我院臨床課程綜合化改革教學(xué)的體會與建議

馮一梅，尹翠娥，張 曦

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

隨著經(jīng)濟(jì)、社會、醫(yī)學(xué)的發(fā)展,國內(nèi)國外眾多醫(yī)學(xué)院校都進(jìn)行了醫(yī)學(xué)課程改革,以培養(yǎng)適應(yīng)不斷提高的衛(wèi)生保健需要的醫(yī)學(xué)人才。臨床課程是醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要課程之一，我院根據(jù)國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展形勢，結(jié)合軍隊(duì)院校本身特點(diǎn)，于1999年開始對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科臨床階段課程體系進(jìn)行了深入、系統(tǒng)的改革。構(gòu)建了“三大體系五個模塊”的新課程，實(shí)施了“五化一體”的綜合化教學(xué)改革與實(shí)踐(下文簡稱“改革教學(xué)”)。本文就我院臨床課程體系改革教學(xué)的主要內(nèi)容以及優(yōu)點(diǎn)及不足，總結(jié)出一些體會與建議，期望給其他兄弟院校教學(xué)改革提供一些啟示與參考。

一、改革教學(xué)的主要內(nèi)容

(一)以系統(tǒng)整合為手段，構(gòu)建模塊化的臨床課程體系。

通過對原有課程的重組整合、構(gòu)建了“三大體系”(課程體系、實(shí)踐體系、選修體系)、“五個模塊”(臨床總論、系統(tǒng)疾病學(xué)、?？普n程、實(shí)踐教學(xué)、選修課程)的新課程[1-2]。

(二)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建綜合化的教學(xué)內(nèi)容體系。

把診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等相關(guān)聯(lián)的教學(xué)內(nèi)容，按照器官系統(tǒng)進(jìn)行重組整合[3]，刪除過度重復(fù)，拉近教學(xué)與臨床的距離。

(三)以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向，構(gòu)建多元化的教學(xué)方法體系。

探索凝煉并實(shí)踐了“理論與實(shí)踐一體化教學(xué)”、“以病例為基礎(chǔ)的‘主體性’討論”、“能力本位的拓展性訓(xùn)練”、“遞進(jìn)式技能教學(xué)”、“網(wǎng)絡(luò)化自主整合學(xué)習(xí)”、“軍事衛(wèi)勤綜合演習(xí)”等教學(xué)方法，密切了教學(xué)與臨床、理論與實(shí)踐、課程與學(xué)科的聯(lián)系。

(四)以精品課程為目標(biāo)，構(gòu)建立體化的教材體系。

覆蓋全部課程，包括視頻1.2萬段，圖片12.2萬張，學(xué)科網(wǎng)站97個，網(wǎng)絡(luò)課程49門、虛擬教室276個、網(wǎng)絡(luò)教材9806部，資源量達(dá)到2.5TB，主編出版教材26部。

(五)以教學(xué)質(zhì)量為核心，構(gòu)建科學(xué)化的教學(xué)管理體系。

多形式、以人為本培訓(xùn)師資；“題庫化多形式三階段”綜合化考試；建立持續(xù)課程教改的教學(xué)保障制度；建成包含三大模塊13個教學(xué)單元的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心和軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地；整合了12個臨床學(xué)科。

二、改革教學(xué)的優(yōu)勢及特點(diǎn)

(一)改革教學(xué)構(gòu)建了“三大體系五個模塊”的新課程，實(shí)現(xiàn)了“五化一體”的綜合化改革。

促進(jìn)了臨床教學(xué)改革模式和教學(xué)理念、教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變；突破了現(xiàn)有改革僅限局部的不足，成功走出了臨床課程體系綜合化改革道路。

(二)改革教學(xué)創(chuàng)建了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)內(nèi)容體系，淡化了學(xué)科界限。

促進(jìn)了學(xué)科交叉融通，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容的重組優(yōu)化，形成了有利于醫(yī)學(xué)生知識構(gòu)建和能力發(fā)展的知識體系。

(三)改革教學(xué)創(chuàng)立了多元化的教學(xué)方法體系。

優(yōu)化了教學(xué)，延伸了課堂，強(qiáng)化了創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)。構(gòu)建了以國家精品課程為代表的立體化教材體系，為課程綜合化改革提供了有力的保證。

(四)改革教學(xué)創(chuàng)新了科學(xué)教學(xué)管理機(jī)制和體制。

建立跨學(xué)科的聯(lián)合教學(xué)體制，培養(yǎng)了一支以教學(xué)名師為代表的高水平師資隊(duì)伍；首創(chuàng)融軍民技能為一體的“醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心”和“軍事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”。

(五)改革教學(xué)促進(jìn)學(xué)員培養(yǎng)臨床思維方法、自主學(xué)習(xí)。

改革整合后的臨床課程，以系統(tǒng)疾病為中心，使學(xué)員從疾病的解剖、生理、生化等基礎(chǔ)理論知識，聯(lián)系到該疾病的病理、病理生理過程，加深對該病的病因，發(fā)病機(jī)制的理解，再結(jié)合臨床見習(xí)該疾病的臨床癥狀、體征，促進(jìn)了學(xué)員臨床診斷、治療的思維的形成。這種改革教學(xué)更有利于學(xué)員對疾病的整體觀的認(rèn)識，學(xué)會疾病的鑒別診斷，學(xué)會知識的融會貫通。培養(yǎng)了學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，為終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣培養(yǎng)，打下基礎(chǔ)[4]。

三、改革教學(xué)的不足與建議

(一)教研室的師資整合溝通存在管理不足。

為了適應(yīng)器官系統(tǒng)教學(xué)，我院內(nèi)科學(xué)教研室從臨床各科室抽調(diào)了部分醫(yī)師承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。先由副高職稱以上的教員給學(xué)員講授大班理論課，接著是小班課，主要內(nèi)容為：針對大班理論課進(jìn)行臨床模擬訓(xùn)練以及臨床見習(xí)帶教，結(jié)合臨床病例講解該疾病的發(fā)生發(fā)展，診斷治療以及預(yù)后等等知識，這樣從頭至尾學(xué)員對某一系統(tǒng)的疾病就有了全面的了解和學(xué)習(xí)。這其中存在以下不足：一是理論大班課的教員和小班見習(xí)帶教的教員相互之間的溝通容易脫節(jié)。比如：某些體格檢查的手勢手法容易產(chǎn)生誤差，老師與老師之間可能出現(xiàn)帶教不統(tǒng)一，讓學(xué)員感到迷惑。二是帶教教員和臨床科室之間的溝通容易脫節(jié)[5]。比如：神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征見習(xí)和臨床體格檢查是診斷學(xué)中比較復(fù)雜比較困難的部分。而帶教的教員如果沒有來自神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科的醫(yī)師，那么對教員知識的要求就很高，見習(xí)帶教教員必須自己要掌握神經(jīng)系統(tǒng)的理論及臨床知識；還有一種解決辦法就是請神經(jīng)內(nèi)科的老師臨時擔(dān)當(dāng)見習(xí)帶教的任務(wù)，但由于臨床工作繁忙或一線醫(yī)生帶教經(jīng)驗(yàn)不足等等原因，導(dǎo)致學(xué)員在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)過程中出現(xiàn)無人帶教，或帶教教員不熟悉，講不出神經(jīng)系統(tǒng)的專業(yè)理論及臨床診療進(jìn)展等等現(xiàn)象。那么要解決上述問題，就必須要求教研室組織、指揮、協(xié)調(diào)和管理好教員和教員之間的溝通，教員和臨床科室之間的溝通，從而改善目前的散漫混亂的管理現(xiàn)狀[6]。

(二)改革教學(xué)的效果需要進(jìn)一步改進(jìn)。

改革教學(xué)的研究對象是人，如果臨床教改僅僅針對階段課程的教學(xué)改革，往往容易忽略學(xué)員方面的效果反饋，也難以用準(zhǔn)確數(shù)據(jù)來客觀評價改革的效果。比如：在我院改革教學(xué)的過程實(shí)施中，通過對學(xué)員的調(diào)查，也出現(xiàn)一些不滿意的地方。比如：將以前一個學(xué)期學(xué)習(xí)的診斷學(xué)課程，現(xiàn)在要在半學(xué)期以內(nèi)全部學(xué)習(xí)完畢。這種課程時間的壓縮，會使學(xué)員學(xué)習(xí)知識應(yīng)接不暇，囫圇吞棗，根本來不及預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、理解以及掌握，就匆匆忙忙應(yīng)付考試。再比如，學(xué)員第一天才學(xué)習(xí)某一疾病，第二天就到臨床科室中要求學(xué)員會針對該病進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷分析等等，導(dǎo)致部分學(xué)員跟不上課程安排，知識從儲備到應(yīng)用有時間過程，而不是“蜻蜓點(diǎn)水”或“趕鴨子上架”。要解決上述問題，就要求教員要在知識講解中高度凝煉重點(diǎn)難點(diǎn)，讓學(xué)員在課堂上就掌握知識，同時更加要求學(xué)員要抓住時間，課余也要自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)。

(三)帶教教員的綜合素質(zhì)需要提高。

課程整合對帶教教員是一種前所未有的挑戰(zhàn)，要求教員要不斷學(xué)習(xí)，盡可能地掌握所有的臨床各科室知識。對教員的知識綜合能力、教學(xué)方法運(yùn)用與創(chuàng)新等方面都提出了很高的要求。要解決上述問題，只有教員自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新教學(xué)思想，改變教學(xué)方式，嘗試“跨學(xué)科、跨專業(yè)、課程兼修”等創(chuàng)新舉措，才能一步步適應(yīng)改革教學(xué)的要求[7-8]。

總之，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行教學(xué)改革的潮流中，我院也積極地進(jìn)行臨床課程綜合化改革探索，該教學(xué)模式的改革使臨床教學(xué)更具有系統(tǒng)性與整體性，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，貼近臨床工作的實(shí)際情況，有利于醫(yī)學(xué)生臨床“三基(基本理論、基本知識、基本技能)”的協(xié)調(diào)發(fā)展，有利于醫(yī)學(xué)生的個性發(fā)展和提高社會適應(yīng)能力。同時，在改革教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)一些不足，這需要全員的積極參與，做更加深入細(xì)致的改進(jìn)工作；需要進(jìn)一步完善設(shè)置，修訂教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱，選編配套教材；需要轉(zhuǎn)變教師觀念和培訓(xùn)師資；需要完善教學(xué)組織模式和管理機(jī)制[9]。

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