陳旭 余進(jìn)偉 郭甲瑞 趙慶

【摘要】目的：總結(jié)跟骨夾加撬撥復(fù)位治療跟骨骨折的臨床療效。方法：2010年6月一2013年7月收治跟骨骨折31例35足。男27例，女4例；年齡18一71歲，平均37.5歲，按Sanders分型：II型17足，III型9足，IV型9足。受傷至手術(shù)時(shí)間0一10d，平均6.5d。采用跟骨夾加撬撥復(fù)位。結(jié)果：術(shù)后傷口28例I期愈合，3例II期愈合，無皮膚壞死和螺釘外露。31例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6 -24個(gè)月，平均16.7個(gè)月，術(shù)后Bohler角及Gissane。均較術(shù)前明顯改善（p<0.05），根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)28足，良5足，可2足，優(yōu)良率94.3%。結(jié)論：跟骨夾加撬撥復(fù)位治療跟骨骨折是種治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折：跟骨夾：撬撥復(fù)位

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0573-02

跟骨骨折是足部常見創(chuàng)傷。根據(jù)跟骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，治療時(shí)需恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨外形，保持正常足弓。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面的較嚴(yán)重跟骨骨折，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)十保守治療，對(duì)于診斷明確且無手術(shù)禁忌癥的患者應(yīng)積極行手術(shù)治療。2010年6月一2014年7月，我院采用骨夾加撬撥復(fù)位治療31例35足波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，效果良好。報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 本組男27例，女4例；年齡18-71歲，平均37.5歲，均為高處墜落致傷。單足跟骨骨折27例，雙足4例。均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按Sanders分型[1] II型17足，III型9足，IV型9足。術(shù)前行雙側(cè)（健側(cè)及患側(cè)）跟骨側(cè)位、軸位X線片，測(cè)量Boher角，并行跟骨CT掃描。受傷至手術(shù)時(shí)間0-14d，平均6.5d。

1.2手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，應(yīng)用止血帶。通過跟結(jié)節(jié)在C-臂機(jī)引導(dǎo)下置入斯氏針（直徑3.5mm）兩枚，至骨折線處，采用跟骨夾做跟骨內(nèi)外側(cè)的擠壓以糾正跟骨的側(cè)方移位，恢復(fù)跟骨寬度，將預(yù)置斯氏針在C-臂機(jī)檢測(cè)下撬撥恢復(fù)Bolher角，同時(shí)恢復(fù)足弓及跟骨高度，并使斯氏針穿過骨折線，必要時(shí)可穿過跟骨關(guān)節(jié)面。若Bolher恢復(fù)困難，可于外側(cè)做小切口，配合直視下復(fù)位使Bohler回復(fù)滿意。斯氏針剪斷留于皮外，行石膏外固定術(shù)。結(jié)束手術(shù)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢以利靜脈血回流，麻醉藥物消除后進(jìn)行下肢的肌肉舒縮鍛煉，24一48 h拔除引流條（針對(duì)輔助小切口），對(duì)腫脹明顯皮膚有循環(huán)障礙者行高壓氧治療。術(shù)后6-8周根據(jù)X線片情況拔除斯氏針，開始逐漸負(fù)重行走鍛煉。參照美國(guó)足踩外科學(xué)會(huì)足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后療效。 臨床功能評(píng)價(jià)采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)：90一100分，良：75一89分，可：50 -74分，差：< 50分。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括Bohler角、Gissane角、跟骨寬度、結(jié)節(jié)部跟骨高度等影像學(xué)指標(biāo)、隨訪12月、18月的AOFAS評(píng)分。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有定量測(cè)定指標(biāo)以x士s表示，P < 0. 05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后傷口28例I期愈合，3例II期愈合，無皮膚壞死。術(shù)后12月31例均獲隨訪，術(shù)后18個(gè)月27例獲得隨訪，平均16.7個(gè)月，根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)28足，良5足，可2足，優(yōu)良率94.3%

表1：手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較：（p>0.05）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后Bohler 35 21.7士2.3 31.4士2.2Gissane 35 134.9士5.2 122.1士4.3跟骨寬度 35 41.39士1.98 30.33士1.78跟骨軸長(zhǎng) 35 61.56士1.75 67.90士2.03結(jié)節(jié)部跟骨高度 35 35.98士2.34 41.23士1.99表2：術(shù)后12月健側(cè)及患者相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)比較：（p>0.05）

3 討論

3.1跟骨骨折大多是由高處墜落，著地時(shí)跟骨吸納應(yīng)力所致，由于跟骨的特殊外形和內(nèi)部骨小梁的分布，跟骨骨折多易引起跟骨高度丟失，跟骨橫徑增寬，跟骨結(jié)節(jié)上翹，Bohler角減少、消失甚至反向，導(dǎo)致足內(nèi)外側(cè)弓消失，易引起足生物力學(xué)發(fā)生變化，后期出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，治療目的在于恢復(fù)跟骨外形（足弓高度和寬度）、Bohler角和距下關(guān)節(jié)而的完整，重建距下關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[2]。

3.2我們采用跟骨夾結(jié)合撬撥及必要時(shí)結(jié)合小切口治療基本能解決上述兩大問題。通過跟骨夾擠壓足跟部糾正側(cè)方移位，可最大限度恢復(fù)跟骨寬度，通過斯氏針撬撥使嵌插的骨折端松動(dòng)，以恢復(fù)跟骨高度及正常的Bohler角。對(duì)于部分難以滿意復(fù)位的患者結(jié)合足跟部外側(cè)小切口撬撥塌陷的載距突達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面的目的。跟骨夾結(jié)合撬撥及必要時(shí)結(jié)合小切口治療可在極小的損傷情況下糾正骨折的畸形、錯(cuò)位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，患者痛苦少、費(fèi)用低，同時(shí)降低因手術(shù)切口過大導(dǎo)致的皮膚壞死。術(shù)后6-8周可拔除斯氏針，減少了常規(guī)切開內(nèi)固定需要二次取內(nèi)固定物的花費(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)。

3.3本辦法基本上適用于所有跟骨骨折，但對(duì)嚴(yán)重的距跟下關(guān)節(jié)中央段壓縮性骨折，同時(shí)骨折后關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)嵌插效果欠佳，建議開放手術(shù)?？傊?，跟骨夾結(jié)合撬撥及必要時(shí)結(jié)合小切口治療跟骨骨折具有操作簡(jiǎn)單、骨折愈可快，術(shù)后康復(fù)周期短，功能恢復(fù)滿意。避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] McGarvey WC， Burris MW， et al. Calcaneal fractures： indirect reduction and external fixation. Foot Ankle Surg， 2006， 27（7）：494-499.

[2] 蔡錦成，陳永向，周童飛.膝頂牽拉法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[9].中醫(yī)正骨，2008，20（1）：59

[3] Benirschke SK.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. [J] Orthop Trauma， 2004， 18（1）：1-6.