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循證護理在重型顱腦損傷病人中的應用效果研究

侯亞紅，曹海華，聶晶

關鍵詞：重型顱腦損傷；循證護理；機械通氣；腸內(nèi)營養(yǎng)

重型顱腦損傷發(fā)病迅猛、病情險惡、并發(fā)癥多，早期建立人工氣道行機械通氣[1]和合理、有效的營養(yǎng)支持[2]在降低致殘致死率和提高病人生活質(zhì)量方面發(fā)揮著積極的作用，也成為病人治療中極其重要的兩部分。兩種治療手段的結(jié)合也給護理工作提出了更高的要求，如果不能給予有效科學的護理，反而會產(chǎn)生負面影響，甚至給病人帶來致命的損傷。循證護理是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎的、明確的、明智的將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及病人愿望想結(jié)合，并作為臨床護理決策依據(jù)的過程[3]。本研究將循證護理應用于對重型顱腦損傷行機械通氣和營養(yǎng)支持的病人的護理中，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年6月─2014年6月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室收治的重型顱腦損傷行機械通氣并經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)支持的病人160例，其中男85例，女75例；年齡17歲～71歲(41.25歲±5.31歲)；損傷類型：開放性顱腦外傷28例，閉合性顱腦外傷38例，硬膜下血腫34例，硬膜外血腫38例，顱骨骨折22例。納入標準：發(fā)病后24 h內(nèi)入院；格拉斯哥評分(Glasgow coma scale,GCS)為3分～8分；住院時間大于3周；既往無明顯基礎疾??；無明顯重要臟器器質(zhì)性病變。按照隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組82例和對照組78例，兩組病人性別、年齡、GCS評分、病種、機械通氣時間以及空腸管營養(yǎng)支持時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組給予常規(guī)護理，即遵醫(yī)囑進行神經(jīng)外科護理、經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)支持護理和機械通氣護理。

1.2.2試驗組采取循證護理進行護理干預。成立專門的循證護理小組，通過檢索中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知識基礎設施工程的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫來獲取醫(yī)學護理信息，尋找證據(jù)，并結(jié)合病人的實際情況和臨床經(jīng)驗，制定最佳的護理方案并實施。

1.3評價指標①營養(yǎng)指標。比較兩組病人治療前及治療3周后的總蛋白(Tb)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。②腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。比較兩組3周內(nèi)胃潴留、反流、誤吸、腹瀉的發(fā)生情況。判斷標準：空腹8 h以上，胃內(nèi)殘留食物仍大于200 mL為胃潴留；胃內(nèi)容物由口腔流出為反流；病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、吸出或咳出營養(yǎng)液樣痰為誤吸；腸鳴音亢進、每日排稀便或水樣便3次以上為腹瀉[4]；③機械通氣相關指標：潮氣量(VE)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、VAP發(fā)生時間、機械通氣時間。VAP的臨床診斷標準是：病人機械通氣48 h發(fā)生肺部炎癥，體溫>37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕羅音，外周血常規(guī)白細胞增多(>10×109/L)，胸部X線片檢查提示肺部有浸潤陰影，支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌。

2結(jié)果

2.1兩組病人營養(yǎng)指標比較(見表1)

表1　兩組病人營養(yǎng)指標比較　g/L

2.2兩組病人機械通氣相關指標比較(見表2)

表2　兩組病人機械通氣相關指標比較

2.3兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3　兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　 例

3討論

3.1反流和誤吸的循證

3.1.1循證支持通過查閱相關文獻，與以下因素有關：病人由于存在不同程度的意識障礙，導致氣道分泌物不能及時排除，吸痰成為有效的護理措施，但吸痰會刺激病人咳嗽，增加腹壓，易導致反流和誤吸[5]；氣囊壓力的管理不規(guī)范；病人由于昏迷、高顱壓、留置鼻胃管、應用大量鎮(zhèn)靜藥等原因，吞咽功能減弱[6]；管飼速度不合理或一次性投給量過多，導致病人不能耐受。

3.1.2護理措施病情允許下將病人床頭抬高30°～45°，體位調(diào)整為左側(cè)臥位，喂養(yǎng)后保持該體位半小時[7,8]。為病人改變體位時動作輕柔，頭、頸及身體應保持在同一軸線上。每日用壓力表測量氣囊壓力，保持氣囊壓力在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O。喂養(yǎng)前應吸凈氣管、口腔內(nèi)的痰液，并檢查空腸管有無移位；吸痰時宜使用管壁光滑、富有彈性的吸痰管，動作輕柔。痰液黏稠的病人行霧化吸入，稀釋痰液。一旦出現(xiàn)誤吸，應立即停止喂養(yǎng)，及時清除氣道內(nèi)的吸入物，將病人置于右側(cè)臥位，密切觀察生命體征尤其是呼吸功能。

3.2腹瀉的循證

3.2.1循證支持通過查閱文獻，與以下因素有關：下丘腦、腦干等神經(jīng)中樞受損，出現(xiàn)不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制；腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類不適合病人；營養(yǎng)液配置與使用問題，如濃度過高、輸注速度過快、營養(yǎng)液污染等；某些藥物一起使用時導致腸痙攣等。

3.2.2護理措施營養(yǎng)液應現(xiàn)用現(xiàn)配，在配送、使用期間嚴格無菌技術(shù)操作原則；輸注前應檢查殘留營養(yǎng)液的量，當超過100 mL時應暫時減量或暫停輸入。輸注時應從低濃度、低速度開始，并使用調(diào)溫器使其保持在37℃或38℃時輸入，同時采用輸液泵連續(xù)勻速供給。營養(yǎng)液暫時不用時放于4℃左右的冰箱內(nèi)保存，保存時間不得超過24 h。

3.3VAP的循證

3.3.1循證支持人工氣道的建立干擾了呼吸道正常屏障機制和生理功能，減弱了上呼吸道的濾過和溫濕化作用，以及下呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng)，使呼吸道防御功能下降，消除異物能力下降，黏膜纖毛運動減退或消失，呼吸道更加脆弱易于感染[9]；重型顱腦損傷病人由于昏迷、顱內(nèi)高壓、鼻胃管等原因，常出現(xiàn)嘔吐及胃食管反流，嘔吐物、反流物及口鼻咽分泌物易在氣囊與聲門之間聚積，是感染的重要來源[10]。該類病人均留置胃管，這又進一步減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃食管反流的發(fā)生，從而導致VAP的發(fā)生。

3.3.2護理在落實防止反流和誤吸相關措施的基礎上，對于建立人工氣道的病人應進行持續(xù)聲門下吸引；在濕化液、濕化方式和濕化時間等方面做好氣道的濕化；按需進行有效的吸痰，保持呼吸道的通暢；維持氣囊的壓力在25 cmH2O～30 cmH2O；加強呼吸機管路的管理[11]；嚴格洗手及保持環(huán)境衛(wèi)生，防止交叉感染的發(fā)生；日間間斷性鎮(zhèn)靜治療及日常自主呼吸訓練，減少機械通氣的時間[12]；加強病人前瞻性目標的監(jiān)測，提高醫(yī)務人員對感染控制相關制度的依從性和執(zhí)行力。

4小結(jié)

重型顱腦損傷的病人位居創(chuàng)傷病死率之首，機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)支持都是非常重要的治療手段。但兩者之間又會出現(xiàn)不同程度的影響，最終導致反流、誤吸、腹脹、腹瀉、VAP等并發(fā)癥的發(fā)生，不但會加重病人的病情，甚至會導致死亡。而循證護理是以科學為依據(jù)，以臨床護理實踐中的問題為基礎，通過查閱相關文獻及資料，不斷搜集證據(jù)而得出的理論根據(jù)。它提高了護理實踐的科學性，能充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，是護理人員在實際工作中制定護理計劃和實施護理措施的科學依據(jù)，使當前的護理科研成果、護士的臨床經(jīng)驗、病人的需求相結(jié)合[13]。本研究對82例病人實施了循證護理，查找反流、誤吸、腹瀉、VAP等相關的護理問題并進行循證支持，針對循證支持進行了相應護理措施的改進，并取得了較好的效果。提示臨床護理人員應根據(jù)循證護理理念，以臨床實踐中的問題出發(fā)，將病人的實際情況與循證支持依據(jù)相結(jié)合，制定規(guī)范、有效的護理措施，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯崔曉芳)

收稿日期：(2014-11-18；修回日期：2015-01-01)

作者簡介：侯亞紅，主管護師，講師，博士研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學；曹海華(

通訊作者)、聶晶單位：300162，武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院。

基金項目：武警部隊后勤科研項目，編號：WJHQ2012-20。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.049

文章編號：1009-6493(2015)02C-0760-02