曾云菲 羅丹丹

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 ）

植入式靜脈輸液港是一種深靜脈置管技術，其導管尖端到達上腔靜脈，最大特點是整個輸液裝置埋植在皮下，感染率非常低，使用年限可長達20年。它開辟了一條理想的靜脈通道，避免反復靜脈穿刺給病人造成的痛苦，保護了外周血管，同時也減輕了護士的工作量，提高了工作效率。現(xiàn)針對我科5年來116例植入式靜脈輸液港置管患者留置期間并發(fā)癥發(fā)生的相關因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計 描述性研究。

1.2 研究對象 采用簡單隨機抽樣的方法選擇2008年6月-2013年6月我科植入式靜脈輸液港的患者116例，其中男性65人，女性51人，年齡14～65歲，平均年齡38.3歲。白血病72例，淋巴瘤39例，多發(fā)性骨髓瘤5例。均使用巴德公司的輸液港。導管型號有7Fr的114條和6Fr的2條，置管方式有頸內靜脈置管（115例）和鎖骨下靜脈置管（1例）[1]。

1.3 資料收集的方法 對納入研究對象的患者進行隨訪，隨訪時間依次是置管后14d，置管后3個月，置管后9個月，置管后12個月，共4次。住院期間采用床邊隨訪形式，出院治療間歇期采用電話隨訪形式。內容包括一般資料和輸液港使用情況、有無并發(fā)癥發(fā)生、如何護理及效果等。

2 結果

116名輸液港置管患者并發(fā)癥發(fā)生率 見表1～5。

表1 調查116名輸液港置管患者并發(fā)癥發(fā)生率

表2 調查116名輸液港置管患者術后14d內各種并發(fā)癥的發(fā)生率

表3 調查116名輸液港置管患者術后14d內各種并發(fā)癥的頻率分布

表4 調查116名輸液港置管患者維護過程中各種并發(fā)癥的發(fā)生率

表5 調查116名輸液港置管患者維護過程中各種并發(fā)癥的頻率分布

3 討論

3.1 置管術后14d內常見并發(fā)癥

3.1.1 術區(qū)疼痛

3.1.1.1 臨床表現(xiàn) 有26例患者表現(xiàn)為手術傷口疼痛，難以忍受。

3.1.1.2 原因分析 置管手術是有創(chuàng)局麻手術，有兩個切口，術中對局部組織的損傷，會引起術后疼痛，無法避免。因個體差異，對疼痛的耐受程度也不同。

3.1.1.3 處理方法 無合并其它并發(fā)癥者一般無需處理，無法耐受患者，可遵醫(yī)囑使用止痛藥。

3.1.1.4 預防措施 護理人員要給患者做好心理護理，告知患者術后72h內切口及注射座周圍部位感覺疼痛屬于正常情況，其程度因人而異。

3.1.2 頸部及手臂腫脹

3.1.2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者均表現(xiàn)為術側頸部及手臂腫脹，有不同程度的肢體活動障礙。

3.1.2.2 原因分析 手術過程中對局部組織的損傷，可引起炎癥反應，同時患者置管后，為了避免牽扯到頸部及前胸部的傷口限制頸部及手臂的運動，均可導致局部血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)腫脹。

3.1.2.3 處理方法 臥床時抬高患肢，術后1d囑患者每天輕輕轉動頸部，上肢運動基本不受阻礙，鼓勵其進行日?；顒?，不能因不適感而拒絕活動。如無其他并發(fā)癥，無須特別處理。經(jīng)3～4d后，腫脹均能消失。

3.1.2.4 預防措施 應由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，盡量減少對局部組織的損傷；術后及時對患者進行評估及健康宣教，告知其活動的重要性。

3.1.3 傷口出血

3.1.3.1 臨床表現(xiàn) 傷口在未拆線前有反復出血。

3.1.3.2 原因分析 有1例是凝血功能差（APTT＞41）的患者，另外3例是術后24～48h內活動過多，而導致傷口出血。

3.1.3.3 處理方法 及時更換敷料，告知病人置管側肢體避免劇烈活動、負重及外力撞擊；指導患者進行自我觀察，出現(xiàn)穿刺部位疼痛、局部敷料滲血滲液、貼膜潮濕及松脫等，應立即告知護士。

3.1.3.4 預防措施 術前檢查患者出凝血功能，如有異常者，應等其恢復正常，再擇期置管；術后宣教應強調置管側肢體避免劇烈活動的重要性，以防傷口裂開而出血。

3.1.4 切口愈合障礙

3.1.4.1 臨床表現(xiàn) 患者兩個切口在術后14d內仍然沒愈合。

3.1.4.2 原因分析 其中1例患者機體營養(yǎng)狀況差（BMI=16.3），另外2例患者切口愈合時有癢感，用手抓傷，導致切口愈合障礙。

3.1.4.3 處理方法 延長拆線時間3～5d，對營養(yǎng)差的患者，應加強營養(yǎng)，每3d更換敷料，觀察切開愈合情況。

3.1.4.4 預防措施 置管前，評估患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)狀況非常差者（BMI＜18.3），應先加強營養(yǎng)，增強體質后，再擇期置管；置管后，應告知患者切口愈合有癢感時，切勿用手抓傷，應讓結痂自然脫落。

3.1.5 術區(qū)周圍組織有牽拉不適感

3.1.5.1 臨床表現(xiàn) 術后患者的頸部和手臂及前胸部的組織感覺異常，特別是活動牽拉傷口時明顯。

3.1.5.2 原因分析 手術過程中對局部組織損傷造成的，無法避免。

3.1.5.3 處理方法 給予患者心理護理，告知不適感是正常現(xiàn)象，不必過分焦慮，一周左右會逐漸消失。

3.1.5.4 預防措施 有條件的情況下，盡量選擇熟練掌握置管手術的醫(yī)生進行置管，降低手術過程對術區(qū)周圍組織的損傷。

3.1.6 傷口感染

3.1.6.1 臨床表現(xiàn) 2例患者出現(xiàn)傷口感染，其中一個傷口出現(xiàn)紅腫，另一個傷口在未拆線的針口上有膿性分泌物。

3.1.6.2 原因分析 2例患者在置管時（其白細胞計數(shù)正常）已經(jīng)開始進行化療，化療方案中的化療藥骨髓抑制作用很強，置管后未拆線期間，患者已進入骨髓抑制期，白細胞非常低下（白細胞計數(shù)＜4×109／L），甚至進入粒細胞缺乏期（中性粒細胞絕對值＜0.5×109／L），所以患者機體抵抗力非常低，易導致傷口感染。

3.1.6.3 處理方法 暫停輸液港的使用，拔除無損傷針，有濃液者，把濃液擠出，局部每天用紅外線燈照射傷口，接著予皮維碘外涂，并用紡紗覆蓋。同時全身應用抗生素治療。經(jīng)過5～7d的治療與護理后，傷口感染消失，患者輸液港可正常使用。

3.1.6.4 預防措施 針對此病例發(fā)生的原因，在進行輸液港置管前，要評估患者病情及治療情況，保證術前及拆線前的這個時間段白細胞計數(shù)正常，這樣可以避免傷口感染的發(fā)生；另外，在置管前、置管中和置管后，嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.2 維護過程中常見的并發(fā)癥

3.2.1 囊袋上方皮膚破損

3.2.1.1 臨床表現(xiàn) 1例患者表現(xiàn)較為嚴重，皮膚完整性破壞，可見其下方1／3的輸液座，另外4例患者均為輕度皮損，只是損傷表皮。

3.2.1.2 原因分析 此5例患者均為瘦長型體型，與經(jīng)常穿緊身衣服、經(jīng)常做上肢外展運動有關。由于輸液港的注射座置入鎖骨下窩距離表皮0.5～1cm處，因此在牽拉的過程中容易摩擦皮下組織；局部皮膚變薄且修復能力差，而造成皮膚破損。

3.2.1.3 處理方法 一旦發(fā)生皮膚變薄，甚至出現(xiàn)創(chuàng)面，要采取保護措施；最嚴重的情況是輸液座完全暴露在外面時，要取出輸液港。

3.2.1.4 預防措施 告誡患者避免置入輸液港側的頸部、胸部及上肢劇烈運動；洗澡時不可用力擦洗囊袋周圍的皮膚，穿衣服時，應選擇寬松的款式，注意保護好囊袋上方的皮膚。

3.2.2 囊袋上方皮膚過敏

3.2.2.1 臨床表現(xiàn) 4例患者表現(xiàn)為帶無損傷針治療期間囊袋上方皮膚出現(xiàn)散在性皮疹，并有癢感，皮疹范圍為透明敷料覆蓋范圍。

3.2.2.2 原因分析 對透明敷料過敏而產(chǎn)生的。

3.2.2.3 處理方法 去除致敏敷料，每天按常規(guī)換藥后，涂氫化可的松軟膏，用紡紗覆蓋，直到皮疹消退后，再按常規(guī)維護，貼上另一種透明敷料。

3.2.2.4 預防措施 維護前，詢問患者每次使用透明敷料的情況，選擇合適的透明敷料。

3.2.3 導管堵塞

3.2.3.1 臨床表現(xiàn) 1例患者（置管5月余）治療間歇期28d后回醫(yī)院進行沖管，沖管時無法沖洗導管，也無法回抽出血液，詢問患者在家期間曾有過感冒導致劇烈咳嗽的情況（距離回院沖管日間隔36h）；另外2例患者（分別置管3月余和7月余）在輸液過程中滴速減慢，最大只有20gtt／min。

3.2.3.2 原因分析 第1例患者屬于完全堵塞，因其在家有劇烈咳嗽，導致胸腔壓力突然增高，導管尖端的瓣膜向導管內打開，血液回流至導管，并且沒有及時沖管，在導管形成血栓所致。另外2例患者屬不完全堵塞，此種堵塞與未遵守操作規(guī)程如未定期沖管、封管操作不當、沒掌握藥物配伍禁忌知識等因素有關。

3.2.3.3 處理方法 查明導管堵塞的原因及分類，不同類型堵管的處理方法是不一樣的。首先，我們要給患者拍X光片后，排除非血栓性堵塞的情況。針對第1例患者的血凝性的堵塞，可應用尿激酶疏通，一般取尿激酶1萬U，稀釋2mL生理鹽水（即尿激酶5 000U／mL），采用三通負壓的方法，將尿激酶溶液保留在輸液港中15～20min，此過程根據(jù)血栓的程度需要反復進行，疏通后，將溶解的血凝塊抽出，再使用至少20mL生理鹽水以脈沖式方法徹底沖洗干凈導管和注射座體，封管必須采用正壓方式，經(jīng)過處理后，輸液港可以繼續(xù)使用。另外2例患者采用20mL生理鹽水沖管，重復三次后，輸液速度恢復正常，輸液港可以繼續(xù)使用。

3.2.3.4 預防措施

（1）嚴格掌握沖管和封管的時機，做好脈沖式?jīng)_管和正壓封管，是預防導管堵塞的關鍵。輸液后或采血后，使用不少于20mL的生理鹽水脈沖式徹底沖管；24h連續(xù)輸液者，每8小時1次用20mL生理鹽水沖洗導管；輸血和輸注高黏性藥物以后，應先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)輸注其他藥液；治療間歇期，應按常規(guī)28d沖管一次，并用濃度為50～100U／mL的肝素液2～3mL封管一次。

（2）強調規(guī)范封管的重要性，封管一般采用濃度為50～100U／mL的肝素液2～3mL正壓封管，防止拔針時產(chǎn)生一過性負壓使血液返流入導管。

（3）如果患者突然出現(xiàn)胸腹壓增高，比如出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐或劇烈咳嗽時，為防止血液返流引起血栓性堵塞，應進行預防性沖管。

（4）輸液時，注意觀察輸液速度，輸液速度減慢，應排除有無回血堵塞導管或輸液管道受壓迫，立即尋找原因，給予處理。

3.2.4 硅膠隔膜破損導致藥液外滲

3.2.4.1 臨床表現(xiàn) 3例患者返院進行常規(guī)輸液港沖管時，表現(xiàn)為推注生理鹽水后，注射座局部出現(xiàn)腫脹?；颊咴V該部位有疼痛感。詢問患者情況，發(fā)現(xiàn)都有在其家鄉(xiāng)當?shù)蒯t(yī)院進行輸液港維護，并且沒有使用無損傷針，而直接用頭皮針穿刺沖管的經(jīng)歷。

3.2.4.2 原因分析 由于患者沒去具有資質的醫(yī)院進行輸液港正規(guī)維護，在當?shù)蒯t(yī)院使用了普通頭皮針穿刺，而導致硅膠隔膜破損，當再次沖管的時候，就有藥液外滲。

3.2.4.3 處理方法 拔除輸液港，不能繼續(xù)使用。

3.2.4.4 預防措施 對患者進行輸液港維護知識的健康宣教，告知其使用無損傷針，能夠保護注射座的硅膠隔膜，從而保證正常使用輸液港，絕對不能因為省錢或者貪圖方便而去沒有掌握維護流程的醫(yī)院進行維護[3]。對于外地患者，在治療間歇期無法回我院維護的情況，醫(yī)護人員可以向其提供維護流程的資料，并且讓患者購買足夠數(shù)量的無損傷針及交待使其保持無菌狀態(tài)的保管方法，讓他們把維護資料給當?shù)蒯t(yī)院的人員參考。

3.2.5 導管相關性血流感染

3.2.5.1 臨床表現(xiàn) 2例患者在住院期間持續(xù)高熱（體溫＞39℃）3～5d，CT、B超等檢查，未見明顯感染病灶。從輸液港端抽取血液做培養(yǎng)，結果顯示為金黃色葡萄球菌感染。

3.2.5.2 原因分析 患者在化療后，白細胞低，免疫力低下，無菌操作不嚴格等原因導致。

3.2.5.3 處理方法 遵醫(yī)囑予全身抗感染治療，針對血培養(yǎng)的結果選擇用藥。定期監(jiān)測生命體征，嚴防發(fā)生感染性休克，最后患者感染得到控制，輸液港可繼續(xù)使用。

3.2.5.4 預防措施 嚴格執(zhí)行輸液港維護的無菌操作，特別是在更換無損傷針時，要盡量創(chuàng)造最大的無菌屏障?；颊呋熀蟀准毎麥p少期間，應每日觀察局部穿刺點及注射座周圍皮膚有無紅腫，如有感染情況，應每日消毒傷口，全身應用抗生素治療[4]。持續(xù)高熱及出汗較多者，考慮拔除無損傷針，暫停經(jīng)輸液港輸液，使用外周靜脈替代。

3.2.6 注射座與導管連接不緊密

3.2.6.1 臨床表現(xiàn) 此例患者在置管6個月后的一次靜脈輸液中滴入10mL液體后，立刻出現(xiàn)注射座局部組織腫脹，詢問患者無院外使用一次性頭皮針穿刺情況，但此例患者是高中生，熱愛打籃球，帶管后曾有一次打籃球經(jīng)歷。

3.2.6.2 原因分析 該患者為年輕患者，平時動作幅度較大，導致注射座與導管之間的連接部分分離。

3.2.6.3 處理方法 經(jīng)過X光片確定注射座與導管連接部分分離后，經(jīng)外科手術切開注射座上方皮膚，重新裁剪導管，然后再次與注射座連接，經(jīng)處理后，輸液港可以繼續(xù)使用。

3.2.6.4 預防措施 告知患者限制劇烈活動的重要性，上肢不應做劇烈的外展活動和擴胸運動，使其配合輸液港的維護。

4 小結

通過對植入式輸液港并發(fā)癥的分析，我們發(fā)現(xiàn)置管后14d內并發(fā)癥的發(fā)生率比維護過程中并發(fā)癥的發(fā)生率高，在各項并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和預后情況來看，有的并發(fā)癥是無須特殊處理的，有的并發(fā)癥一旦發(fā)生，就不可逆轉，甚至最終導致拔管。所以護士應該做好輸液港置管前、置管中和置管后的相關評估，做好必要的健康宣教，嚴格遵守輸液港維護的操作規(guī)程，才能盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證輸液港安全使用。

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