三種不同全麻技術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

冉茂榮牛潔周樂順白樹榮

(成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川成都610083)

關(guān)鍵詞〔〕全麻；術(shù)后；認(rèn)知

中圖分類號(hào)〔〕R743〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：冉茂榮(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)腦保護(hù)研究。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)時(shí)有報(bào)道，特別是老年人并不少見，全麻藥物是重要的影響因素〔1～3〕。有研究表明，不同全麻藥物對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響存在差異〔4〕，本研究比較臨床常見三種不同全麻技術(shù)對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選擇非心臟、神經(jīng)外科手術(shù)患者300例，年齡60～82歲，男女不拘，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，所有患者均無精神異常，無語言和認(rèn)知功能障礙。隨機(jī)均分為異氟烷+異丙酚+芬太尼組(B組)；七氟烷+瑞芬太尼組(C組)；異丙酚+瑞芬太尼組(D組)，每組100例。選擇同期住院的非手術(shù)老年患者100例作為對(duì)照組(A組)。

1.2麻醉方法三組手術(shù)患者均無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜注芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，順苯磺阿曲庫胺0.15～0.2mg/kg，氣管插管后行機(jī)械控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持：B組：吸入1.5～2%異氟烷，靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～4μg/kg，間斷靜脈注射芬太尼；C組：吸入1.5～2%七氟烷，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4ng/kg；D組：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～4μg/kg，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4ng/kg。各組均間斷靜注順苯磺阿曲庫胺維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前30min靜注芬太尼0.05mg。手術(shù)開始縫皮膚時(shí)停止給藥。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前30min，出麻醉恢復(fù)室時(shí)，術(shù)后1d和3d時(shí)，采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。術(shù)后認(rèn)知功能障礙采用Z計(jì)分法〔2〕進(jìn)行評(píng)判，患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)或術(shù)后的MMSE評(píng)分與術(shù)前MMSE評(píng)分差值的絕對(duì)值減去A組MMSE評(píng)分的均數(shù)，除以A組MMSE評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差，即為Z分，若Z分≥1.96，認(rèn)為患者出現(xiàn)POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)患者失血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間比較三組手術(shù)患者失血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2四組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較與A組比較，B、C、D三組出麻醉恢復(fù)室時(shí)的MMSE評(píng)分降低(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C、D組患者反出麻醉室時(shí)與術(shù)前30min的MMSE評(píng)分有差異(P<0.05)，見表2。

2.3四組患者POCD發(fā)生率比較與A組比較，B、C、D三組出麻醉恢復(fù)室時(shí)及術(shù)后1d時(shí)POCD的發(fā)生率升高(P<0.05)，術(shù)后3d的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與B、D兩組比較，C組在出麻醉恢復(fù)室時(shí)POCD的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，B、D兩組間POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與出麻醉恢復(fù)室比較，B、C、D三組術(shù)后1d和3d時(shí)，術(shù)后POCD明顯減輕(P<0.05)。見表3。

表1　三組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和麻醉

表2　四組患者不同時(shí)間點(diǎn) MMSE評(píng)分比較

與術(shù)前30min比較：1)P<0.05；與A組比較：2)P<0.05

表3　四組患者術(shù)后 POCD發(fā)生率比較(%，n=100)

與A組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05;與D組比較：3)P<0.05;與本組出麻醉恢復(fù)室比較：4)P<0.05

3討論

認(rèn)知功能是大腦特定的心理功能，涉及人類心理活動(dòng)的深層次機(jī)制及其過程。有文獻(xiàn)報(bào)道，全麻手術(shù)后病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而老年人是POCD的高發(fā)人群〔4〕。MMSE量表是國(guó)內(nèi)外常用的認(rèn)知功能障礙篩選量表〔5〕。本研究選用了目前較常用的幾種全麻復(fù)合用藥方式來比較其POCD的影響，其結(jié)果表明，全麻手術(shù)會(huì)導(dǎo)致老年患者短期內(nèi)POCD。有研究表明，丙泊酚影響認(rèn)知功能的機(jī)制可能與麻醉機(jī)制相似，都與γ-氨基丁酸受體活性增強(qiáng)有關(guān)〔6〕，吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥物均可激活或抑制腦內(nèi)許多受體(如γ-氨基丁酸、甘氨酸、乙酰膽堿、腎上腺素能受體)而產(chǎn)生麻醉作用，而這些受體的活性與認(rèn)知功能有關(guān)〔7，8〕。

本研究中，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼組POCD的發(fā)生率低于其他兩組，提示該組合對(duì)非心臟老年手術(shù)患者，術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組和B組術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率無差異，卻顯著高于七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合，表明全憑靜脈麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響并不優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉。

本研究采用的是Z計(jì)分法，Z計(jì)分法是國(guó)際POCD研究小組使用的POCD的評(píng)估方法〔2〕，考慮了神經(jīng)心理學(xué)的重測(cè)學(xué)習(xí)效應(yīng)，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定過程中不能因?qū)W習(xí)效應(yīng)使第二次的得分比第一次高，該法是將對(duì)照組神經(jīng)心理學(xué)的重測(cè)學(xué)習(xí)效應(yīng)作為平均學(xué)習(xí)效應(yīng)，消除了重測(cè)學(xué)習(xí)效應(yīng)在POCD診斷中的影響，即起到了校正的作用，同時(shí)還能避免頂/底效應(yīng)的影響。采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，患者的受教育程度以及對(duì)問題的理解程度均可影響評(píng)分結(jié)果，本研究在選擇病例時(shí)，選擇了初中以上文化水平，并由同一專人進(jìn)行測(cè)試，排除了影響因素，使結(jié)果具有可比性和可信性。

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〔2013-06-13修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)