李 濤， 陳振兵， 叢曉斌， 艾方興， 周 攀， 洪光祥

臨床研究

旋股外側(cè)動脈降支血流橋接皮瓣重建手掌毀損傷創(chuàng)面＊

李 濤， 陳振兵△， 叢曉斌， 艾方興， 周 攀， 洪光祥

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科，武漢 430022

目的 探討股前外側(cè)動脈穿支皮瓣以“血流橋接”術(shù)式移植修復手掌毀損傷創(chuàng)面的臨床效果。方法 2011年7月至2012年5月，對7例手掌毀損傷創(chuàng)面，采用旋股外側(cè)動脈降支血流橋接皮瓣移植，修復創(chuàng)面并橋接手指血運。術(shù)后問卷調(diào)查患者對皮瓣外形滿意度，評測皮瓣痛觸覺、溫度覺、兩點辨別覺（mm），檢測患者關節(jié)活動度TAM值及與健側(cè)的比值。結(jié)果 7例手掌皮瓣均存活，遠端斷指恢復良好血運；4例術(shù)后6個月行二期皮瓣修整手術(shù)；7例獲得有效隨訪，隨訪時間超過12個月，供區(qū)傷口均一期愈合，患者對后期皮瓣外形滿意度高（7／7，100%），術(shù)后6個月皮瓣恢復兩點辨別覺，12個月平均值為（10.75±2.10）mm，皮瓣感覺評級為S3＋級，患指關節(jié)總TAM值與健側(cè)的比值為（0.82± 0.16）。結(jié)論 以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的血流橋接皮瓣可以避免損傷主干血管，是橋接手掌毀損創(chuàng)面的一種安全、有效的術(shù)式。

手掌； 穿支； 皮瓣； 血流橋接； 創(chuàng)面； 移植； 重建

手掌毀損傷是臨床上的修復難題之一，如何成功地重建手部血運并獲得良好的功能恢復是亟待解決的難點。2011年7月至2012年5月，我們以股前外側(cè)動脈降支為蒂，采用血流橋接皮瓣（flow－through flaps）術(shù)式移植，成功重建手掌毀損傷創(chuàng)面7例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，男性4例，女性3例，年齡17～47歲（平均29.7歲）；均為外傷所致手掌部皮膚、軟組織缺損，合并有血管缺損，其中機器壓傷3例，重物砸傷2例，熱壓傷2例；創(chuàng)面缺損面積12.0cm× 5.0cm～16.0cm×10.0cm，受累手指20指，其中15指遠端血運差，5指無血運，均行急診手術(shù)一期修復。

1.2 手術(shù)方法

（1）創(chuàng)面處理:在全麻＋氣管插管麻醉下進行。受區(qū)常規(guī)清創(chuàng)，骨折復位后克氏針內(nèi)固定，修復斷裂的肌腱。在創(chuàng)面兩端尋找損傷的動脈及神經(jīng)，修剪斷端，尋找合適的皮膚淺靜脈予以標記。（2）皮瓣設計:術(shù)前用Doppler血流探測儀定位選股外側(cè)動脈降支及其分支，在距髂髕線（髂前上棘與髕骨的連線）中點5cm的范圍內(nèi)探測穿支血管，在信號最強處作標記。以髂、髕線為皮瓣軸線，以標記的皮瓣穿支點為中心，皮瓣的切取范圍大于受區(qū)約2.0cm。（3）皮瓣切取:先切開皮瓣的前側(cè)緣，保留皮瓣淺靜脈及股前外側(cè)皮神經(jīng)，自深筋膜下解剖，尋找進入皮瓣的穿支點，在股直肌與股外側(cè)肌的肌間隙內(nèi)，尋找旋股外側(cè)動脈降支，確認穿支血管發(fā)出并進入皮瓣內(nèi)，結(jié)扎進入肌肉的細小穿支，切斷旋股外側(cè)動脈降支遠、近端，蒂部血管呈“T型”。使皮瓣游離，移植至受區(qū)，游離修剪手掌創(chuàng)緣動脈遠、近斷端，分別與皮瓣蒂部的旋股外側(cè)降支遠、近端行顯微“端－端”吻合（10－0Prolene線），2支伴行靜脈（5例）或1支皮瓣淺靜脈（2例）均與受區(qū)皮下淺靜脈行顯微“端－端”吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)兩端分別與受區(qū)指神經(jīng)缺損端行顯微外膜“端－端”吻合（8－0Prolene線）。通血后證實皮瓣血運良好，縫合皮緣，于皮緣下放置引流。寬度小于7cm的供區(qū)創(chuàng)面可直接閉合，不能閉合的創(chuàng)面行游離植皮覆蓋。（4）術(shù)后處理:常規(guī)觀察皮瓣及患指血運至術(shù)后10d，于術(shù)后3周逐漸行功能鍛煉。進行病例隨訪，隨訪時間超過術(shù)后12個月。隨訪內(nèi)容如下:①術(shù)后1個月行超聲多普勒檢查皮瓣血管遠、近端血流通暢情況；②檢查術(shù)后大腿供區(qū)傷口愈合情況；③檢測皮瓣痛覺、溫度覺、觸覺、兩點辨別覺（mm）；④問卷調(diào)查患者對皮瓣滿意度；⑤采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評價標準（2000年）［1］行皮瓣感覺神經(jīng)功能的檢查與評定（共分為6級:S0、S1、S2、S3、S3＋、S4）；⑥采用國際手外科學會推薦的TAM系統(tǒng)評分法，測量患指MP、PIP及DIP關節(jié)的屈曲度數(shù)、伸直欠缺度數(shù)，并計算出患側(cè)TAM值及其與正常側(cè)的比值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

手掌皮瓣面積14.0cm×7.0cm～20.0cm× 12.0cm，術(shù)后7例均存活，皮瓣存活率7／7（100%），18指存活，血運良好，指體存活率18／20（90.00%），2指毀損嚴重予以截指，截指率2／20（10.00%）。術(shù)后1個月，7例行超聲多普勒檢查證實橋接血管吻合口遠、近端的血流均通暢，通暢率為7／7（100%）。4例在術(shù)后6個月行二期手術(shù)修整皮瓣，修整率為4／7（57.14%）。供區(qū)植皮區(qū)均一期存活，切口均一期愈合。術(shù)后下肢關節(jié)活動正常，肌力正常，無行走疼痛。

2.2 皮瓣外形滿意度

術(shù)后6個月行問卷調(diào)查，患者對皮瓣外形滿意度為42.85%（3／7）；術(shù)后12個月，患者對皮瓣外形滿意度為100%（7／7）。

2.3 皮瓣感覺恢復

術(shù)后6個月皮瓣逐漸恢復輕觸覺、痛覺、溫度覺和兩點辨別覺，術(shù)后12個月皮瓣兩點辨別覺值為9.7～12.5mm，平均為（10.75±2.10）mm。術(shù)后6個月皮瓣感覺神經(jīng)功能評級為S3級，術(shù)后12個月皮瓣感覺神經(jīng)功能評級為S3＋級。

2.4 關節(jié)活動度的檢測

術(shù)后6個月患指關節(jié)總TAM值與健側(cè)的比值為（0.73±0.14）；術(shù)后12個月比值為（0.82± 0.16）。

2.5 典型病例

患者，男性，17歲，因右掌重物擠壓毀損入院，行一期急診手術(shù)，術(shù)中見右手掌側(cè)、背側(cè)的皮膚、軟組織均缺損，全長約15.0cm，寬8.0cm，合并有第3、4、5掌骨粉碎性骨折，神經(jīng)、肌腱、血管缺損，中、環(huán)指血運差，小指毀損嚴重，神經(jīng)、肌腱及血管缺損，指體無血運（圖1A）。術(shù)前行超聲多普勒檢測同側(cè)旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出穿支點（髂髕線中點外下方）并予以標記，以穿支點為中心設計皮瓣，面積約17.0cm×10.0cm（圖1B）。術(shù)中先切開皮瓣前側(cè)緣，顯露旋股外側(cè)動脈降支，確認穿支血管進入皮瓣后將皮瓣完全游離，切斷旋股外側(cè)動脈降支遠、近端，蒂部血管呈“T型”（圖1C）。皮瓣以血流橋接術(shù)式移植，將手掌創(chuàng)緣內(nèi)動脈遠、近端分別與皮瓣旋股外側(cè)降支動脈遠、近端行顯微“端－端”吻合，旋股外側(cè)降支伴行靜脈與手掌近端皮下淺靜脈行顯微“端－端”吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與指神經(jīng)斷端顯微吻合，通血后證實皮瓣血運良好。術(shù)后皮瓣血運良好，橋接中、環(huán)指血運良好，供區(qū)切口一期愈合，術(shù)后5個月手指屈、伸功能良好（圖1D～F），術(shù)后6個月手指恢復兩點辨別覺?；颊邔υ缙谄ぐ晖庑尾粷M意，于術(shù)后6個月行皮瓣二期修整術(shù)，患者后期皮瓣外形滿意。

圖1 旋股外側(cè)動脈降支血流橋接皮瓣重建手掌毀損傷創(chuàng)面Fig.1 Reconstruction of destructive wound of the palm with flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery

3 討論

3.1 血流橋接穿支皮瓣的手術(shù)適應證

血流橋接皮瓣是穿支皮瓣的一種特殊形式，是指利用穿支的源血管，在修復創(chuàng)面的同時重建受區(qū)主干血管，或者為其他組織瓣提供血管吻合部位，將其串聯(lián)為一個序列進行移植的術(shù)式，其特征是具有較長的血管蒂，在遠、近端均吻合血管，其最佳適應證是修復合并有主干血管缺損的皮膚、軟組織缺損創(chuàng)面［2］。血流橋接術(shù)式重建的皮瓣具有兩個吻合口，血流動力學接近人體動脈供血的生理學特點，遠端吻合口為遠端肢體提供血運的同時，起到了“減壓閥”的作用，可以減輕皮瓣灌注壓力、緩解皮瓣腫脹［3］。研究證實，相比傳統(tǒng)的“端－端”吻合，血流橋接術(shù)式具有更高的皮瓣存活率［4］。近年來各種血流橋接皮瓣不斷在臨床推廣和應用，對一些特殊創(chuàng)面的修復具有良好的修復效果［5－6］，尤其是血流橋接穿支皮瓣，不以主干血管為蒂，不破壞供區(qū)的主要血供，不影響供區(qū)的主要功能，成為更佳的術(shù)式選擇［7］。而穿支皮瓣的供區(qū)來源較為廣泛，凡蒂部源血管與分支呈“T”型或“Y”型的均可作為皮瓣的供區(qū)選擇，但在選擇時需要注意以下幾點:①選擇較為恒定、供血可靠的穿支；②選擇具有一定的長度、與受區(qū)主干血管口徑相似的作為蒂部血管；③盡量選用穿支皮瓣源血管（非主干血管，如旋股外側(cè)動脈降支），不宜選用四肢主干血管作為皮瓣的一級源血管（如橈動脈、尺動脈等），以避免破壞供區(qū)主干血管［8］。

3.2 股前外側(cè)皮瓣的修整

股前外側(cè)區(qū)皮膚具有較厚的皮下脂肪及筋膜組織，當修復較深的受區(qū)組織缺損，如大的腔隙時具有較好的外形，但當修復較表淺的缺損創(chuàng)面時外觀較臃腫，外形欠佳。盡管目前已有較多報道可以在術(shù)中一期將多余的皮下脂肪及筋膜修剪去除，形成超薄皮瓣移植［9］，但大多數(shù)股前外側(cè)皮瓣的修整時機是在創(chuàng)面修復之后。而血流橋接穿支皮瓣較傳統(tǒng)的皮瓣修整術(shù)式不同，為了避免破壞重建的手指血運，需要保護好蒂部血管。我們對4例外形較臃腫的皮瓣進行了二期修整手術(shù)，沒有破壞橋接血管的完整，我們的體會是:①術(shù)前行血管造影或CTA檢查了解血管的走向，避免術(shù)中誤傷；②皮瓣修整盡量保留穿支血管所在中心區(qū)，而將周緣多余的皮下組織切除。

3.3 該術(shù)式的優(yōu)缺點及改進

目前對手掌毀損創(chuàng)面的修復多采用血管移植加皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，而血流橋接皮瓣可以在修復創(chuàng)面同時橋接血管缺損，縮短了手術(shù)時間和傷口愈合時間，有利于患者早期功能鍛煉和康復［10］。尤其以穿支血管為蒂，保留了主干血管的完整性，具有更好的應用優(yōu)勢:①旋股外側(cè)動脈降支為肢體非主要動脈，切取后對供區(qū)血運影響小；②旋股外側(cè)動脈降支與手掌動脈管徑相似，易于吻合，術(shù)后血管通暢率高；③皮瓣質(zhì)地較好；④用皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)橋接手掌的神經(jīng)缺損，術(shù)后斷指可恢復兩點辨別覺。不足之處:①皮瓣的脂肪層較厚，未經(jīng)整形的皮瓣外形會較臃腫，需要二期整形手術(shù)；②皮瓣穿支點存在一定變異，術(shù)前需行超聲多普勒檢測，術(shù)中遇有變異時需及時調(diào)整；③穿支血管的供血范圍仍難以精確計算，切取單穿支皮瓣時不宜范圍過大；④寬度＞7.0cm的供區(qū)創(chuàng)面難以直接閉合，多需植皮覆蓋，術(shù)后疤痕不美觀。因此我們認為可在以下方面進行改進和提高:①一期切取為“超薄皮瓣”移植，避免二期修整手術(shù)；②減少或避免股前外側(cè)供區(qū)的植皮，避免形成過大的瘢痕創(chuàng)面；③需要同時修復多個缺損創(chuàng)面時，將其蒂部主干血管與另一皮瓣血管“串聯(lián)”吻合，形成在組織結(jié)構(gòu)上相互連續(xù)的“聯(lián)體皮瓣”。

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（2014－05－28 收稿）

Reconstruction of Destructive Wound of the Palm with Flow－through Flaps Based on the Descending Branch of the Lateral Circumflex Femoral Artery

Li Tao，Chen Zhenbing△，Cong Xiaobin et al
Department of Hand Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of transplantation of flow－through anterolateral perforator－based thigh flaps in reconstruction of destructive wound of the palm.Methods From July 2011to May 2012，a total of 7patients with destructive wound of the palm underwent transplantation with flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery，repairing the defects and restoring the blood circulation to the fingers.The questionnaires were used to evaluate the satisfaction of the patients to flap appearance.The sensation of pain，touch，temperature and two－point discrimination were evaluated.TAM value of joint flexibility in the diseased side was compared with that in the healthy side.Results The flaps in the seven cases all survived well.The distal circulation of the diseased finger recovered well.Four patients received the second－stage flap thinning 6months after surgery.Seven patients were followed up for more than 12months，with their wound healed at first stage.All patients were satisfied with the appearance of the flaps at later stage（7／7，100%）.The twopoint discrimination recovered 6months after surgery and the average value was（10.75±2.10）mm.The sensation of the flaps was graded as S3＋and TAM evaluation ratio was（0.82±0.16）.Conclusion Use of flow－through flaps based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery can avoid the damage of the trunk arteries of the thigh.It is a safe and effective procedure for restoring the destructive wound of the palm.

palm； perforator； flaps； flow－through； wound； transplantation； reconstruction

R658.2

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.017

＊湖北省自然科學基金資助項目（No.2013CFC040）

李 濤，男，1977年生，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，E－mail:lili197801＠sohu.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:2990430205＠qq.com