劉兆先 孫秀娟

【摘 要】文章以研究探討外傷性腦梗的臨床特點(diǎn)分析與治療途徑為目的，通過總結(jié)2010年6月-2014年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資得出以下結(jié)果：本組治療24d～3個(gè)月，隨訪3個(gè)月～1年，平均6個(gè)月。28例患者中，14例恢復(fù)良好，中殘5例，重殘2例，死亡7例。并總結(jié)出以下結(jié)論結(jié)論：外傷性腦梗塞機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥多，常引起比較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，致殘率和病死率高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外傷性腦梗塞的研究，以提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】外傷性腦梗；臨床特點(diǎn)；治療途徑

1資料與方法

1.1一般資料

文章以2010年6月-2014年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者為研究對(duì)象，男19例，女9例；年齡10個(gè)月～62歲，平均年齡24.5歲。受傷方式：車禍傷7例，摔跌傷10例，墜落傷7例，打擊傷4例，所有患者傷前均無(wú)腦梗塞病史。

1.2癥狀與體征

本組有昏迷患者19例。按GCS評(píng)分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成10例，頭痛嘔吐9例，偏癱12例，癲癇發(fā)作3例。語(yǔ)言不清5例，偏身感覺障礙11例。

1.3輔助檢查

本組28例病例分別于傷后1h～6d行多次頭顱CT檢查示：硬膜下血腫7例；硬膜外血腫4例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血14例；單雙側(cè)額顳部腦挫裂傷7例，其中伴發(fā)腦內(nèi)血腫5例；原發(fā)性腦干損傷5例。梗塞發(fā)生部位：其中顳葉3例；額葉4例；額顳葉3例；顳枕葉2例；基底節(jié)15例；小腦半球1例。

1.4治療方法

對(duì)于梗塞面積小或顱內(nèi)壓不高的患者21例，予以脫水降壓、抗氧自由基、促腦細(xì)胞代謝、鈣離子拮抗劑、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，而對(duì)于顱內(nèi)壓偏高7例患者（顱內(nèi)出血或者大面積腦梗塞）同時(shí)予以開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。

2結(jié)果

本組患者治療時(shí)間24d～3個(gè)月，隨訪3個(gè)月～1年，平均6個(gè)月。按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果，28例患者中14例恢復(fù)良好；中殘5例；重殘2例；死亡7例。

3討論

本組病例中發(fā)生外傷性腦梗塞以減速傷患者為多，因其多存在對(duì)沖傷，腦組織損傷嚴(yán)重，常多有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。從梗塞部位來看，顳葉與基底節(jié)區(qū)多見，與其容易受傷（對(duì)沖傷）及解剖相關(guān)?；颊哳A(yù)后與受傷機(jī)制和梗塞部位明顯相關(guān)。目前認(rèn)為外傷性腦梗塞發(fā)生機(jī)制包括：（1）局灶占位作用和腦疝。腦外傷后顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起腦組織機(jī)械性移位和腦疝壓迫血管使腦灌注壓不足，是外傷性腦梗塞發(fā)生的主要原因。（2）腦血管損傷和腦血管痙攣。頭部受外傷作用時(shí)，顱底血管發(fā)生扭曲致血管損傷，最常見的血管損傷的位置是頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段。床突上段的頸內(nèi)靜脈隨著腦的移動(dòng)而改變位置和角度，而進(jìn)入硬膜腔處固定不動(dòng)，故此處最易受到牽拉和扭曲而致傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)釋放內(nèi)源性血小板激活因子（PAF）等，PAF可促使血栓形成，加上有的內(nèi)膜剝落可致血管完全堵塞。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管活性物質(zhì)（PKC、NO、CA等）失調(diào)引起腦血管痙攣誘發(fā)腦梗塞。（3）血液的濃縮、高凝狀態(tài)。外傷后失血過多，為防止再出血，大劑量應(yīng)用止血藥物；外傷時(shí)血管內(nèi)膜機(jī)械損傷釋放組織凝血物質(zhì)，使血液呈高凝狀態(tài)，促進(jìn)血小板粘附聚集而形成血栓；長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力脫水加上補(bǔ)液量不足導(dǎo)致血液濃縮，促進(jìn)血栓形成。（4）外傷后腦出血及缺血可啟動(dòng)催化自由基反應(yīng)增強(qiáng)引起脂質(zhì)過氧化損害，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂和能量合成障礙，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血，加重原有的缺血缺氧造成細(xì)胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗塞。

對(duì)于治療與預(yù)防，筆者認(rèn)為治療主要包括兩個(gè)方面：即原發(fā)傷的治療和腦梗塞的治療，最主要的是原發(fā)傷的治療，它與腦梗塞的發(fā)生和預(yù)后緊密相關(guān)。原發(fā)傷的治療主要包括以下幾個(gè)方面：對(duì)無(wú)手術(shù)指征者常規(guī)保守治療：（1）適當(dāng)應(yīng)用止血藥物預(yù)防再出血，如氨甲環(huán)酸、VitK1等。（2）脫水劑的應(yīng)用：降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有利于維持腦灌注壓。（3）激素應(yīng)用。（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物以保護(hù)腦細(xì)胞。（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血較多者行腦脊液置換，加速蛛網(wǎng)膜下腔血性液和代謝產(chǎn)物的排出以減輕腦血管痙攣改善預(yù)后。（6）有條件下行亞低溫治療和高壓氧治療。

對(duì)有手術(shù)指征者，要積極手術(shù)清除血腫，往往要加去骨瓣減壓甚至切除部分腦組織以達(dá)到內(nèi)外充分減壓，同時(shí)給合理使用抗生素，應(yīng)用尼膜同緩解腦血管痙攣，控制液體入量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。本組有5例開顱手術(shù)，術(shù)后早期冬眠Ⅰ號(hào)持續(xù)泵入，其他原則同保守治療，均取得較好預(yù)后。繼發(fā)性腦梗塞的治療。

預(yù)防主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制提前采取相應(yīng)措施：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，常規(guī)CT復(fù)查加病情變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查，當(dāng)病情與外傷無(wú)明顯相關(guān)時(shí)要考慮腦梗塞的可能，如出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙和定位體征。本組有6例類似情況主要表現(xiàn)在偏癱、語(yǔ)言不暢、病理征出現(xiàn)。本組繼發(fā)性腦梗塞多發(fā)生在1～3d且主要以頭顱CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞居多，而臨床癥狀暫無(wú)明顯變化。故建議入院后第1天、第3天常規(guī)復(fù)查CT。對(duì)有腦挫傷的復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)有低密度區(qū)不要輕易認(rèn)為是腦挫傷的反應(yīng)。本組有1例額顳葉腦挫傷第3天復(fù)查時(shí)考慮挫傷后的水腫反應(yīng)，再次復(fù)查時(shí)見大面積腦梗塞，最終預(yù)后差。所以早期診斷亦為重要，對(duì)CT腦梗塞早期征象要有充分認(rèn)識(shí)。（2）避免盲目使用脫水劑和止血藥物，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液有高凝傾向時(shí)，及時(shí)減少或停用脫水劑和止血藥物。脫水劑的應(yīng)用最好根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來調(diào)節(jié)劑量。（3）有蛛網(wǎng)膜下腔出血者常規(guī)腰穿或腰大池引流放出血性腦脊液以減少腦血管痙攣的發(fā)生。（4）早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、血液稀釋劑、腦保護(hù)劑。（5）手術(shù)者要減壓充分，防止血管二次損傷，慶大生理鹽水沖洗血性腦脊液。（6）保持呼吸道通暢，充分給氧?？傊鈧阅X梗塞發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，治療困難，死亡率高。影響因素包括性別、年齡、傷情、感染、脫水劑和止血藥物的使用、機(jī)體免疫力等等。早期預(yù)防，早期診斷，及時(shí)治療可提高患者生存質(zhì)量。

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