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毒蛇咬傷

【摘要】文章主要介紹毒蛇咬傷的診斷及治療的相關(guān)知識(shí)。

【關(guān)鍵詞】毒蛇咬傷；診斷；治療

全世界毒蛇有數(shù)百種，我國至少有數(shù)十種，常見的毒蛇主要有：眼鏡蛇科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇）；蝰蛇科分為蝰亞蛇科（蝰蛇），蝮亞蛇科（尖吻蝮、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇）以及海蛇科（海蛇）。

1　診斷

1.1病史 毒蛇咬傷史。

1.2臨床表現(xiàn) 根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為3類。

1.2.1神經(jīng)毒表現(xiàn) 眼鏡蛇咬后，局部傷口反應(yīng)較輕，僅有微癢和輕微麻木、疼痛或感覺消失。約1～6 h后出現(xiàn)全身中毒癥狀。常先感覺全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，繼而有胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著神經(jīng)癥狀迅速加劇，表現(xiàn)為眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大等。重癥病人呼吸由淺而快和不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.2.2心臟毒和凝血障礙毒表現(xiàn) 蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在0.5～3 h出現(xiàn)。局部有紅腫、疼痛，常伴水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴(kuò)展，并引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)病人尚有發(fā)熱。美洲尖吻蝮蛇和亞洲蝰蛇咬傷引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭。

1.2.3肌毒表現(xiàn) 海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約半小時(shí)到數(shù)小時(shí)后，病人感覺肌肉疼痛、僵硬和進(jìn)行性無力。腱反射消失、眼瞼下垂和牙關(guān)緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起嚴(yán)重心律失常，肌球蛋白堵塞腎小管引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。海蛇的神經(jīng)毒臨床表現(xiàn)與眼鏡蛇類同。

1.3診斷要點(diǎn) 蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別已確認(rèn)為某種蛇咬傷或已捕獲到咬人的蛇。用合適的單價(jià)特異抗蛇毒素，用酶聯(lián)免疫吸收法測(cè)定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異性抗原做鑒別診斷，15～30 min即可區(qū)分出是何種毒蛇咬傷。蛇咬傷后留下的牙痕也可用來區(qū)別是否為毒蛇。一般毒蛇咬傷的牙痕為2個(gè)針尖大小的牙痕，而無毒蛇咬傷的牙痕為2行或4行鋸齒狀淺小牙痕。

2　治療

被蛇咬傷，如不能確切排除毒蛇咬傷者，應(yīng)按毒蛇咬傷觀察和處理。注意病人的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。

2.1局部處理 ①繃扎：被毒蛇咬傷的肢體應(yīng)限止活動(dòng)。在傷口上方的近端肢體用繃帶貼皮膚繃緊，可延遲蛇毒擴(kuò)散。一般避免用止血帶，以免影響結(jié)扎遠(yuǎn)端肢體的血液供應(yīng)，引起組織缺血性壞死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后，方可停止繃扎。②清創(chuàng)：高錳酸鉀溶液、凈水或鹽水清洗傷口。局部消毒后應(yīng)將留在組織中的殘牙痕用刀尖或針細(xì)心剔除。然后在牙痕傷口處再用1∶5 000高錳酸鉀溶液或2%過氧化氫溶液洗滌傷口，蓋上消毒敷料；并將肢體放在低位，使傷口的滲液容易引流出來。千萬不要因清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒素血清的時(shí)間。

2.2抗蛇毒血清的應(yīng)用 抗蛇毒血清的療效比較肯定，被毒蛇咬傷的病人應(yīng)盡早使用，在20～30 min內(nèi)使用更好。單價(jià)特異抗蛇毒的療效最好，應(yīng)首先選用。但僅在已確知被何種毒蛇咬傷后才能使用。如不能確定毒蛇的種類，則可選用多價(jià)抗蛇毒。

抗蛇毒一般采用靜脈注射；肌內(nèi)注射療效差。應(yīng)用抗蛇毒前應(yīng)先做皮內(nèi)試驗(yàn)，反應(yīng)陰性者方可使用。皮內(nèi)試驗(yàn)陽性病人如必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時(shí)用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。

各地區(qū)所生產(chǎn)的抗蛇毒效價(jià)不一，通常劑量3～5支/次，先用5%葡萄糖溶液稀釋，10 mL/支；然后加至500 mL內(nèi)，靜脈滴注。我國精制抗蛇毒的一次劑量為：精制蝮蛇抗毒8 000 U，精制尖吻蝮蛇、銀環(huán)蛇和眼鏡蛇抗毒均為10 000 U。抗蛇毒注射后見效迅速，即可見血壓逐步上升，意識(shí)漸漸清醒，約30 min到數(shù)小時(shí)后神經(jīng)癥狀和出血有好轉(zhuǎn)。蛇毒的半衰期為26～95 h，因此抗蛇毒需用3～4 d。

約有3%～54%病人注射抗蛇毒10 min～3 h后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輕者皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心跳加快和植物神經(jīng)功能紊亂；重者出現(xiàn)血壓下降、氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫或休克。因此，在應(yīng)用抗蛇毒前必須準(zhǔn)備好腎上腺素、氫化可的松或地塞米松和抗組胺藥物。一旦發(fā)生抗蛇毒有過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5 mL和0.5 mL加入50%葡萄糖溶液20 mL內(nèi)，靜脈緩慢注射10 min完畢；同時(shí)用琥珀酰氫化可的松200 mg或地塞米松10 mg靜脈滴注；亦可加用異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射。

2.3并發(fā)癥治療 呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早，發(fā)生率高，常需要數(shù)周甚至＞10周才能恢復(fù)。因此，應(yīng)及時(shí)正確地應(yīng)用人工呼吸器。休克、心力衰竭、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等治療，請(qǐng)參閱有關(guān)章節(jié)。

2.4輔助治療 ①糖皮質(zhì)激素：能抑制和減輕組織過敏反應(yīng)和壞死，對(duì)減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀均有幫助。氫可的松200～400 mg/d或地塞米松10～20 mg/d，連續(xù)3～4 d。②防治感染：蛇咬傷的傷口易被污染，故應(yīng)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素1 500 U。

3　病例

【病史】 男性，40歲，農(nóng)民。蛇咬傷后右上肢腫、痛2 h。病人2 h前干活時(shí)右前臂被蛇咬傷，逐漸腫脹、疼痛伴麻木。既往健康。

【查體】 生命體征平穩(wěn)。一般狀態(tài)良好，意識(shí)清楚。局部檢查：右上肢腫脹，前臂為重，前臂下1/3尺側(cè)可見兩小圓形傷口，有血痂，壓痛（+）。

【診斷】 毒蛇咬傷中毒。

【治療】 繼續(xù)密切觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸等各項(xiàng)生命指征，并立即包扎、清創(chuàng)，應(yīng)用抗蛇毒血清。如出現(xiàn)休克、心力衰竭、急性腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。在做好上述治療的同時(shí)，可采用糖皮質(zhì)激素、抗生素和破傷風(fēng)抗毒素等。在治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑。

【中圖分類號(hào)】R459.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）05-0055-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.029

收稿日期：（2016-03-19）