林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

●消融園地

右心室流出道室性期前收縮的多通道傳導1例

林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

右心室流出道（RVOT）室性期前收縮或室性心動過速（PVCs/VT）經RVOT多個傳導通路或多突破口現象并非少見，射頻導管消融（下稱消融）術中往往需要多位點標測與消融方可成功。近年來有作者報道起源于左心室流出道（LVOT）的PVCs/VT經RVOT優(yōu)先傳導現象[1-2]，我們也作了相應的研究[3]。近來我院收治1例罕見的RVOT PVCs經RVOT及LVOT多通道傳導并經RVOT消融成功，現報道如下。

患者女性，48歲。因心悸、胸悶2年，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，動態(tài)心電圖示PVCs 14 589次/24h。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1）可見頻發(fā)PVCs，其QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型，aVR、aVL呈QS型，Ⅰ呈rs型，V1～V2呈rS型，V3呈Rs型，胸導聯移行在V2～V3，胸導聯移行指數為2.5-3.5=-1。入院后血清電解質、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：頻發(fā)心室流出道PVCs，決定行消融治療。

患者入院后經適當的術前準備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術。在穿刺前對PVCs的QRS形態(tài)進行仔細觀察發(fā)現，其有兩種不同的形態(tài)（圖2A），其中一種較多的與上述體表12導聯心電圖相同（考慮RVOT起源），另一種較少的在下壁及左胸導聯的R波明顯變的高尖，右胸導聯的R波亦明顯變寬變高（考慮LVOT起源），因RVOT起源PVCs數量明顯多于LVOT起源，故先在RVOT進行標測。結果在RVOT前間隔上部（圖2C）標測到“最早”的心室電位領先體表心電圖的QRS波群-35ms，局部單極電位呈QS型（圖2B），此處消融導管起搏可見罕見的特殊電生理現象，其s-R間期呈遞減、遞增的不典型文氏周期，當s-R間期最長（65ms）時，其QRS形態(tài)呈LVOT突破圖形，而s-R間期最短（42ms）時，其QRS形態(tài)呈RVOT突破圖形，當s-R間期介于上述兩者之間時，則其QRS形態(tài)亦介于上述兩種之間，提示為經LVOT與RVOT雙通道激動心室所形成的室-室室性融合波（圖3）。此處以溫控55℃，能量60W，阻抗150Ω試放電，約6s后PVCs消失，鞏固消融180s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。術后6個月復查動態(tài)心電圖PVCs56次/24h。

討論PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經作了相關的研究與報道[4-10]。歐陽非凡等[11]報道，當PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態(tài)可鑒別LVOT或RVOT起源，當V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[12]研究發(fā)現，胸導聯移行指數（指PVCs/VT時胸導聯移行區(qū)-竇性心律時胸導聯移行區(qū)的差值）對鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準確度，當胸導聯移行指數＜0時（即PVCs/VT胸導聯移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

近年來，一些學者對左右心室流出道間優(yōu)先傳導通路進行了報道。Storey等[13]最早報道1例主動竇起源的VT經RVOT優(yōu)先傳導，其VT發(fā)作時，激動標測在RVOT和右心室間隔標測到兩個提前室性激動電位，對此進行消融無效，最后在LVOT的右冠狀竇（RCC）成功消融。Yamada等[1]報道左心室起源的VT通過多條通路優(yōu)先傳導，消融過程中由于多條通路的參與，VT的QRS形態(tài)伴隨消融位點的改變不斷發(fā)生變化，增加手術難度。由于優(yōu)先傳導通路的存在，使得Maximum Deflection Index（MDI）難以準確判斷左冠狀竇（LCC）附近VT起源于心內膜或心外膜[14]。此外，其成功消融的15例主動脈竇部（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在經RVOT優(yōu)先傳導這一現象。這組病例的心電圖符合RVOT PVCs特征，激動標測的最早心室激動電位LVOT明顯早于RVOT，起搏標測的s-R間期LVOT起搏時明顯長于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主動脈竇部起搏相似度≤15，在RVOT消融無效的情況下，于主動脈竇部標測到最早心室激動處成功消融，認為這組主動脈竇部起源的室性心律失常在向RVOT優(yōu)先傳導的同時，也向室間隔部優(yōu)先傳導，室間隔的優(yōu)勢傳導抵消了一部分RVOT的優(yōu)先傳導，這是造成在主動脈竇部起搏標測的相似度較RVOT低的原因[2]。上述研究的共同特點是：患者初始心電圖特征為RVOT起源，經RVOT標測與消融后，初始PVCs消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現另一種LVOT起源、PVCs偶聯間期較初始略延長的PVCs，或PVCs雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)長VOT起源特征。而本例與上述研究的不同之處在于：（1）其入院時及消融前PVCs的心電圖特征即存在2種或2種以上形態(tài)，其中一種符合LVOT而另一種符合RVOT起源特征；（2）本例經RVOT單點消融即終止多種形態(tài)的PVCs；（3）本例在RVOT起搏時出現特殊電生理現象，當s-R間期短時，激動優(yōu)先經RVOT傳導并激動心室，而隨著s-R間期逐漸延長，激動由RVOT傳導奪獲心室的成分越來越少，經LVOT激動心室的成分越來越多，并形成室-室室性融合波，當s-R間期最長時，激動最終由LVOT全部奪獲心室，產生這種現象的機制考慮RVOT起源的PVCs存在2條傳導通路，其中RVOT為優(yōu)先傳導通路并存在不典型文氏型傳出阻滯，同時其與LVOT之間亦存在1條傳導速度相對較慢的通路，故當在RVOT起源點進行起搏時，若恰遇RVOT優(yōu)先傳導通路的文氏周期開始時，激動優(yōu)先由RVOT突破激動心室，心電圖表現為RVOT突破圖形且s-R間期最短，繼續(xù)起搏RVOT優(yōu)先傳導通路進入文氏周期的相對不應期，而起源點與LVOT之間相對較慢的通路此時已進入效應期，故此時激動經RVOT與LVOT兩條通路同時除極心室產生室-室室性融合波，且s-R間期延長；當繼續(xù)起搏RVOT優(yōu)先傳導通路進入文氏周期的絕對不應期時，激動只能經起源點與LVOT之間相對較慢的通路進行傳導，故其s-R間期最長，且呈經LVOT突破圖形。

圖1 患者入院時體表12導聯心電圖。

圖2 患者電生理檢查時體表12導聯心電圖及有效靶點腔內電圖及X線影像特征。ABL-d.消融導管雙極標測，ABL-s.消融導管單級標測。

本例提示，當同時存在多種形態(tài)心室流出道PVCs時，其中一種呈RVOT起源形態(tài)，而另一種呈LVOT起源形態(tài)或同時存在LVOT與RVOT突破形成不同程度的室-室室性融合波時，若呈RVOT起源形態(tài)的PVCs明顯多于呈LVOT起源形態(tài)，經RVOT單點消融也有可能終止這種PVCs。文獻報道及本例提示，LVOT起源的PVCs或VT存在向RVOT優(yōu)先傳導通路（表現為經RVOT優(yōu)先突破的電生理特征，初始心電圖呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏與自發(fā)PVCs形態(tài)相同，其s-R間期=0為其特征[1]），最終須經LVOT方能根治這種心律失常；有時，這種傳導通路可以表現為經RVOT和LVOT間斷突破特征，初始心電圖表現為經RVOT與LVOT同時或交替突破的特征，但最終經LVOT可成功根治[1-3]。

因此，認識心室流出道起源室性心律失常多通道傳導現象，對存在此現象的患者可直接經LVOT或RVOT進行標測與消融，明顯縮短手術時間及X線曝光時間，提高消融術成功率將有所裨益。

圖3 RVOT起搏時的特殊電生理現象。

[1]Yamada T,Platonov M,McElderry H T,et al.Left ventricular outflow tract tachycardia with preferential conduction and multiple exits[J]. Circulation Arrhythmia and electrophysiology,2008,1（2）∶140-142.

[2]Yamada T,Murakami Y,Yoshida N,et al.Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp[J].J Am Coll Cardiol,2007,50（9）∶884-891.

[3]林加鋒.室性期前收縮的體表心電圖定位及導管射頻消融治療-右心室間隔部室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻導管消融治療（續(xù)11）[J].心電學雜志,2011,30（6）∶483-489.

[4]Li Y C,Lin J F,Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167,2673-2681.

[5]管學強,李嘉,李岳春,等.心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻導管消融治療[J].浙江醫(yī)學,2011,33（4）∶460-465.

[6]Wu L P,Li Y C,Zhao J L,et al.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLoS One,2013,8, e67038（1-16）.

[7]Li J,Li Y C,Ji K T,et al.Premature ventricular contractions originatingfromtheleftventricularseptum∶ResultsofRadiofrequency Catheter Ablationintwentypatients[J].BMCCardiovascularDisorders, 2011,11,e27（1-8）.

[8]Li Y C,Zheng C,Hong J,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLoS One,2013,8∶e80777（1-13）.

[9]Li Y C,Zhang W W,Zhou N D,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus∶Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32（1-11）.

[10]Bei G,Ji K T,Ye H G,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcomeof radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord, 2012,12∶e112（1-11）.

[11]Ouyang F,Fotufi P,Hebe J,et al.Repetitive monomorphic vermicular tachycaedia originating from the aortic sinus cusp[J].J Am Coll Cardiol,2002,39（3）∶500-508.

[12]Yoshida N,Inden Y,Uchikawa T,et al.Novel transitinnal zone index allows more accurate differentiationbetweenidiopathicright ventricularoutflowtractandaorticsinuscuspventricular arrhythmias[J].Heart Rhythm,2011,8（3）∶349-356.

[13]Storey J,Iwasa A,Feld G K.Left ventricular outflow tract tachycardia originating from the right coronary cusp∶identification of location of origin by endocardial noncontact activation mapping from the right ventricular outflow tract[J].Journal of cardiovascular electrophysiology，2002,13（10）∶1050-1053.

[14]Yamada T,McElderry H T,Okada T,et al.Idiopathic left ventricular arrhythmias originating adjacent to the left aortic sinus of valsalva∶electrophysiological rationale for the surface electrocardiogram[J]. Journal of cardiovascular electrophysiology,2010,21（2）∶170-176.

2015-07-09）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn