醫(yī)德教育國際比較與經(jīng)驗啟示

李占則

【摘要】國際上醫(yī)德教育先進國家以注重人文基礎(chǔ)、醫(yī)德教育貫穿始終、多學科交叉為主要特點;在教育模式上主要以校內(nèi)學習和校外實踐為主;具有完善的監(jiān)督和評價體系。文章旨在通過國內(nèi)外醫(yī)德教育比較，借鑒其他國家成熟的經(jīng)驗和模式，彌補國內(nèi)在醫(yī)德教育上的欠缺。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)德教育 國際比較 啟示

【中圖分類號】G416 ? ? ? 【文獻標識碼】A

醫(yī)德教育在人類社會發(fā)展的過程中有著悠久的歷史。我國的醫(yī)療體制改革過程中的種種問題以及時下愈演愈烈的醫(yī)患矛盾充分暴露了醫(yī)學人才培養(yǎng)方面的欠缺。在此情形下，對國際上其他國家先進的醫(yī)德教育進行比較研究于我國醫(yī)德教育而言大有裨益。英、德、美的醫(yī)德教育內(nèi)容全面，教學方法上靈活多樣，尤為注重在實踐中提高醫(yī)學生的醫(yī)德素養(yǎng);日本的醫(yī)德教育內(nèi)容的選擇上嚴禁、多樣化，并采用多學科合作的方式來實現(xiàn)。借鑒國際上具有代表性的先進醫(yī)德教育模式，根據(jù)我國的具體實際情況對現(xiàn)有醫(yī)德教育模式和方法進行合理調(diào)適是必然選擇。

國外醫(yī)德教育的特點

醫(yī)德教育是職業(yè)道德教育中的重要組成部分，它主要表現(xiàn)為醫(yī)學教育單位在遵循醫(yī)療職業(yè)道德要求及原則的前提下，對醫(yī)學院學生及醫(yī)療從業(yè)者展開的目的性比較明顯的、以提高其醫(yī)德素質(zhì)的教育活動。①培養(yǎng)職業(yè)道德、提高醫(yī)德素質(zhì)是進行醫(yī)德教育的根本目的。對于醫(yī)學院學生而言，主要通過教育途徑來實現(xiàn)，輔以實踐中的鍛煉修養(yǎng);對于醫(yī)療從業(yè)者而言，主要途徑雖然也是教育，但是實踐鍛煉更為重要。探究國際上具有代表性國家的醫(yī)德教育特點，對于我國醫(yī)德教育多有助益。

以人文為基礎(chǔ)的醫(yī)德教育。國外醫(yī)德教育注重醫(yī)學生和從業(yè)人員綜合素質(zhì)的提高，在醫(yī)德教育發(fā)展的過程中注重人文主義與人道主義情感的培養(yǎng)。

美國在20世紀60年代率先對醫(yī)學教育進行了改革，強化了醫(yī)學預科的人文教育，并要求醫(yī)學生進入醫(yī)學院后，仍要學習醫(yī)學人文社會科學課程。1982年美國醫(yī)學會醫(yī)學教育委員會（CME）在醫(yī)學教育未來方向的報告中提出要加強醫(yī)學生的人文教育，20世紀70年代起美國許多醫(yī)學院校開始增設(shè)人文學課程甚至要求醫(yī)學生在進入醫(yī)學院后仍要學習醫(yī)學人文社會科學的相關(guān)課程。②美國醫(yī)學院學會設(shè)立了醫(yī)學人文教育獎，獎勵在醫(yī)學教育、臨床實踐以及在提供其他服務中表現(xiàn)優(yōu)異的教師、醫(yī)生和工作人員。1978年英國高等教育委員會建議把心理學、社會學、社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、倫理學和醫(yī)學法學等學科列入醫(yī)學院必修課計劃;1993年國際教育專門委員會制定了本科醫(yī)學教育全球最低基本要求，強調(diào)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理同醫(yī)學知識、臨床技能同樣作為畢業(yè)生核心能力和基本素質(zhì)③。英國注重人文教育體現(xiàn)在通過大量閱讀領(lǐng)會精神與理論，教師在教學過程中準備與課程相關(guān)的大量的資料分發(fā)給學生，并且通過有針對性布置課外閱讀強化認知。日本的醫(yī)學院前兩年主要用于學習基礎(chǔ)科學與人文科學課程，以醫(yī)學概論涵蓋醫(yī)學人文課程，并在第五學年續(xù)開醫(yī)學概論，了解醫(yī)療與倫理法律和社會經(jīng)濟的關(guān)系。④醫(yī)德與技能是在醫(yī)學教育的過程中相輔相成，并無孰重孰輕之分。西方的醫(yī)德教育表現(xiàn)出明顯的實用性，典型的特點是“輕理論，重行為”，在教學過程中貫穿以病人為中心、與實踐相聯(lián)系的思想，將人文素質(zhì)的培養(yǎng)與醫(yī)療實踐整合為一體。教育在塑造人的過程中并非單一進行專業(yè)的人文和自然科學的教育，將兩者割裂也同樣不能達到培養(yǎng)健全人才的目標。國外醫(yī)德教育發(fā)達的國家是將兩者放在同樣重要的位置，不失偏頗。以人文為基礎(chǔ)的醫(yī)德教育是培養(yǎng)醫(yī)學生和合格醫(yī)療從業(yè)人員的根本，也是提高醫(yī)療服務質(zhì)量、減少社會矛盾的必要條件。

貫穿始終的醫(yī)德教育。歐美醫(yī)學人才的培養(yǎng)過程主要經(jīng)歷三個階段，即在校學習階段、臨床實習階段以及在醫(yī)療機構(gòu)工作實踐階段。醫(yī)德教育貫穿這三個階段，確保了從醫(yī)人員的道德體系和價值觀念的規(guī)范化。

在美國，醫(yī)學院校的學生在入學前已經(jīng)接受過本科教育，所選拔的學生要求修過生物科學和醫(yī)學基礎(chǔ)的相關(guān)課程，對于從事醫(yī)學專業(yè)的學科和工作性質(zhì)有著深刻的理解，在思想上有充分的準備;并且在醫(yī)學院入學時競爭較為激烈，95%的醫(yī)學院校把面試作為學生入學的必要考核方式和錄取依據(jù)，面試內(nèi)容中注重學醫(yī)的動機、人際交往、責任心和獻身精神。入學后除注重哲學和倫理課程的學習，還開設(shè)了從業(yè)后面臨的重點問題。如哈佛大學醫(yī)學院持續(xù)開設(shè)4學年的醫(yī)患關(guān)系課程，并配有醫(yī)德教研室進行醫(yī)德課程相關(guān)的研究工作。醫(yī)學院校許多學生參與社區(qū)或醫(yī)院的義工活動，教學醫(yī)院倫理學教師通過查房及時解決學生在實踐中遇到道德問題。在畢業(yè)教育，住院醫(yī)師通過醫(yī)學專業(yè)委員會（ABMS）的考試，先后獲得從業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師的資格， 通過完成繼續(xù)教育， 維持終生的醫(yī)師生涯。⑤完成畢業(yè)教育后繼續(xù)接受包括相關(guān)職業(yè)到教育在內(nèi)的醫(yī)學教育。

英國醫(yī)學教育包括在校教育和校外教育兩個部分。以醫(yī)學院校教育為起點，畢業(yè)后教育為重點，通過繼續(xù)教育把教育培訓同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來，形成完整的醫(yī)學教育體系。英國醫(yī)學院校將醫(yī)學倫理學課程貫穿于醫(yī)學教育的全過程，在臨床實踐中注重培養(yǎng)學生主動與患者溝通交流的能力，增強職業(yè)責任感。⑥此外還通過“醫(yī)德教育社區(qū)”、“道德聊天室”對在校生和醫(yī)務人員遇到的醫(yī)療道德問題進行討論。注重醫(yī)德教育不僅是在校學習期間醫(yī)學生教育的重要內(nèi)容，對真正完成醫(yī)學生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變更為重要。醫(yī)德教育是一個貫穿于學業(yè)和職業(yè)的始終過程。

多學科交叉的醫(yī)德教育。西方國家醫(yī)學生的醫(yī)德教育貫穿于醫(yī)學教育的全部過程，除常規(guī)醫(yī)德教育課程，還充分發(fā)揮專業(yè)課的載體和滲透作用。多學科交叉教學主要體現(xiàn)在醫(yī)學專業(yè)課程中穿插倫理的相關(guān)問題。將醫(yī)德教育內(nèi)容融入到專業(yè)課程，無形中拓展了醫(yī)德教育的途徑，同時將醫(yī)療技能與醫(yī)德教育在教學中相互滲透和緊密結(jié)合。多學科交叉或跨學科教學是國外醫(yī)學教育的典型特點，其效果遠超過單純的醫(yī)德倫理教育或?qū)I(yè)學習，也促進了教師之間的交流與互動。英國的醫(yī)學系會聘請法學、倫理學等社會科學的專家、教授講座。學科間交流是知識的融會和補充，提高施教者的水平，從而促進學科的發(fā)展和教學質(zhì)量的提高。加拿大多倫多醫(yī)學院在醫(yī)學生學習的4學年內(nèi)，共穿插了50學時的道德教育課程。日本的醫(yī)德教育不是通過獨立部門負責，而是由多學科合作實現(xiàn)，并通過培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)德教師調(diào)適醫(yī)學倫理、宗教與傳統(tǒng)文化之間的平衡。

國外醫(yī)德教育模式

國外醫(yī)德教育廣泛采用校內(nèi)學習和校外實踐兩種模式。英美兩國在醫(yī)德教育主要采用此兩種模式。校內(nèi)學習課程的設(shè)置的體系完善，增擴多樣的教學內(nèi)容和方法;校外實踐的方式多樣化，并實時解決實踐中存在困惑學生的道德問題。

校內(nèi)學習模式。國外醫(yī)德教育具有多學科交叉的特點，注重學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。美國的部分院校在對課程體系修訂后，增加了社區(qū)實踐、醫(yī)學倫理、衛(wèi)生經(jīng)濟、行為科學、心理學、社會學、哲學等，并將人文社會科學知識的教育貫穿醫(yī)學專業(yè)教育的始終。法國的醫(yī)學教育法規(guī)定，醫(yī)學院講授的課程必須包括心理學、醫(yī)學倫理學、倫理學、流行病學以及外國語。在課程的設(shè)置過程中有嚴格的程序，如包括法律、倫理、宗教等相關(guān)人員參與討論，使得教學內(nèi)容的設(shè)置更趨于合理。校內(nèi)醫(yī)德教育在授課的內(nèi)容和授課形式上具有多樣性，其一，表現(xiàn)在不拘泥于教材，且與實踐緊密結(jié)合;其二，靈活多變的授課方式，如通過講座、討論和研討會等方式進行。

校外實踐模式。英國的校外實踐模式主要采用見習、實習的方式，按一定的時間間隔對見習、實習的醫(yī)學生進行跨學科的倫理教育，并通過設(shè)立專門的醫(yī)德輔導機構(gòu)來引導學生。⑦注重在臨床實踐中與患者溝通能力的培養(yǎng)，通過“醫(yī)德教育社區(qū)”、“道德聊天室”等載體，對實踐中遇到的道德問題進行探討，從而增加醫(yī)生或醫(yī)學生的責任感和使命感。這種借助于載體的互動方式打破時間和空間上的局限，對于實踐中的問題相互交流感想和意見，校內(nèi)外人員探討促進理論和實踐的更好結(jié)合，更能有效提高道德素養(yǎng)。美國在校外實踐上，通過學生參加社區(qū)和醫(yī)院的義工及倫理教師查房等方式解決實踐中道德問題。學生參加社區(qū)和醫(yī)院的義工可以直接接觸病人和需要幫助的群體，增加道德在實踐中的認知，倫理教師查房及對出現(xiàn)的問題進行討論，可以就實際存在問題進行分析和解決。

國外醫(yī)德監(jiān)督、評價體系

國內(nèi)外對于醫(yī)生醫(yī)德素質(zhì)都有明確的要求。醫(yī)務人員能否在實踐操作中踐行相關(guān)文件或要求，與從醫(yī)人員自身素質(zhì)和監(jiān)管體系的完善有關(guān)。歐美國家醫(yī)德監(jiān)督主要依靠制度保障。社會不允許醫(yī)療機構(gòu)的自我宣傳、藥效宣傳、藥品推薦。美國政府在2009年曾對醫(yī)生夸大藥品使用范圍和藥品公司的非法營銷開出巨額罰單，通過懲罰警示醫(yī)務人員和藥品生產(chǎn)廠商。在醫(yī)療過程中采取類比的程序化模式，類似病例的比較在相差不大的范圍內(nèi)，如果出現(xiàn)增加沒有必要的檢查項目、大處方等過度醫(yī)療的情況，醫(yī)保部門會拒絕支付醫(yī)療費用，并對相關(guān)責任人進行追責，情節(jié)嚴重的會因此失業(yè)。健全的法律、法規(guī)是對醫(yī)德監(jiān)管的有力保障，當依靠醫(yī)務人員的自律難以起到效果，制度上的完善是最為有效的監(jiān)管方式。

美國的醫(yī)德教育具有鮮明的廣泛性，把學校、社會、家庭有機結(jié)合起來，為此，他們的評價標準、評價方式也多樣化，就評價方式而言，除了學生自評、老師評價、學生互評外，很重要的一項是家長評價和社會評價。⑧猶他大學將醫(yī)德演講作為醫(yī)學倫理的一項重要測試指標，并與學分相聯(lián)系。此外，美國的醫(yī)學生入學考試、畢業(yè)、畢業(yè)后從業(yè)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的取得并不唯分數(shù)是從，道德素質(zhì)的評價也是重要的內(nèi)容。

國外醫(yī)德教育對我國的啟示

強化人文教育在醫(yī)學教育中的比重。與國外醫(yī)德教育先進的國家相比，我國醫(yī)學院校人文課程的比重不足。醫(yī)德教育課程過多依賴于非專業(yè)課程教學過程，如目前的“兩課”課程。簡言之，目前我國醫(yī)學院關(guān)于醫(yī)德教育內(nèi)容主要依賴于“兩課”課程。雖然我們堅持馬列主義價值觀、世界觀和人生觀的教育和熏陶，但不能忽視當今時代下“兩課”課程也需要與時俱進。更為重要的是，人文精神的培養(yǎng)、人道主義的熏陶需要整個人文教育的作用。尤其不能忽視哲學、心理學、歷史以及其他人文學科對學生醫(yī)德素質(zhì)提高的重要影響。一個合格醫(yī)務人員首先要有健全的人格，其次才是高超的醫(yī)療技能，兩者不存在偏倚。因此，我國醫(yī)學生的醫(yī)德教育應加強在校學習期間人文課程教育的比重。

貫穿始終的醫(yī)德教育期限。歐美醫(yī)學人才的培養(yǎng)過程中主要經(jīng)歷3個階段，即在校學習階段、臨床實習階段以及在醫(yī)療機構(gòu)工作實踐階段。國外的醫(yī)德教育有始無終。對于從醫(yī)者而言，醫(yī)德的鍛煉與修養(yǎng)貫穿職業(yè)生涯始終。在校學習階段教育內(nèi)容和教育方式多樣化，對于醫(yī)德教育并沒有最終的期限。相比之下，國內(nèi)只注重在校學習期間的醫(yī)德教育，而畢業(yè)后的繼續(xù)教育幾乎淪為“真空”或“形式主義”。因此，完善必要的在校醫(yī)德教育內(nèi)容，填補職業(yè)階段的醫(yī)德教育成為培養(yǎng)職業(yè)道德、提高醫(yī)德素質(zhì)的重要舉措。特別是借鑒國外的經(jīng)驗，國內(nèi)應將醫(yī)德教育貫穿教育教學過程始終，加強在校、從業(yè)階段的醫(yī)德教育的銜接，并把醫(yī)德教育和醫(yī)德素養(yǎng)作為衡量具備醫(yī)師資格的標準。

多學科交叉的醫(yī)德教育。多學科交叉的醫(yī)德教育是國外醫(yī)德教育的突出特點，而國內(nèi)醫(yī)學專業(yè)教育不僅在缺乏文科課程的融入，更缺少在專業(yè)課程中滲透醫(yī)德教育。新中國成立后，我國課程設(shè)置套用蘇聯(lián)的教育模式，文理分工明確，這在強化醫(yī)學生的專業(yè)技能方面發(fā)揮了重要作用。然而，隨著社會發(fā)展，當醫(yī)學教育在醫(yī)德教育方面顯得無力時，醫(yī)學課程設(shè)置的缺陷就凸顯出來，即專業(yè)課程缺少對受教育者人文素養(yǎng)的提升。如果醫(yī)學院校在課程設(shè)置方面采取多樣化的課程設(shè)置，打破原有文理分工課程設(shè)置的局面，增加哲學、心理學、法學等人文基礎(chǔ)學科，那么對于受教育者—醫(yī)學生而言，增加了課程的選擇性、多接受人文精神的熏陶，必然能夠有利于醫(yī)德素養(yǎng)的提高。由此可見，進行多樣化的的課程設(shè)置，多學科交叉的醫(yī)德教育是提升醫(yī)生職業(yè)道德的重要途徑。

強化校外實踐。歐美國家醫(yī)德教育主要采用校內(nèi)學習和校外實踐兩種模式。國內(nèi)醫(yī)學院校醫(yī)德教育采用單一校內(nèi)學習模式，缺少實踐教育和繼續(xù)教育等重要環(huán)節(jié)。國外醫(yī)德教育“輕理論，重實踐”，而國內(nèi)醫(yī)學院校的醫(yī)德教育“重理論，輕實踐”;國外采用討論、講座或借助于網(wǎng)絡(luò)載體討論等方式進行醫(yī)德教育，而國內(nèi)醫(yī)德教育的教學內(nèi)容是單一的理論灌輸，影響學生學習的興趣。國內(nèi)醫(yī)學院校學生實踐主要是在畢業(yè)前1～2年進行，側(cè)重點主要是醫(yī)療技能的學習和掌握而缺乏醫(yī)德方面的教育。鑒于此，國內(nèi)醫(yī)德教育應強化應加強在實踐中進行醫(yī)德教育。除了在醫(yī)院等部門進行教學實踐之外，還可以拓寬實踐教育的渠道。例如，醫(yī)學院學生參與社區(qū)義診等活動，在實踐過程中讓學生體會醫(yī)者的作用。

建立完善的醫(yī)德監(jiān)督和評價體系。國外對于醫(yī)德的監(jiān)督主要依靠比較完備的制度。在我國則主要依靠社會輿論，特別是近些年網(wǎng)絡(luò)媒體在醫(yī)德監(jiān)督中發(fā)揮了巨大作用。社會輿論在充分暴漏醫(yī)療或醫(yī)德方面的問題同時，也給社會帶來負面的作用。情況未明的社會輿論將會導致社會對醫(yī)生職業(yè)的誤解。這反映了我國醫(yī)德監(jiān)督在法律和制度上的缺陷。由此可見，建立完善的醫(yī)德監(jiān)督和評價系統(tǒng)是非常緊迫的事情。完善相關(guān)管理制度和建立、健全法律、法規(guī)程序，并結(jié)合新媒體時代的輿論監(jiān)督作用，能夠使醫(yī)德監(jiān)督臻于完善。在評價體系上應打破唯分數(shù)是從和走形式的傳統(tǒng)弊端，建立起社會、家長、學生自評及互評的評價體系，將醫(yī)德表現(xiàn)和考核納入獎學金、畢業(yè)、就業(yè)和評職相關(guān)事項中，更有益于醫(yī)德素養(yǎng)的培養(yǎng)。

（作者為赤峰學院副研究員;本文系內(nèi)蒙古自治區(qū)高等學校科學研究項目—“教學醫(yī)院醫(yī)德教育與醫(yī)德建設(shè)問題研究”成果，項目編號：NJSY14275）

【注釋】

①孫慕義：《醫(yī)學倫理學》，北京：高等教育出版社，2004年，第58頁。

②滕黎：“英美兩國醫(yī)德教育對我國的啟示”，《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》，2012年第15期，第2381～2383頁。

③王星明，王艷華：“西方國家醫(yī)學生職業(yè)道德教育的特點及啟示”，《中國醫(yī)學倫理學》，2008年第2期，第30～31頁。

④熊亮，季春元，黃振元：“國外衛(wèi)生職業(yè)道德教育對我國的啟示”，《中國醫(yī)學教育技術(shù)》，2012年第26期。

⑤張威，謝長勇，潘晨：“中美高等醫(yī)學教育比較與啟示”，《中國高等醫(yī)學教育》，2011年第1期。

⑥⑦王昕，黃蕾蕾：“英美醫(yī)德教育模式對我國醫(yī)德教育的啟示”，《教育科學》，2014年第1期，第 84～88頁。

⑧鄺紅妹，楊棉華：“美國醫(yī)德教育對我國高校醫(yī)德教育的啟示”，《中國高等醫(yī)學教育》，2008年第10期。

責編 / 張蕾