周 輝 王俊寬 魏新亭
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052
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顱后窩術(shù)后腦脊液漏的治療
周輝王俊寬魏新亭
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052
目的探討顱后窩手術(shù)后腦脊液漏的原因及治療方法。方法回顧性分析2009-08—2015-10我院神經(jīng)外科56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者的臨床資料,分析該并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及治療情況。結(jié)果56例腦脊液漏患者經(jīng)皮下置管引流、腰穿置管引流及硬膜修補縫合等方法治療,腦脊液漏停止,切口愈合良好。結(jié)論術(shù)中硬腦膜縫合不夠嚴密以及術(shù)后存在高顱壓是切口腦脊液漏的主要原因,對已發(fā)生者,可依據(jù)具體情況采用不同的方法控制顱后窩術(shù)后切口腦脊液漏,促進切口愈合。
顱后窩術(shù)后;腦脊液漏;治療
顱后窩術(shù)后腦脊液漏是指顱后窩病變手術(shù)后由于多種原因?qū)е碌哪X脊液自切口處滲漏,可引起頭痛、低顱壓等癥狀。因腦脊液漏可以導(dǎo)致切口不愈合、繼發(fā)顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥,因此應(yīng)積極采取措施控制漏液,促進切口愈合,必要時實施手術(shù)進行修補縫合。我科2009-08—2015-10收治56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者,治療效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料2009-08—2015-10我院神經(jīng)外科治療56例顱后窩術(shù)后腦脊液漏患者,其中男34例,女22例;年齡3~68歲,平均41.58歲;原發(fā)疾?。?0例顱后窩腫瘤(小腦半球腫瘤11例,小腦蚓部及四腦室腫瘤9例,枕大孔區(qū)腫瘤5例,其中術(shù)前有梗阻性腦積水及顱內(nèi)壓增高者12例),顱頸連接畸形15例(單純枕下減壓術(shù)9例,枕頸融合固定6例),高血壓腦出血8例及血管畸形6例(動靜脈畸形3例,海綿狀血管畸形3例),動脈瘤2例。本組患者原有手術(shù)采用后枕部中線切口入路或旁中線切口入路,全部手術(shù)常規(guī)縫合硬腦膜(其中16例采用人工硬膜組織進行修補縫合)。術(shù)后出現(xiàn)漏液的時間為2~13 d,平均5.8 d,漏夜量多少不一。17例術(shù)后早期(3 d以內(nèi))即有漏液,39例術(shù)后3 d以上發(fā)生漏液,患者臨床表現(xiàn)為頭痛、局部脹感,可見切口局部膨隆,按壓時可有液體自切口處滲出。
1.2影像學(xué)檢查CT或MRI檢查:56例患者均可見術(shù)區(qū)局部積液存在,積液量多少不一,量多者自硬膜面至皮下均為積液腔,皮膚菲薄。MRI掃描偶爾可見到硬膜面小的漏口(硬膜連續(xù)性中斷)。11例患者影像學(xué)提示術(shù)后有腦積水表現(xiàn)。
1.3治療方法(1)一般處理:加強抗感染、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療,降低顱內(nèi)壓、抑制腦脊液分泌藥物應(yīng)用以降低切口局部張力,加強創(chuàng)口換藥,采用頭高體位,避免對創(chuàng)口的局部壓迫等。 (2)根據(jù)漏夜情況采取不同措施:①切口加針縫合:35例患者早期(3 d以內(nèi))發(fā)現(xiàn)有切口滲液后,仔細檢查切口漏夜的部位,給予加針縫合。經(jīng)過處理,9例切口很快停止?jié)B液,正常愈合。② 17例行腰穿置管外引流:患者切口漏液經(jīng)加針縫合后,仍不能自止。行腰穿置管外引流,每天控制在100~200 mL,定期化驗?zāi)X脊液。如切口不再漏液,1~2周即可愈合,復(fù)查影像學(xué)顯示局部積液量減少或消失,可夾閉引流管觀察,無繼續(xù)滲液后拔除。③ 15例患者術(shù)后漏液,切口處可觸及皮下積液存在。采用皮下積液腔穿刺置管引流方法:于切口旁以靜脈留置針穿刺積液腔,抽吸皮下積液后,切口局部張力降低,給與加壓包扎,并注意引流管的固定(不能打褶或壓閉)。接負壓吸引裝置持續(xù)引流。記錄每天的引流量,定期化驗?zāi)X脊液,待引流量逐漸減少至每天50 mL以下,切口愈合后可以拔除。④ 15例行手術(shù)修補縫合:經(jīng)過上述方法治療仍有切口漏液者,再次手術(shù)修補縫合漏口:手術(shù)敞開切口,找到硬膜漏口后,予以修補縫合,加固縫合切口各層軟組織。
56例患者經(jīng)過治療,低顱壓、頭痛等癥狀緩解,切口均愈合。術(shù)后合并腦積水6例,行腦脊液分流手術(shù)治愈。合并顱內(nèi)感染3例,經(jīng)抗生素治療后痊愈。術(shù)后隨訪45例,隨訪時間截止到2015-02。全部患者切口愈合情況良好,7例仍有局部積液腔存在,無明顯不適癥狀。
顱后窩疾病開顱手術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏,使顱內(nèi)與外界相通。由于腦脊液的丟失,可導(dǎo)致低顱壓,引起頭痛,術(shù)后局部積液的存在亦可引起發(fā)熱等癥狀。最嚴重的是持續(xù)漏液可導(dǎo)致切口不愈合,易發(fā)生逆行性顱內(nèi)感染,危及生命[1]。Blomstedt[2]對研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后腦脊液漏是唯一的感染高危因素,所以應(yīng)當采取一切措施防止腦脊液漏的發(fā)生。顱后窩術(shù)后切口腦脊液漏,其原因主要在于術(shù)中硬腦膜及切口各層軟組織縫合不夠嚴密[3],另外術(shù)后存在顱高壓及腦脊液循環(huán)障礙等因素可促使腦脊液向硬膜外滲出,也是漏液的重要原因[4]。顱后窩術(shù)后出現(xiàn)的切口腦脊液漏是由于硬腦膜縫合不夠嚴密,多與顱后窩解剖特點相關(guān):切口組織層次較多,術(shù)野深且小,手術(shù)操作困難。手術(shù)時多采用頭部屈曲位(俯臥位、側(cè)俯臥位或坐位等),硬膜受被動牽拉,電凝硬膜緣止血可以導(dǎo)致硬膜切口張力較大,縫合困難。針對上述特點預(yù)防上應(yīng)做到:開顱時避免腦膜破損,術(shù)中盡量減少電凝硬膜。硬膜張力較大情況下,可用自體筋膜組織擴大修補縫合,縫合時應(yīng)注意防止硬膜活瓣形成,行不透水縫合是避免腦脊液漏和局部積液的關(guān)鍵??p合完畢拉緊縫線之前注滿生理鹽水,行Valsalva操作確認有無腦脊液漏。縫合完畢后,一些不明顯的滲液采用肌肉、脂肪組織配合生物蛋白膠封閉硬膜切口,可有良好的效果。如果術(shù)中能夠采用骨瓣開顱,關(guān)顱時復(fù)位骨瓣,修復(fù)重建正常解剖結(jié)構(gòu),更有利于減少術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥[5-6]。肌肉及皮下各層軟組織縫合過程中應(yīng)做到加固縫合口,避免遺留殘腔使液體積聚。本組中9例患者行枕頸融合固定手術(shù),因釘棒系統(tǒng)的存在影響到肌肉組織的對位縫合。術(shù)后易出現(xiàn)局部積液,此時硬腦膜的縫合是否嚴密顯得特別重要。
顱后窩病變術(shù)后由于局部腦水腫、術(shù)腔積血、腫瘤部分殘留等易引起腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓增高,可促使腦脊液向外滲出,是引起腦脊液漏的原因之一。術(shù)前有中、重度腦積水者術(shù)后腦積水的發(fā)生率要高于正常[7]。控制并降低術(shù)后顱內(nèi)壓,除了應(yīng)用藥物之外,我們往往采用引流腦脊液的方法,包括腰穿置管引流管和皮下積液穿刺引流方法,其目的在于通過引流腦脊液,降低顱內(nèi)壓,減少局部積液的聚集和張力作用,促進硬膜切口或皮膚軟組織的愈合。
再次開顱修補縫合硬膜多在其他治療方法無效時采用,但也有術(shù)后漏液明顯直接行修補手術(shù)者。術(shù)中可以見到切口內(nèi)軟組織發(fā)白,質(zhì)地較脆,硬膜面可見到1~2個漏口,其他硬膜切緣已愈合??梢罁?jù)漏口的大小,采用自身肌肉或筋膜組織進行修補縫合。因硬膜組織此種情況下較松脆,應(yīng)注意縫合技巧,不要撕裂擴大缺口。如果原有手術(shù)采用人工硬膜修補,此時有炎癥情況存在,應(yīng)當將其去除,采用自體組織進行修補縫合。術(shù)后如果沒有繼續(xù)漏液,切口多很快愈合。
術(shù)后復(fù)查MRI所見,采用修補縫合方法的病例,硬膜修補縫合嚴密的情況下,隨著硬膜面的愈合,皮下積液往往很快消失。采用引流方法的病人同樣達到切口愈合,而此方法的作用可以導(dǎo)致兩種結(jié)果:一是硬膜面完全愈合,硬膜外積液消失,另一種是隨著壓力降低,局部積液的減少,切口軟組織愈合,而硬膜漏口繼續(xù)存在,在硬膜外形成一個子囊,亦可達到愈合(張力性囊腫)。部分病例中可有頭痛,長期低熱等臨床癥狀,即癥狀性積液。MRI掃描有時可以見到硬膜受壓表現(xiàn),其原因多由于硬膜漏口有活瓣作用,導(dǎo)致積液腔壓力增高,小腦受壓等,應(yīng)盡量予以消除。作者曾見到1例患者,顱頸連接畸形患者術(shù)后3 a長期頭痛,未發(fā)現(xiàn)有其他原因,MRI掃描顯示后枕部手術(shù)區(qū)域硬膜外積液,而皮膚及肌肉組織愈合良好。再次手術(shù)見硬膜有一小的漏口滲液,經(jīng)修補后癥狀消失,復(fù)查MRI顯示局部積液消失。本組采用修補縫合硬膜的方法,術(shù)后出現(xiàn)局部積液的概率要低于引流腦脊液的方法。
通過上述幾種方法治療,可達到消除漏夜,促使切口愈合的目的,但并沒有解決術(shù)后腦積水問題。不管是術(shù)前原有的腦積水未緩解或術(shù)后新形成的腦積水,如果病情需要應(yīng)考慮行腦脊液分流手術(shù)。
綜上所述,顱后窩手術(shù)后切口腦脊液漏作為一種常見的神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥,其防治主要在手術(shù)中仔細縫合硬腦膜,加固縫合口,多層縫合修補等措施。術(shù)后有高顱壓者,控制術(shù)后顱內(nèi)壓和腦脊液分泌有利于切口的愈合。已經(jīng)形成切口腦脊液漏者,通過上述幾種方法的應(yīng)用,可以較好的控制腦脊液滲漏,促進切口愈合。
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(收稿2016-02-11)
R651.1+1
A
1673-5110(2016)17-0073-02