李康 丁燕生 周菁 賀鵬康 宋波 董士勇

1 臨床資料

患者 男，52 歲，山西農(nóng)民，主因“心悸10 年，陣發(fā)頭暈黑矇10 個月”入院。10 年前診斷“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄”，經(jīng)胸骨正中開胸行二尖瓣機械瓣置換術(shù)及左心房取栓術(shù)，術(shù)后長期口服華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)未達(dá)標(biāo)(1.8 左右)。10 個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)頭暈、偶有黑矇，Holter 檢查提示持續(xù)心房顫動伴長間歇，心率30 ～160 次/min，最長間歇6.5 s。經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心房顯著擴大伴巨大附壁血栓。外院擬植入永久單腔起搏器，先后于雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺并分離皮下組織制作皮下囊袋，植入右心室起搏電極，但多部位起搏均失敗，放棄起搏器植入手術(shù)。后轉(zhuǎn)診至北京大學(xué)第一醫(yī)院。

查體:二尖瓣面容，胸部正中可見縱行長約10 cm 陳舊手術(shù)瘢痕，雙側(cè)鎖骨下可見兩處橫行長約4 cm 陳舊手術(shù)瘢痕;雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯啰音，心界向兩側(cè)明顯擴大，聽診心率46 次/min，心律絕對不齊，P2＞A2，心尖區(qū)可聞及機械瓣開閉音;腹部平坦，觸診肝右側(cè)肋下可及2 cm，劍突下可及3 cm，質(zhì)韌如鼻尖;雙下肢無水腫。經(jīng)胸超聲心動圖:左心房顯著擴大(8.3 cm ×11.3 cm ×12.6 cm)，伴巨大附壁血栓(6.4 cm×4.7 cm)，左心室射血分?jǐn)?shù)49%(圖1)。診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣機械瓣置換術(shù)后，左心房擴大，左心房附壁血栓，永久心房顫動伴長間歇，NYHA 心功能Ⅱ級。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖的心尖四腔切面可見左心房顯著擴大，左心房內(nèi)6.4 cm ×4.7 cm附壁血栓

治療:患者手術(shù)前3 d停用華法林，改為足量低分子肝素皮下注射至手術(shù)當(dāng)日停用，手術(shù)當(dāng)日INR 降至1.5。施行全身麻醉成功后，于上腹正中、劍突下方做長約6 cm 縱切口，逐層分離皮下組織、肌肉組織、瘢痕組織，使用電刀止血，直至暴露搏動的心臟，小心分離心外膜的脂肪組織，并避開瘢痕組織，使用圣猶達(dá)Myopore 511212 心外膜起搏主動電極導(dǎo)線，頭端垂直緊密貼靠于暴露的右心室膈面，握住電極導(dǎo)線和FasTac 植入工具，推進起搏電極導(dǎo)線的螺旋頭端接觸心外膜，按順時針方向旋轉(zhuǎn)FasTac 植入工具以及電極導(dǎo)線2.25 圈，使電極導(dǎo)線頭端旋入右心室心肌。測試心室起搏閾值1.0 V，心室感知10.2 mV，電極阻抗330 Ω，參數(shù)滿意。從FasTac 植入工具釋放電極導(dǎo)線。在右側(cè)乳頭內(nèi)側(cè)做長約4 cm 的橫切口，鈍性分離皮下組織至胸肌前筋膜，做4 cm ×5 cm 皮下囊袋，使用擴張鞘在上腹正中縱切口與右胸皮下囊袋之間做皮下隧道，將電極導(dǎo)線通過皮下隧道送入囊袋內(nèi)，并與起搏脈沖發(fā)生器(圣猶達(dá)5156，VVI 單腔起搏器)連接，將起搏脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線固定并埋植入囊袋。徹底止血，逐層關(guān)胸并縫合傷口。術(shù)畢患者平臥24 h 后下地活動。手術(shù)后第3 天，起搏器程控測試:起搏閾值0.75 V，心室感知15 mV，電極阻抗380 Ω，參數(shù)滿意。設(shè)置起搏器基礎(chǔ)起搏頻率60 次/min，起搏輸出電壓2.5 V，脈寬0.4 ms，心室感知2.0 mV。拍攝X 線胸片正側(cè)位(圖2)和起搏心電圖(圖3)。手術(shù)后當(dāng)日開始恢復(fù)口服華法林，遞增劑量至術(shù)后1 周INR 2.5，順利出院。

患者手術(shù)后3 個月復(fù)診，起搏器程控測試:起搏閾值1.25 V，心室感知9.2 mV，電極阻抗298 Ω，各項參數(shù)均滿意，心室起搏占69%。

圖2 患者植入起搏器后X 線胸片正側(cè)位，可見心外膜起搏主動電極導(dǎo)線的頭端螺旋固定于心室肌，電極導(dǎo)線通過皮下隧道與右胸的起搏脈沖發(fā)生器相連

圖3 患者植入起搏器后磁頻心電圖，VVI 起搏下QRS 呈左束支傳導(dǎo)阻滯

2 討論

根據(jù)該患者臨床情況:(1)有永久心房顫動和心動過緩相關(guān)癥狀，有必要植入永久單腔起搏器;(2)外院經(jīng)雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺植入右心室起搏電極，行右心室心內(nèi)膜起搏均失敗;(3)心臟解剖異常和有心外科開胸手術(shù)史?？紤]以下兩種解決方案:(1)心內(nèi)科經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，于冠狀靜脈竇植入左心室永久起搏電極，起搏脈沖發(fā)生器埋植于鎖骨下皮下囊袋?？赡艹霈F(xiàn)的問題是:心臟明顯擴大轉(zhuǎn)位，冠狀靜脈竇起搏電極到位可能有困難，經(jīng)冠狀靜脈竇起搏左心室通常閾值偏高、感知不良。(2)心外科開胸放置心外膜起搏主動電極導(dǎo)線，經(jīng)皮下隧道與起搏脈沖發(fā)生器相連，起搏脈沖發(fā)生器埋置于胸壁皮下或腹壁皮下?？赡艹霈F(xiàn)的問題是:患者10 年前開胸行二尖瓣置換術(shù)，再次開胸面臨粘連、出血等風(fēng)險;心外膜的脂肪組織、瘢痕組織可能造成起搏主動電極導(dǎo)線的頭端不能緊密與心肌接觸。另外，無論心內(nèi)科介入還是心外科手術(shù)，巨大左心房血栓均存在很大的血栓栓塞風(fēng)險，如同時進行左心房血栓取栓手術(shù)須體外循環(huán)。經(jīng)過與患者本人和家屬充分溝通后，家屬決定接受小切口開胸經(jīng)心外膜起搏手術(shù)。

關(guān)于開胸入徑的選擇:(1)經(jīng)上腹劍突下開胸，暴露心臟膈面，是目前較為常用的入徑。將心外膜起搏主動電極導(dǎo)線固定于右心室膈面心外膜，手術(shù)創(chuàng)傷小又能穩(wěn)妥固定電極，此切口易于向上延長，必要時可以部分劈開胸骨，擴大顯露范圍。(2)經(jīng)左側(cè)胸部開胸，暴露左心室心外膜，將心外膜起搏主動電極導(dǎo)線固定于左心室心外膜。由于是二次開胸，此路徑粘連和出血會較嚴(yán)重。經(jīng)心內(nèi)科、心外科討論后決定，先經(jīng)上腹劍突下開胸，如右心室膈面心外膜起搏不良，則再向上延展手術(shù)切口，嘗試于室間隔、左心室心外膜起搏。

目前認(rèn)為應(yīng)用心外膜永久起搏器的適應(yīng)證包括:(1)擬行心外科手術(shù)的患者，術(shù)后需要安裝永久起搏器，可考慮在外科手術(shù)同期植入心外膜永久起搏器;(2)患者有右心系統(tǒng)的異常，導(dǎo)致不能可靠地植入和固定心房或心室心內(nèi)膜電極;(3)兒童隨年齡增長，易發(fā)生心內(nèi)膜電極移位，血栓形成及上腔靜脈栓塞等并發(fā)癥;(4)因起搏器相關(guān)感染拔除電極后三尖瓣感染仍難以控制，或三尖瓣損毀，或行三尖瓣置換術(shù)后;(5)需行心臟同步化治療的患者，左心室電極不能經(jīng)冠狀靜脈植入，或植入位置不理想;(6)室間隔缺損或右向左分流的先天性心臟病，右心形成的血栓有可能反常栓塞進入體循環(huán)。

心外膜電極分為主動電極和被動電極。本例患者使用的是主動電極。心外膜起搏電極植入部位應(yīng)選擇狀況良好、無瘢痕、無脂肪覆蓋的裸露心肌部位，并避開血管。心外膜起搏電極導(dǎo)線要保證位置固定可靠，保持電極導(dǎo)線與心外膜心肌密切接觸，避免移位。通常心外膜起搏的閾值偏高，一般要求低于1.5 V，P 波振幅感知大于2.0 mV，R 波振幅感知大于4.0 mV，阻抗為常規(guī)范圍。由于電極植入心外膜，心肌局部可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，一部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后起搏閾值逐漸升高。

本例患者緩慢心律失常，既往有開胸行二尖瓣機械瓣置換手術(shù)史，在外院經(jīng)雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺入徑植入起搏電極未成功，存在二次開胸、長期抗凝、心臟顯著擴大、巨大左心房附壁血栓等臨床情況，病情復(fù)雜，劍突下小切口開胸行心外膜永久起搏獲得了良好的治療效果。