何樹弟

【摘 要】目的：研究空腸造瘺在腹部急性重大創(chuàng)傷中的應(yīng)用。方法：選取我院從2012年7月至2014年7月收治的急性腹部重大創(chuàng)傷的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例急性腹部重大創(chuàng)傷的患者分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例）；對(duì)照組未行空腸造瘺進(jìn)行治療，觀察組手術(shù)中取距離Treitz韌帶30cm-40cm處空腸隧道式包埋法行空腸造瘺進(jìn)行治療，觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)、免疫功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組在術(shù)后2周胃腸功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的免疫功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)生發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組的并發(fā)生發(fā)生率為6.67%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹部急性重大創(chuàng)傷患者術(shù)中加行空腸造瘺行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯提高營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)以及免疫功能，且并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，在臨床具有一定的積極治療作用，因此值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】空腸造瘺；腹部急性重大創(chuàng)傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

近年來隨著人們生活水平的提高以及交通的發(fā)展，交通、工程事故也隨著增多，車禍以及工程墜落傷等造成的嚴(yán)重急性腹部創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性腹部創(chuàng)傷后，機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)一系列的過度應(yīng)激，并出現(xiàn)胃腸麻痹、炎性腸梗阻、劇烈腹脹、胃腸功能紊亂等，并可導(dǎo)致分解代謝速度加快，進(jìn)一步出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡等情況，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能也受到損傷[1-2]。此時(shí)機(jī)體的創(chuàng)傷則難以愈合，感染性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)增多，患者的病死率也將上升[3]。因此有效提高嚴(yán)重急性腹部創(chuàng)傷患者的生存率以及預(yù)后十分重要。本文旨在研究空腸造瘺在腹部急性重大創(chuàng)傷中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院從2012年7月至2014年7月收治的腹部急性重大創(chuàng)傷的患者120例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者癥狀以外傷后腹部疼痛為主，伴有多種如腹脹、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者伴有休克、昏迷等；（2）經(jīng)腹腔穿刺、腹部彩超、全腹部CT、腹部X線檢查等綜合報(bào)告結(jié)果確診為腹內(nèi)臟器損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肝腎功能疾病的患者以及不同意參加本次研究的患者[4-5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例腹部急性重大腹部創(chuàng)傷的患者分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例）；對(duì)照組男34例，女26例，年齡18～67歲，平均年齡（45.2±4.8）歲，車禍傷45例，工程事故傷15例；對(duì)照組男42例，女18例，年齡18～66歲，平均年齡（45.1±4.6）歲，工程事故傷12例，車禍傷48例。兩組患者損傷情況均為脾破裂、肝破裂合并胰腺損傷、小腸廣泛挫傷；部分合并十二指腸損傷、空回腸破裂、膽囊及膽道損傷、門靜脈損傷、結(jié)腸破裂等。兩組患者的年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法：除脾破裂的患者行脾切除手術(shù)外，其余臟器破裂及損傷均行修補(bǔ)術(shù)或行相應(yīng)外科處置。其中觀察組手術(shù)中取距離Treitz韌帶30cm-40cm處空腸隧道式包埋法行空腸造瘺，若近端空腸挫傷嚴(yán)重或破裂的患者，則在60-80cm處條件較好處空腸進(jìn)行造瘺置管。其中膽道損傷嚴(yán)重者且合并有十二指腸損傷的患者同時(shí)行膽道T管引流及十二指腸造屢術(shù)。

1.3治療方法：對(duì)照組：采取常規(guī)的腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療，具體方法：從術(shù)后第1日起靜脈注射葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等；觀察組：采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療。具體方法：術(shù)后第1日向腸內(nèi)經(jīng)造瘺營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管滴入500ml營(yíng)養(yǎng)液，劑量：2次/天，每次250ml；術(shù)后第2天滴入1000ml營(yíng)養(yǎng)液，劑量：4次/天，每次：250ml；術(shù)后第3天后則根據(jù)患者的總熱量來計(jì)算給予營(yíng)養(yǎng)液的輸注量。

1.3觀察指標(biāo)：觀察對(duì)比兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)、免疫功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)；定量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的比較：觀察組在術(shù)后2周營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1

表1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) ALB（g/L） PA（mg/L）

觀察組 60 35.63±4.83* 278.31±5.92*

對(duì)照組 60 31.93±4.12 263.82±4.76

T值 - 4.502 14.775

P值 - 0.0000 0.0000

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后免疫功能的比較：觀察組的免疫功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2

表2 兩組患者術(shù)后免疫功能比較（ ）

組別 IgG CD3 CD4 CD4/CDs

觀察組 18.42±1.62* 59.33±4.61* 45.93±4.28* 2.32±1.46*

對(duì)照組 14.53±1.39 53.81±4.22 35.86±4.12 1.28±1.05

T值 14.116 6.841 13.129 4.049

P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

注：與對(duì)照組比較*P<0.05。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：觀察組的并發(fā)生發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組的并發(fā)生發(fā)生率為6.67%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例%）

組別 腹痛 腹瀉 感染 總發(fā)生

觀察組 1（1.67） 2（3.33） 0（0.00） 3（5.00）*

對(duì)照組 2（3.33） 1（1.67） 1（1.67） 4（6.67）

χ2值 0.152

P值 0.697

注：與對(duì)照組比較*P>0.05。

3討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指機(jī)體的胃腸道具有一定的消化與吸收的功能，但因某些病理因素的影響或者臨床上治療的需要，需通過鼻飼管經(jīng)胃腸道輸注機(jī)體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式[6-7]。在臨床上兩大營(yíng)養(yǎng)支柱即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，近年來由于腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端逐漸被認(rèn)識(shí)，且腸源性感染也逐漸增多，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也漸漸的被廣泛的應(yīng)用于臨床[8]。

對(duì)于腹部急性重大創(chuàng)傷患者而言，其治療方式除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)外，營(yíng)養(yǎng)支持也逐漸應(yīng)用于臨床治療[9]。合理且有效的營(yíng)養(yǎng)支持可降低應(yīng)激狀況下機(jī)體的分解與代謝反應(yīng)，對(duì)于改善機(jī)體重要臟器以及免疫功能也具有一定的療效，從而提高危重患者的治療成功率[10]。

本研究結(jié)果表明，行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯提高營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)以及免疫功能，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于疾病自身的代謝變化以及手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，腹部大手術(shù)后的患者在術(shù)后通常無法在早期恢復(fù)進(jìn)食，且由于自身能量的消耗及供應(yīng)不足，因此大多數(shù)患者均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重急性創(chuàng)傷患者傷后的患者出現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，患者的代謝反應(yīng)在應(yīng)激期內(nèi)可導(dǎo)致機(jī)體組織的急劇消耗，加上內(nèi)臟功能的受損，機(jī)體的修復(fù)功能及免疫功能顯著下降[11]。有研究結(jié)果表明[12]，嚴(yán)重急性腹部創(chuàng)傷患者在術(shù)后實(shí)行早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有一定的臨床作用。本研究組中60例患者通過及時(shí)的手術(shù)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到了100%的存活率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過程中，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過對(duì)腸系膜上皮細(xì)胞的局部營(yíng)養(yǎng)與刺激，可達(dá)到促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)與修復(fù)的作用，且對(duì)于維持腸系膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性具有明顯的推動(dòng)作用。除此之外，還達(dá)到了維持腸系膜屏障功能的作用，防止腸道菌群易位，從而進(jìn)一步減少了腸源性感染[13]。另外，在患者攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，可刺激胃腸激素和胃腸液的分泌，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)以及胃腸的血流，進(jìn)一步促進(jìn)胃腸道系膜分泌免疫球蛋白，并刺激胃蛋白酶及胃酸的分泌，胃腸道免疫功能增加，同時(shí)也保證了腸道中固有菌群的正常生長(zhǎng)，有效保持腸道生物屏障功能。此外，本研究中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生感染等并發(fā)癥的情況，由此可見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于降低感染發(fā)生率的重要性。

綜上所述，急性重大腹部創(chuàng)傷行空腸造瘺并在術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性方面具有顯著的療效，其能有效的抑制細(xì)菌生長(zhǎng)帶來的感染性疾病，且該方法具有一定的安全性，滿足了患者機(jī)體所需的蛋白質(zhì)合成與代謝，提高機(jī)體的免疫功能。因此值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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