·臨床報(bào)道·

作者單位：100075北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院中醫(yī)科

益氣滋陰活血法治療糖尿病合并腦梗死45例

袁玉嬌占戈

【摘要】目的觀察益氣滋陰活血法治療糖尿病合并腦梗死的效果。方法選擇 90例糖尿病合并腦梗死(中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各45例，兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，同時(shí)，治療組加用補(bǔ)陽還五湯合生脈散加減中藥湯劑。兩組療程均為28天。觀察治療前、治療后7天、14天、28天后中醫(yī)證候積分值、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)、日常生活能力狀態(tài)(BI指數(shù))的變化情況，治療前、治療后28天檢測(cè)空腹血糖、餐后血糖、血脂及血同型半胱氨酸水平。結(jié)果(1)中醫(yī)證候方面，治療組中醫(yī)證候積分的改善及療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。(2)治療組在減少NIHSS評(píng)分及增加BI指數(shù)分值方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)。(3)兩組均能明顯降低空腹及餐后血糖水平，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。(4)治療組在降低甘油三脂、同型半胱氨酸水平方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論益氣滋陰活血法治療糖尿病合并腦梗死可改善中醫(yī)證候，減輕神經(jīng)功能缺損程度，起效時(shí)間較短，并可提高日常生活能力，降低甘油三脂及同型半胱氨酸水平。

【關(guān)鍵詞】糖尿病合并腦梗死；益氣滋陰活血法；臨床療效

作者簡(jiǎn)介：袁玉嬌(1982- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病。E-mail：yuanyujiao1982@126.com

【中圖分類號(hào)】R587.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.025

收稿日期：(2015-04-08)

糖尿病合并腦梗死是糖尿病主要血管的并發(fā)癥之一，是由于高血糖、高血脂等因素導(dǎo)致纖溶、凝血系統(tǒng)異常發(fā)生的顱內(nèi)大血管和微血管的病變，與單純腦梗死疾病患者比較，其發(fā)病率高，預(yù)后差[1]。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與糖尿病的病程、血壓、血糖等密切相關(guān)，腦血管病已成為糖尿病死亡的重要原因[2]。既往臨床研究表明，糖尿病合并腦梗死患者的主要病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)[3]。本研究通過益氣滋陰活血法治療糖尿病合并腦梗死患者45例，以觀察其治療糖尿病合并腦梗死的效果。

1對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

選擇北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院2011年10月~2014年11月的住院患者共90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組45例和對(duì)照組45例。其中治療組男性23例，女性22例，平均年齡(66.58±8.56)歲，糖尿病病程1.3~20.2年，對(duì)照組男性21例，女性24例，平均年齡(65.47±8.27)歲，糖尿病病程1.5~19.8年。兩組性別、年齡、病程、中醫(yī)證候積分、神經(jīng)功能缺損程度(national institute of health stroke scale,NHISS)、日常生活能力狀態(tài)(barthel index，BI)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中風(fēng)病、糖尿病》的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王永炎院士主編的《今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中消渴合并中風(fēng)氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證的證候特征擬定。主癥：半身不遂，偏身麻木，口眼渦斜，言語不利或肢體萎軟；兼癥：面色晄白或青黑，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口燥咽干，自汗盜汗，舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)和(或)胖大邊有齒痕，苔薄白或剝脫苔，脈沉細(xì)或遲緩或澀等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管病分類標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病合并腦梗死患者。(2)中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證患者。(3)發(fā)病7天之內(nèi)。(4)年齡40~80歲。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦栓塞、腦外傷等非糖尿病腦血管疾病。(2)應(yīng)急性高血糖患者。(3)糖尿病酮癥酸中毒患者(4)有精神疾病患者。(5)心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。

1.5　療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則、國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草制定的中風(fēng)病的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候的分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中風(fēng)病療效和中醫(yī)證候療效。

中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候積分方法：主癥：無：0分，輕度：2分，中度：4分，重度：6分；兼癥：無：0分，輕度：1分，中度：2分，重度：3分?；救褐嗅t(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%、<90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.6　分組與治療

對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，包括西藥降血糖、抗血小板聚集、改善腦代謝、維持水電解質(zhì)平衡、降血壓等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯合生脈散加減方：生黃芪40 g、生地黃30 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、麥冬15g、牛膝15 g、赤芍10 g、桃仁10 g、地龍10 g、五味子10 g。于本院藥劑科應(yīng)用全自動(dòng)煎藥機(jī)，煎取400 mL，每天1劑，分2次服用。觀察治療前、治療后7天、14天、28天后中醫(yī)證候積分值、神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)、日常生活能力狀態(tài)(BI指數(shù))的變化情況，治療前、治療后28天檢測(cè)空腹血糖、餐后血糖、血脂及血同型半胱氨酸水平。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　兩組治療不同時(shí)期中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效比較

由表1可見：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組于治療14天、28天后中醫(yī)證候積分較前明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組于治28天后中醫(yī)證候積分較前明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組于治療后7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后14天、28天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由表2可見：兩組治療28天后，治療組中醫(yī)證候療效總有效率91.1%，高于對(duì)照組的73.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2　兩組治療前后神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分)及BI指數(shù)比較

由表3可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組于治療14天、28天后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)，對(duì)照組于治療28天后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05)，兩組間于治療后14天、28天后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由表4可見，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組、對(duì)照組均于治療28天后，BI指數(shù)均較治療前顯著上升(P<0.05)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 ± s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01。

表2　兩組中醫(yī)證候療效比較(%)

表3　兩組治療前后神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分) ± s)

表4　兩組治療前后BI指數(shù)評(píng)分 ± s)

表5　兩組治療前后血糖及血脂比較

2.3　兩組治療前后血糖、血脂及同型半胱氨酸水平比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組、對(duì)照組空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2小時(shí)血糖 (postprandial blood glucose，PBG)水平均較前明顯下降，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療組、對(duì)照組治療前后膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白 (low densith lipoprotein，LDL)均較前無明顯下降，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組甘油三脂(triglyceride，TG)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平較治療前下降(P<0.05)，對(duì)照組甘油三脂、同型半胱氨酸水平較治療前無明顯下降(P>0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

糖尿病是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。氣虛血瘀，瘀熱生毒，毒損腦絡(luò)是糖尿病合并腦梗死的主要病機(jī)[5]，糖尿病腦梗死的病位主要在肝，涉及脾、腎、腦[6]，實(shí)驗(yàn)研究表明滋陰益氣活血方可能通過降低血漿內(nèi)皮素ET及腦組織中一氧化氮的生成而發(fā)揮抗糖尿病腦缺血作用[7]。具有益氣養(yǎng)陰活血功效的人參、玉竹、川芎藥物血清可以促進(jìn)腦缺血后高糖培養(yǎng)的神經(jīng)干細(xì)胞增殖[8]。

本研究針對(duì)糖尿病合并腦梗死主要病機(jī)特點(diǎn)，采用補(bǔ)陽還五湯合生脈散加減益氣滋陰活血法治療，具有改善中醫(yī)證候，減輕神經(jīng)功能缺損程度、提高日常生活能力作用，并且較對(duì)照組起效時(shí)間短。補(bǔ)陽還五湯是清代的名醫(yī)王清任以氣虛血瘀立論的名方，王清任曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！毖a(bǔ)陽還五湯中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔?，瘀去絡(luò)通，與小劑量的活血藥當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍相配伍，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效。生脈散是有800余年歷史的良方，具有益氣滋陰的功效，加用牛膝引血下行，加強(qiáng)祛瘀力量。劉會(huì)賢等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯對(duì)腦缺血后遠(yuǎn)期神經(jīng)修復(fù)具有促進(jìn)作用，可能與補(bǔ)氣活血通絡(luò)，改善神經(jīng)元細(xì)胞的微環(huán)境有關(guān)。吳小秋等[10]研究發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化治療聯(lián)合生脈注射液能減輕2型糖尿病血管炎癥指標(biāo)。

本研究表明以補(bǔ)陽還五湯合生脈散加減方為主的益氣滋陰活血法可有效降低血糖、甘油三脂及同型半胱氨酸水平，可使動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，從而延緩腦梗死的發(fā)生。崔新富[11]研究認(rèn)為，補(bǔ)陽還五湯能改善微循環(huán)、提高組織耐缺氧能力。亦有研究指出，補(bǔ)陽還五湯能降低血脂，抗動(dòng)脈硬化，抗血栓形成及預(yù)防血栓再發(fā)[12]。林森[13]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯結(jié)合常規(guī)治療對(duì)慢性腦缺血具有較好的治療作用，能顯著改善慢性腦缺血患者腦血流狀況。2型糖尿病存在胰島素抵抗，其產(chǎn)生與體內(nèi)非酶糖基化、自由基等因素密切相關(guān)。研究表明，生脈散中麥冬多糖、五味子能通過不同的方式改善胰島素的敏感性，從而減弱胰島素的抵抗，而且麥冬多糖[14]和五味子油[15]均具有保護(hù)胰島細(xì)胞功能，兩者配伍在復(fù)方中可起到相須的作用。楊明煒等[16]研究表明生地能夠促進(jìn)胰島素抵抗脂肪細(xì)胞葡萄糖消耗量，改善胰島素抵抗，其機(jī)制可能與促進(jìn)脂聯(lián)素分泌，減少瘦素分泌有關(guān)。廖澤云等[17]研究指出生脈散口服液能夠調(diào)節(jié)高脂血癥大鼠血脂代謝、改善血流狀態(tài)、清除氧自由基，對(duì)高脂血癥有一定的治療作用。

本研究采用益氣滋陰活血法治療糖尿病合并腦梗死雖然取得較為良好療效，但研究樣本量較小，其長(zhǎng)期療效和基礎(chǔ)作用機(jī)理仍有待進(jìn)一步觀察。

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(本文編輯：董歷華)