劉蕓 朱勵(lì)民

膽囊疾病并存胃癌21例診治分析

劉蕓 朱勵(lì)民

在臨床首診為膽囊相關(guān)疾病的患者中，部分患者可能并存胃癌。然而許多時(shí)候臨床醫(yī)師不重視探查患者是否并存其他消化系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致并存的胃癌被漏診，從而延誤治療造成不良后果。筆者對(duì)本科2001年1月至2015年9月收治的以膽囊疾病為首診疾病，并最終明確并存胃癌的21例患者作一回顧分析，探討該類患者的臨床特點(diǎn)，分析漏診的原因并總結(jié)提高診斷率的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男8例，女13例；年齡35～78 （54.5±1.2）歲?；颊呔蛳腊Y狀來院就診，其中右上腹絞痛急性發(fā)作、平素偶有腹部隱痛4例，長(zhǎng)期上腹部飽脹不適或腹部隱痛15例，既往有胃潰瘍病史來院體檢2例?；颊呔陂T診接受腹部超聲檢查，并因膽囊疾病擬以膽囊切除術(shù)治療收入院，其中急性膽囊炎、膽囊結(jié)石4例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石14例，膽囊息肉樣病變3例。

1.2 診治經(jīng)過 患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，在術(shù)前接受胃鏡檢查時(shí)確診合并胃癌7例；在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁局部增厚并可見胃周腫大淋巴結(jié)，術(shù)中取標(biāo)本行病理學(xué)檢查明確為胃癌2例。該9例明確胃癌診斷者均接受膽囊切除+胃癌根治術(shù)，其中消化道畢Ⅰ式重建5例，畢Ⅱ式重建3例，Roux-en-Y重建1例。其余12例患者均接受膽囊切除術(shù)治療，由于術(shù)后腹部癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，隨訪中發(fā)現(xiàn)胃癌，其中術(shù)后反復(fù)發(fā)作上腹部或右上腹飽脹感，伴有噯氣、反酸6例；有灼心感、劍突下隱痛3例；消瘦、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2例；出現(xiàn)幽門梗阻癥狀1例。該12例患者均于術(shù)后1～6個(gè)月內(nèi)確診胃癌，并再次入院行胃癌根治術(shù)8例，姑息性手術(shù)4例。本組患者中接受術(shù)后輔助化療20例，由于全身情況較差未接受化療1例。

1.3 胃癌組織類型與病理分期 組織類型：低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌2例。病理分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。

1.4 結(jié)果 本組患者均于就診6個(gè)月內(nèi)確診胃癌并行手術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)中探查確診胃癌的患者生存期為28～85個(gè)月，中位生存期45個(gè)月；術(shù)后隨訪確診胃癌的患者2例于6個(gè)月內(nèi)死亡，其余生存期10～34個(gè)月，中位生存期26個(gè)月。

2 討論

2.1 膽囊疾病與胃癌并存原因分析 從解剖位置來看，膽囊與胃竇部相毗鄰，有著相似的組織構(gòu)成；從功能上來看，膽囊與胃都是較為重要的消化臟器。膽囊疾病可能會(huì)影響到胃、十二指腸功能，如膽汁反流性胃炎，胃黏膜長(zhǎng)期受到膽汁刺激可能導(dǎo)致胃黏膜腸上皮化生進(jìn)而發(fā)展成胃癌。而臨床就診的膽囊疾病患者中，中老年患者占很大部分，這與胃癌高發(fā)群體相同[1-2]。因此，膽囊疾病與胃癌并存的情況在臨床上并不少見。

2.2 延誤診治的原因 膽囊疾病與胃癌的臨床表現(xiàn)有時(shí)很類似，尤其是早期胃癌癥狀缺乏特異性，如上腹部隱痛、飽脹不適、食欲不振等，甚至很多情況下膽囊疾病會(huì)被誤診為“胃病”[3]。臨床醫(yī)師可迅速通過超聲檢查得出膽囊急性疾病診斷；而超聲檢查對(duì)胃腸道疾病的診斷價(jià)值相當(dāng)有限[4]，臨床醫(yī)師在診斷膽囊疾病后很容易忽視合并其他疾病的可能。目前膽囊疾病與胃癌并存的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道還不多見，臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病存在著認(rèn)識(shí)上的不足，這也是造成漏診的重要原因。另外，由于腹腔鏡技術(shù)的普及，術(shù)者缺乏對(duì)周圍臟器的直接觸摸探查，很容易漏掉一些小的腫塊及增厚的胃壁，導(dǎo)致延誤診治[5-7]。本組4例急性膽囊炎患者均由于臨床醫(yī)師滿足于明確急性腹痛的原因后未進(jìn)一步檢查而導(dǎo)致漏診。其他患者漏診也多是由于臨床醫(yī)師未考慮到兩種疾病并存可能。

2.3 預(yù)防漏診的措施 （1）增強(qiáng)膽囊疾病合并胃癌的意識(shí)：在診治患者過程中，對(duì)于膽囊疾病患者，尤其是病程較長(zhǎng)的中老年患者，臨床醫(yī)師不要僅根據(jù)術(shù)前的超聲或CT平掃檢查結(jié)果輕率作出膽囊疾病的單一診斷，而要在充分詳實(shí)的病史基礎(chǔ)上考慮合并其他疾病的可能[8]。本組7例患者于術(shù)前接受胃鏡檢查時(shí)確診胃癌，其中2例患者既往有胃潰瘍病史，5例患者平素有腹部隱痛。因此，筆者所在科室目前對(duì)以膽囊疾病入院，既往有胃病病史或平素疼痛為上腹部的患者，在行膽囊手術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，這有一定的臨床意義。（2）重視膽囊疾病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于一些缺乏特異性癥狀或體征的患者，臨床更應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查，如消瘦或伴有貧血的患者。另外，大便隱血試驗(yàn)也是發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病較為便捷的方法之一，在充分排除其他假陽(yáng)性的情況后，進(jìn)一步的胃腸鏡檢查是十分必要的[9]。如進(jìn)一步術(shù)前檢查也無異常發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后一定要作好復(fù)查和隨診。（3）術(shù)中必要的探查：膽囊切除術(shù)中對(duì)腹內(nèi)臟器的探查是十分必要的。本組2例患者是在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁局部增厚并可見胃周腫大淋巴結(jié)，從而發(fā)現(xiàn)胃癌。因此，筆者認(rèn)為即便術(shù)前檢查已完善，膽囊切除術(shù)中重要臟器的探查也是十分必要的。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁或大網(wǎng)膜散在分布的結(jié)節(jié)、胃壁包塊、胃壁增厚、胃周圍淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮到合并胃癌的可能并及時(shí)留取標(biāo)本送快速病理學(xué)檢查明確診斷[10-11]。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視膽囊疾病并存胃癌的情況，在診治膽囊疾病過程中不可滿足于先入為主的診斷，以免造成胃癌的漏診而延誤治療。

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2016-07-31）

（本文編輯：李媚）

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