王 威

【摘 要】目的 評(píng)價(jià)60歲以上老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的可行性和臨床價(jià)值。方法 回顧性分析200例60歲以上老年人行膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 180例（90.00%）有1種以上合并病，其中111例（55.50%）有2種以上合并病，完成LC189例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)11例，中轉(zhuǎn)率5.50%。術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥23例，均經(jīng)積極治療后痊愈出院，平均術(shù)后住院7.3天。結(jié)論 充分做好圍手術(shù)期處理，熟練手術(shù)操作，正確處理合并癥，老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可靠的。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；療效觀察

我院自2012年6月～2015年6月共對(duì)60歲以上老年人行膽囊切除術(shù)200例臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

本組200例，男76例，女124例。年齡60～70歲有158例，70歲以上42例，平均68.5歲。200例均有不同程度的右上腹疼痛史，B超發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，181例以慢性膽囊炎入院，19例以急性膽囊炎入院。180例有1種以上合并病，其中111例（55.50%）有2種以上合并病。全麻下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)建立氣腹，CO2氣腹壓力控制在10～14mmHg。采用三戳孔法常規(guī)切除膽囊，手術(shù)時(shí)間20～120分鐘，平均50分鐘，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、血氧飽和度和肺通氣量等生命體征。

2結(jié)果

189例腹腔鏡手術(shù)成功，11例因術(shù)中Calot三角區(qū)解剖不清，膽管解剖異常等中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率5.50%。術(shù)后發(fā)生膽瘺3例，經(jīng)腹腔引流及抗炎治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)生肺部感染6例；尿路感染8例；心衰2例；低血糖4例，均經(jīng)積極治療后痊愈出院。術(shù)后住院時(shí)間為6～20天，平均術(shù)后住院7.3天。

3討論

老年人膽囊炎疾病的特點(diǎn)：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，人口平均期望壽命的延長(zhǎng)，老年病人數(shù)量和比例正在逐步增加，老年人膽囊良性疾病的患者亦隨著年齡遞增而增加，成為老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，據(jù)報(bào)道60歲以上老年人膽石病發(fā)生率高達(dá)30%以上[1]。因老年病人全身各器官儲(chǔ)備能力、應(yīng)激能力、機(jī)體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差，各種合并癥多，膽囊疾病病史多較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，膽囊周圍粘連常較嚴(yán)重，膽囊萎縮，手術(shù)切除難度大。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，危險(xiǎn)因素增加。LC創(chuàng)傷小，胃腸道干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，比開(kāi)腹手術(shù)具有無(wú)可比的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外已報(bào)道80%～90%老年人膽囊結(jié)石，采用LC收到良好效果[2]。

LC圍手術(shù)期處理 傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)（OC）相對(duì)于LC來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后需臥床多日，長(zhǎng)期臥床對(duì)高齡患者而言更易引發(fā)肺部感染、尿路感染、腸粘連及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。LC由于創(chuàng)傷小、對(duì)老年患者機(jī)體干擾打擊小、術(shù)后切口疼痛輕微、胃腸功能恢復(fù)早，術(shù)后的早期起床活動(dòng)避免了由于長(zhǎng)期臥床不起引起的心、肺、腦、腸粘連和周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生，因而LC對(duì)老年患者尤其是高齡老年患者更安全，也具有更大的優(yōu)越性。但同時(shí)由于高齡患者大多有各種合并癥的存在，不可避免地會(huì)對(duì)手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期處理就顯得尤其重要，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

熟練手術(shù)操作是LC成功的關(guān)鍵：術(shù)中理想的麻醉和良好的監(jiān)護(hù)是LC手術(shù)成功的保障，術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和呼吸是LC的首要步驟，理想的麻醉能使腹肌充分松馳，保證有良好的術(shù)野，注氣時(shí)遞度應(yīng)緩慢，流量在1.5～2.0h/每分鐘，氣腹壓控制在10～14mmHg，能防止因氣腹壓力過(guò)高引起的血壓波動(dòng)和對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響。熟悉仔細(xì)的手術(shù)操作是LC手術(shù)的關(guān)鍵，高齡膽囊炎患者，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，膽囊三角大多嚴(yán)重粘連，失去正常解剖結(jié)構(gòu)，膽道極易損傷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道LC膽管損傷率是開(kāi)腹手術(shù)的2.5～4倍。術(shù)中盡量顯露“三管一壺腹”的關(guān)系，辨清膽囊-肝總管-膽總管關(guān)系后，鈦夾夾閉膽囊管。對(duì)膽囊腫大，膽囊充滿結(jié)石，可“寧傷膽不傷管”，必要時(shí)抽出膽汁，剖開(kāi)膽囊，取出結(jié)石，切除大部分膽囊壁，殘余膽囊粘膜可電凝燒灼，切勿強(qiáng)行膽囊全切，以免造成膽囊床出血，本組有11例膽囊結(jié)石患者，既往有腹部手術(shù)史引起腹腔內(nèi)容物大面積粘連，不能在腹腔鏡下順利剝離膽囊并切除而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。高齡老年病人膽囊病具有病程時(shí)間長(zhǎng)，組織疏松脆弱，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維化明顯，解剖層次不清，膽囊周圍粘連嚴(yán)重，增加LC手術(shù)操作難度，同時(shí)由于膽囊萎縮，膽腸內(nèi)瘺甚至膽囊癌變的發(fā)生率也增高，不僅增加手術(shù)難度，而且必須中轉(zhuǎn)手術(shù)，也增加了中轉(zhuǎn)率。對(duì)操作確實(shí)困難的膽囊切除應(yīng)適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以保證安全。

圍手術(shù)期處理是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵：術(shù)前對(duì)各重要臟器功能評(píng)定及伴隨疾病處理是取得LC成功的前提。老年患者機(jī)體并存病多，本組病例中合并有并存病的90.00%。

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)既往病史和查體，結(jié)合超聲、CT、心電圖等檢查結(jié)果，對(duì)病情作出客觀分析，還應(yīng)注意肝、腎、心、肺、凝血功能的檢測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估老年人的手術(shù)危險(xiǎn)因素。對(duì)合并有高血壓者最好在術(shù)前1周控制血壓；有冠心病者，應(yīng)用擴(kuò)張冠狀血管藥及營(yíng)養(yǎng)心肌藥，改善心肌供氧，本組1例因竇緩，經(jīng)過(guò)阿托品試驗(yàn)后心率無(wú)明顯改善需要安裝臨時(shí)起搏器，術(shù)后平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療；合并有肺部疾患，加強(qiáng)抗感染，改善通氣及氧交換功能，本組6例術(shù)前有慢性支氣管炎及肺氣腫術(shù)后并發(fā)肺部感染，后經(jīng)抗感染等治療治愈；對(duì)合并有糖尿病者，術(shù)前要使用降糖藥并加以飲食控制，使術(shù)前血糖降到10mmol/L以下，術(shù)后給予木糖醇注射液和極化液滴注，每日保證葡萄糖供應(yīng)150～250g左右，定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖等變化，并根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素用量，本組有4例在夜間發(fā)生低血糖，最低血糖在2.5mmol/L，所以對(duì)糖尿病患者應(yīng)用胰島素時(shí)尤其要注意夜間血糖監(jiān)測(cè)。此外要適當(dāng)改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況，糾下正貧血和低蛋白血癥，調(diào)整水電解質(zhì)平衡。LC手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但老年膽囊炎患者，行LC也應(yīng)謹(jǐn)慎操作，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)重視圍手術(shù)期處理，術(shù)中動(dòng)作輕柔，牽拉不過(guò)度，熟悉正確操作，正確處理并存癥，大多數(shù)老年人膽囊炎行LC是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)：

[1]童坦君，夏青妹，林社民，等.醫(yī)學(xué)老年學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：378.

[2]朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期處理（附386例報(bào)告）.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）39.