼吸急促、呼吸困難征象。一旦發(fā)現(xiàn)局部出血立即報告醫(yī)生，進行相應處理。

1.2.4引流管的護理術(shù)后保持引流管通暢，防止引流管打折、受壓、扭曲、脫落，并保持有效負壓引流，觀察引流液量和性狀。

2結(jié)果

36例患者皮膚瘙癢、骨痛、肌無力等癥狀明顯緩解，術(shù)前膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)疼痛伴跛行的患者，術(shù)后1周行走自如。36例患者血清甲狀旁腺激素均明顯下降，術(shù)后36例(100%)發(fā)生低鈣血癥；6例(16.7%)高鉀血癥，其中4例患者輕度高鉀血癥使用葡萄糖酸鈣靜脈注射、普通胰島素靜脈滴注、5%碳酸氫鈉靜脈滴注等降至正常，2例患者血清鉀大于6.0 mmol/L，行血液透析治療后降至正常；手術(shù)局部出血2例(5.6%)，其中1例術(shù)后頸部敷料少量滲血，經(jīng)換藥等處理好轉(zhuǎn)，另1例術(shù)后頸部出血量較大，皮下血腫，手術(shù)止血后未造成嚴重后果。36例患者治愈出院后轉(zhuǎn)門診常規(guī)維持性血液透析。

3討論

慢性腎臟病終末期患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進目前使用最多的手術(shù)方式是全麻下甲狀旁腺全切，并在術(shù)中取彌漫性增生組織進行移植術(shù)，通常移植部位為非動靜脈內(nèi)瘺側(cè)前臂肌群，但很多透析年限較長的患者雙側(cè)手臂都可能成為動靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂。因此為避免影響前臂動靜脈內(nèi)瘺，將增生組織移植到胸鎖乳突肌或腹部皮下脂肪等處，既不影響移植甲狀旁腺的存活，又不影響患者血管通路這一重要生命線。

本組患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為100%，術(shù)后采用靜脈輸液泵或注射泵緩慢靜脈注入鈣的方法，可以使血鈣濃度穩(wěn)定在一定水平 。高濃度鈣劑因為不慎外滲導致皮膚組織壞死的報導時有發(fā)生[4]，本組使用三腔中心靜脈導管補鈣，可有效預防外周靜脈鈣劑外滲引起的局部壞死。術(shù)后進食后即口服大劑量骨化三醇+鈣劑比小劑量骨化三醇+鈣劑更能減少靜滴補鈣量及療程，減少低鈣血癥并發(fā)抽搐的發(fā)生。

高鉀血癥發(fā)生率16.7%，雖然頻率不高，但一旦發(fā)生，病情危急，需嚴密監(jiān)測電解質(zhì)情況，如有輕度高鉀血癥，使用糾酸、補鈣等方法，嚴重高鉀血癥時須立即行血液透析治療。

總之，甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)可以明顯緩解骨痛、皮膚瘙癢、貧血等癥狀，提高尿毒癥患者生存質(zhì)量[5]。雖然目前尿毒癥患者SHPT治療方法并無統(tǒng)一標準，但甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)后復發(fā)率比甲狀旁腺次全切除較低；術(shù)后還需要臨床密切觀察生命體征及傷口、引流管的情況，嚴防感染和預防尿毒癥抗生素腦病；加強電解質(zhì)和血鈣的管理；選擇合理的血液透析方式和謹慎抗凝劑使用，以免術(shù)后出血。另外，在取得滿意的手術(shù)治療效果的情況下也需要定期隨訪觀察。

[參考文獻]

[1] 劉銘，劉玲，薛俊,等．尿毒癥患者甲旁腺全切除加前臂移植術(shù)后鈣的補充[J].中國血液凈化，2011，10(3):140-141.

[2] 徐涵，袁亮，王德光,等．甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)對甲狀旁腺功能亢進患者血壓的影響[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23(2)：137.

[3] 胡建明，王笑云，王寧寧,等．61例尿毒癥患者甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生與處理[J]．臨床腎臟病雜志，2011，11(10)：447.

[4] 劉志華，劉寧青．濕性敷料在葡萄糖酸鈣外滲導致皮膚壞死中的應用[J]．河北醫(yī)科大學學報，2012，33(3)：349.

[5] 謝靜遠．繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療進展[J]．國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(1):106-108.

(編輯：左艷芳)

[中圖分類號]R653

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)06-0672-02

[收稿日期]2015-10-05[修回日期] 2015-10-15

doi:10.11659/jjssx.10E015168