張功林 甄平 陳克明 張軍華 王世勇

論著·經(jīng)驗交流

逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損

張功林 甄平 陳克明 張軍華 王世勇

目的總結(jié)逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 2006年10月～2012年10月，應(yīng)用逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)12例小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損，年齡16～42歲（平均35歲）。肌瓣表面行一期中厚網(wǎng)狀游離植皮，供區(qū)直接縫合。結(jié)果 所有的肌瓣全部成活，取得了滿意的臨床效果。隨訪1.5～3.5年，平均2.5年，8例伴有脛骨骨折者骨折全部愈合。結(jié)論 逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣具有血管解剖恒定、血運(yùn)豐富以及操作簡單等優(yōu)點，適宜修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損。

小腿損傷；帶蒂肌瓣；軟組織損傷

隨著交通事故的頻發(fā)，小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損伴骨或肌腱外露的創(chuàng)面并不少見，常需皮瓣移植修復(fù)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離組織移植可用于各種類型的缺損，但有操作相對復(fù)雜且有一定的失敗率，在應(yīng)用上受到限制。多主張采用局部帶蒂皮瓣修復(fù)[1-4]。2006年10月～2012年10月，我們應(yīng)用以遠(yuǎn)側(cè)為蒂的逆行內(nèi)側(cè)半比目魚肌帶蒂肌瓣聯(lián)合網(wǎng)狀植皮修復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡：16～42歲，平均35歲。均為小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損伴骨或肌腱外露的創(chuàng)面，左側(cè) 7例，右側(cè) 5例。軟組織缺損面積：4.0cm×3.5cm～8.0 cm×4.0cm。其中8例伴有脛骨下段骨折。損傷原因：交通事故傷8例，重物砸傷3例，高處墜落傷1例。創(chuàng)面位于小腿遠(yuǎn)端。均采用同側(cè)遠(yuǎn)端為蒂的內(nèi)側(cè)半比目魚肌帶蒂肌瓣聯(lián)合取自對側(cè)股近端中厚皮片行網(wǎng)狀游離植皮修復(fù)，小腿供區(qū)創(chuàng)面一期縫合修復(fù)。手術(shù)時機(jī)：急性創(chuàng)傷所致9例，7例急癥手術(shù)修復(fù)，2例因創(chuàng)面污染較重經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后7天與9天擇期修復(fù)。另3例為陳舊性損傷病例，也行擇期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

選用全麻或腰麻。在充氣止血帶下手術(shù)，取平臥位。先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，反復(fù)用1‰新潔爾滅沖洗創(chuàng)面。在脛骨內(nèi)側(cè)緣后方2cm處縱行設(shè)計切口，如傷口靠近小腿內(nèi)側(cè)，可從傷口內(nèi)側(cè)緣向近端延伸。牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，可看見從上向下走行的跖肌腱，這是腓腸肌與比目魚肌的分界標(biāo)志，比目魚肌就在該肌腱之下，順肌肉前緣的纖維間隔將比目魚肌與深層的神經(jīng)血管束及肌肉分離開。比目魚肌與腓腸肌充分分離后，比受區(qū)創(chuàng)面稍大在比目魚肌內(nèi)側(cè)半部表面用電凝標(biāo)出需要切取的肌瓣大小。切開比目魚肌在脛骨近端內(nèi)后側(cè)緣的附著，直至切開比目魚肌腱弓 (Tendinous arch of soleus muscle)。此時，將比目魚肌向后牽開就能充分顯露脛后血管與脛神經(jīng)，后者在比目魚肌與趾長屈肌之間，保留進(jìn)入比目魚肌的遠(yuǎn)端血管分支。結(jié)扎并切斷由脛后動靜脈分出并進(jìn)入比目魚肌和趾長屈肌的近端血管分支。保護(hù)好脛神經(jīng)與脛后血管，將內(nèi)側(cè)半比目魚肌按設(shè)計縱行劈開，并向遠(yuǎn)端逆行翻轉(zhuǎn)覆蓋骨外露創(chuàng)面，并縫合固定到創(chuàng)面邊緣。從對側(cè)股部取中厚皮片行網(wǎng)孔狀植皮覆蓋在肌瓣上。肌瓣下放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

肌瓣表面植皮后不用傳統(tǒng)的縫合打紗布包的方法，僅用碎紗布覆蓋，用繃帶適當(dāng)環(huán)行加壓包扎即可。抬高患肢，保持室溫，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑，減少疼痛刺激?？股貞?yīng)用48小時，預(yù)防傷口感染。不常規(guī)應(yīng)用抗凝、血管擴(kuò)張藥等藥物。術(shù)后48小時拔除引流。2周后再去除敷料行傷口換藥，觀察肌瓣與植皮成活情況。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后過程順利，術(shù)后最初3天患側(cè)小腿稍有些腫脹，沒有影響末稍血運(yùn)，1周左右腫脹完全消退。受區(qū)均未發(fā)生感染，1例受區(qū)創(chuàng)緣去除引流條后每天從引流孔有少量滲出液流出，經(jīng)兩周換藥處理自行愈合。肌瓣與表面植皮全部成活。隨訪1.5～3.5年，平均2.5年，8例脛骨骨折全部愈合，肢體功能恢復(fù)滿意。未發(fā)現(xiàn)明顯功能障礙。受區(qū)肌瓣早期外形有輕度臃腫，術(shù)后半年左右，肌瓣臃腫消失，局部顏色、質(zhì)地和厚薄均較好，取得較滿意效果 (典型病例見圖1-5，彩圖見插頁)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況；

圖2 切取半比目魚肌瓣；

圖3 肌瓣向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)；

圖4 肌瓣修復(fù)創(chuàng)面(表面縱行戳孔)

圖5 術(shù)后3周肌瓣和植皮成活

3 討論

3.1 內(nèi)側(cè)半比目魚肌帶蒂肌瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

解剖學(xué)資料表明[5-7]，比目魚肌位于腓腸肌深層，參與足的跖屈運(yùn)動，起點有內(nèi)、外側(cè)兩個頭，兩頭之間有纖維弓相連，外側(cè)頭起自腓骨頭和腓骨體的上1/3；內(nèi)側(cè)頭起自脛骨的比目魚肌緣和內(nèi)側(cè)緣的上部。腘血管和脛神經(jīng)從內(nèi)、外側(cè)頭之間纖維弓的深面進(jìn)入小腿后區(qū)的深部。肌腹分為內(nèi)、外側(cè)兩部分。在小腿中部，比目魚肌腱膜與腓腸肌混合形成小腿三頭肌，向下移行為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。比目魚肌的血管供應(yīng)呈節(jié)段性分布，主要來自脛后動脈，其外側(cè)亦接受來自腓動脈的分支。腘動脈經(jīng)比目魚肌纖維弓深面向下延續(xù)為脛后動脈，與脛神經(jīng)伴行，在小腿后部下行，經(jīng)內(nèi)踝后面屈肌支持帶深面至足底，沿途向比目魚肌近端和遠(yuǎn)端發(fā)出多個血管分支供應(yīng)該肌，最遠(yuǎn)端的兩個血管分支位于內(nèi)踝上5～7cm處。無論是近端還是遠(yuǎn)端的血管蒂，都能供養(yǎng)整個肌肉。術(shù)中保留遠(yuǎn)端入肌的血管，就能保證內(nèi)側(cè)半比目魚肌瓣的成活，這是應(yīng)用該方法修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)。3.2修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損術(shù)式的選擇

我們體會:能用于該部位修復(fù)的方法有游離與帶蒂組織移植兩大類。由于吻合血管的游離組織移植需要一定的技術(shù)與條件，操作相對復(fù)雜，且有一定的失敗率，因而能用局部帶蒂組織修復(fù)者就不選游離或交腿游離組織移植[1,8]。在選擇以遠(yuǎn)端為蒂的組織移植時，應(yīng)用首先確定其蒂部供血部位有無損傷。由于隱神經(jīng)與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)的皮瓣和內(nèi)踝上與外踝上皮瓣以及腓骨短肌瓣這五種類型的組織瓣其蒂部在這個部位都有損傷，因而不能用于修復(fù)[9,10]。而營養(yǎng)內(nèi)側(cè)半比目魚肌瓣的血管比上述方法相對深，有時可以選用。在選用脛前或脛后動脈為蒂的組織瓣時，有損傷肢體主要血管的缺點。當(dāng)肢體損傷重，僅有一條主要動脈供血時，是開展該項技術(shù)的禁忌證，但對這種損傷采用健側(cè)肢體交腿組織帶蒂移植也是一種較好的手術(shù)方法[7]。當(dāng)局部軟組織缺損創(chuàng)面，為陳舊性的且有感染，炎性內(nèi)芽組織較多，選擇肌瓣的效果優(yōu)于皮瓣。對急癥病人，若創(chuàng)面死腔小，且較新鮮，局部尚未形成感染，應(yīng)用皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷小，修復(fù)后的外形優(yōu)于肌瓣。因而對急性創(chuàng)傷病人，若無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)爭取急癥修復(fù)，以縮短療程，盡早恢復(fù)傷肢功能。本組急性創(chuàng)傷所致9例中，7例急癥手術(shù)修復(fù)，均取得了滿意效果。對局部有死腔需組織充填或創(chuàng)面有炎癥時，選用肌瓣則優(yōu)于皮瓣。因為，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能經(jīng)適宜修剪后充填局部的死腔，而且，肌肉移植后的在局部的抗感染作用也優(yōu)于皮瓣[4]。這也是本組選用比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損的理由。

3.3 該方法的優(yōu)點

根據(jù)我們應(yīng)用的體會，該方法有下述優(yōu)點：(1)肌瓣的血管解剖較恒定，血運(yùn)較豐富，易于與受區(qū)愈合。(2)手術(shù)方法簡單、可靠，不犧牲肢體主要血管和神經(jīng)。切取后對供區(qū)無明顯的功能障礙。(3)肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔[6,7,9]。而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也優(yōu)于皮瓣，Zhu等[6]應(yīng)用背闊肌肌皮瓣治療感染性創(chuàng)面也取得滿意效果。因而，對IIIB型脛骨開放性骨折，傷口污染程度重者，選用肌瓣則優(yōu)于皮瓣。本組創(chuàng)面均有不同程度的傷口污染，但術(shù)后傷口均愈合良好，充分說明肌瓣的抗感染作用。(4)用該方法修復(fù)小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面，受區(qū)肌瓣在早期外形雖然有輕度臃腫，但是，術(shù)后半年左右，肌瓣臃腫消失，局部顏色、質(zhì)地和厚薄均較好。沒有二期行修薄的病例。(2)肌瓣應(yīng)用靈活，以近端的血管為蒂，可行順行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿近側(cè)2/3創(chuàng)面。以遠(yuǎn)側(cè)端血管為蒂，可行逆行帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿遠(yuǎn)側(cè)、外踝、內(nèi)踝及跟腱創(chuàng)面。(6)與吻合血管的游離皮瓣相比，對供區(qū)和受區(qū)的損傷較輕[7]。(7)僅采用內(nèi)側(cè)半比目魚肌，不犧牲整塊比目魚肌，不僅修復(fù)了創(chuàng)面，而且對足的跖屈功能沒有明顯的影響。

3.4 操作注意事項

(1)重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)。本組病例均由創(chuàng)傷所致，創(chuàng)面都有不同程度的污染，由于我們重視了受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)，因而術(shù)后肌瓣供區(qū)與創(chuàng)面受區(qū)均未發(fā)生感染，皮瓣全部成活，傷口愈合滿意。(2)要注意保護(hù)遠(yuǎn)端的血管蒂，術(shù)中不要刻意尋找到肌瓣的血管分支，以免造成損傷,我們體會,向遠(yuǎn)端逆行翻轉(zhuǎn)肌瓣至內(nèi)踝上7～8cm，就能足以使肌瓣到達(dá)創(chuàng)面。(3)利用跖肌腱分辨比目魚肌，因為跖肌腱是腓腸肌與比目魚肌的分界標(biāo)志，比目魚肌就在該肌腱之下。(4)隱神經(jīng)伴隨大隱靜脈在小腿內(nèi)側(cè)縱行向下走行，在行皮膚切口時要注意保護(hù)，防止損傷。(5)縱行劈一半比目魚肌時，由于脛后血管和脛神經(jīng)在比目魚肌之下，應(yīng)先保護(hù)再縱切。(6)防止肌瓣蒂部受壓、以及有張力或銳性成角等因素對肌瓣血供的影響。(7)肌瓣表面植皮后包扎的壓力要適當(dāng)，太緊的包扎影響肌瓣的血運(yùn)，太松的包扎又不利于植皮與肌瓣的貼附，影響植皮的成活[10-13]。(8)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瓣修復(fù)創(chuàng)面偏小時，可用小尖刀在肌瓣上縱行交錯戳幾排孔，可增加肌瓣面積(圖4)。

3.5 該方法的缺點

(1)該肌瓣不能用于較大面積的創(chuàng)面修復(fù)。(2)肌瓣上需行網(wǎng)孔狀游離植皮，增加了手術(shù)時間。

[1] 張功林，陳克明，郁輝，等.游離闊筋膜張肌穿支皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損[J].組織工程與重建外科雜志，2012，8(1):32-34.

[2] Orr J,Kirk KL,Antunez V,et al.Reverse sural artery flap for reconstruction of blast injuries of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int,2010,31(1):59-64.

[3] Hankiss J,Schmitz C.The soleus muscle flap[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(2):145-151.

[4] Le Nen D,Rizzo C,Hu W,et al.The island hemisoleus flap on distal vascular pedicle:anatomical bases and clinical applications [J].Surg Radiol Anat,2009,31(9):715-721.

[5] Pu LL.Soft-tissue coverage of an extensive mid-tibial wound with the combined medial gastrocnemius and medial hemisoleus muscle flaps:the role of local muscle flaps revisited[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(8):605-610.

[6] Zhu L,Wei J,Daluvoy S,et al.Free partial latissimus dorsi myocutaneous flap for coverage of severe achilles contracture in children[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(1):113-119.

[7] 張功林，甄平，陳克明，等.半比目魚肌瓣橋式移植修復(fù)小腿下端軟組織缺損[J].中國骨傷，2013，26(8):624-626.

[8] Lim YS,Kim JS,Kim NG,et al.Free flap reconstruction of head and neck defects after oncologic ablation:one surgeon's outcomes in 42 cases[J].Arch Plast Surg.2014,41(2):148-152.

[9] Bista N,Shrestha KM,Bhattachan CL.The reverse sural fasciocutaneous flap for the coverage of soft tissue defect of lower extremities (distal1/3 leg and foot)[J].Nepal Med Coll J.2013,15(1):56-61.

[10]Tsai J,Liao HT,Wang PF,et al.Increasing the success of reverse sural flap from proximal part of posterior calf for traumatic foot and ankle reconstruction:patient selection and surgical refinement [J].Microsurgery,2013,33(5):342-349.

[11]Yamashita Y,Hashimoto I,Goishi K,et al.Reconstruction of metatarsal bone defects with a free fibular osteomyocutaneous flap incorporating soleus muscle[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013, 66(2):277-280.

[12]Gaster RS,Bhatt KA,Shelton AA,et al.Free transverse rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction of a massive lumbosacral defect using superior gluteal artery perforator vessels[J]. Microsurgery,2012,32(5):388-392.

[13]張功林，甄平，陳克明，等.腹壁下動脈穿支皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)股部殘端缺損[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(6):20-22.

Repair soft tissue defect in the distal end of the leg with a retrograde hemisoleus pedicle muscle flap

Zhang Gonglin,Zhen Ping,Chen Keming,et al.Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou,Gansu,730050,China

Objective To summarize clinical application results of the repair soft tissue defect in the distal end of the leg with a retrograde hemisoleus pedicle muscle flap.Methods From October2006 to October2012,12 retrograde hemisoleus pedicle muscle flap were used to repair soft tissue defect in the distal end of the leg.They ranged in age from 16 to 42 years(mean,35y).The immediate coverage of the muscle flaps were performed by a meshed split-thickness skin graft. The donor site was closed directly.Results All flaps had survived completely and satisfactory clinical results were obtained.The follow-up period ranged from 1.5 to 3.5 years(mean,2.5 y).Eight patients with tibial fracture also had evidenced healing of their tibial fractures.Conclusion The advantages of the retrograde hemisoleus pedicle muscle flap were a constant vascular anastomy,highly vascularity,a simple procedure and suitable for repair of soft tissue defect in the distal end of the leg

Leg injuries;Pedicle muscle flap;Soft tissue injuries

R658

B

張功林(1954-)男，本科，主任醫(yī)師。研究方向:脊柱外科、修復(fù)與重建、顯微外科。

2014-01-06)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.010

swgk2014-01-0003

蘭州軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，甘肅蘭州730050