劉燕 劉莉

超急期下壁心肌梗死、短Q-T綜合征、超急期T波改變1例

劉燕 劉莉

患者男性，62歲，發(fā)作性胸骨后憋痛2個(gè)月，加重1d，伴大汗、向下頜部放射，持續(xù)不緩解，被迫停止活動(dòng)。門診以“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”收住入院。既往有慢性支氣管炎病史20余年。入院體檢：體溫38.5℃，脈搏69次/min，血壓135/80mmHg。心電圖檢查（圖1）示一度房室傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.49×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.42×109/L，淋巴細(xì)胞比率3.6%,中性粒細(xì)胞比率91.2%；心肌酶檢查：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶207U/L，乳酸脫氫酶833U/L，肌鈣蛋白I陽(yáng)性，肌酸激酶2076U/L，肌酸激酶同工酶75U/L，α-羥丁酸脫氫酶827U/L。心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低（下壁）。X線胸片提示右肺炎癥。診斷為冠心病，急性非ST段心肌梗死（下壁），心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)），慢性阻塞性肺疾病并肺部感染。給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、抗血小板、抗炎等對(duì)癥治療。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖。

入院后第3天1∶30患者突感胸痛，隨即意識(shí)喪失，刺激無(wú)反應(yīng)，嘆息樣呼吸，面色青灰，血壓未測(cè)及；立即行胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助通氣，并給予腎上腺素、阿托品、尼克剎米注射液、鹽酸洛貝林注射液反復(fù)靜脈推注，經(jīng)上述搶救30min，搶救無(wú)效于2∶00死亡。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)資料回放發(fā)現(xiàn)，01∶28∶25時(shí)心電圖（圖略）為竇性心律，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6呈QS型，ST段抬高0.2～0.3mV；隨后01∶40∶15心電圖（圖2）示竇性停搏，ST段消失，Q-T間期縮短，心室率23次/min；01∶47∶07心電圖（圖略）出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速；01∶50∶50心電圖（圖3）出現(xiàn)室性逸搏心律，QRS波群寬大畸形，最終于2∶00時(shí)全心停搏。

圖2 患者01∶40：15的心電圖。

圖3 患者01∶50∶50的心電圖。

討論12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)創(chuàng)傷且記錄時(shí)間長(zhǎng)，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖記錄不到的心律失常和ST-T改變。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是指冠心病患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，引起大量促凝物質(zhì)釋放，通過(guò)內(nèi)源性和外源性的凝血途徑導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈完全性和不完全性閉塞，進(jìn)而引發(fā)與急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征。其發(fā)病急，病情變化快，包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型急性心肌梗死、ST段抬高型急性心肌梗死以及猝死[1]。該患者超急期下壁心肌梗死，超急期T波改變，出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，竇性停搏，ST段消失，Q-T間期縮短，短陣室性心動(dòng)過(guò)速，室性逸搏心律直至心臟停搏。上述變化可能是由于患者冠狀動(dòng)脈缺血時(shí)，心肌細(xì)胞膜破環(huán)，腎上腺素受體活性和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改變，心肌組織與正常組織的不應(yīng)期不均一，心內(nèi)膜與心外膜不應(yīng)期和傳導(dǎo)性不均一，均可致電不穩(wěn)定性增加；也可能為交感神經(jīng)過(guò)度激活。交感神經(jīng)過(guò)度激活時(shí)過(guò)量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，導(dǎo)致大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，動(dòng)作電位時(shí)程將縮短，Q-T間期縮短[2]，導(dǎo)致心肌的電紊亂，引發(fā)各種心律失常，尤其是室性心律失常[3]。該患者發(fā)生緩慢性心律失常伴血壓測(cè)不到，可能主要由于右冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致竇房結(jié)、房室結(jié)受累，急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴發(fā)竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯也能使心功能惡化，加劇缺血對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

本例患者有急性下壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞性病變，引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件。經(jīng)搶救30min出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速、室性逸搏心律而死亡。證實(shí)急性心肌梗死可誘發(fā)惡性室性心律失常，是心臟性猝死預(yù)警的心電圖指標(biāo)，臨床上應(yīng)高度重視。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008∶145.

[2]王稿頻,劉仁光，季麗麗.急性冠狀動(dòng)脈綜合征心室風(fēng)暴[J].心電與循環(huán),2012,31（2）∶110-112.

[3]郜玲,盧喜烈.心室電風(fēng)暴[J].心電與循環(huán),2012,31（2）∶108-109.

2015-01-04）

（本文編輯：楊麗）

734000甘肅省張掖市人民醫(yī)院功能科，甘肅省張掖市疾病預(yù)防控制中心（劉莉）；通信作者：劉燕，E-mail：liuyan196877@126.com