聶衛(wèi)華，徐　梅，陳紹輝，李擁軍

中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院　1手術室　2麻醉科　3血管外科，北京 100730

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·病例報告·

嚴重造影劑誘導的血管迷走性暈厥一例

聶衛(wèi)華1，徐梅1，陳紹輝2，李擁軍3

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1手術室2麻醉科3血管外科，北京 100730

關鍵詞：造影劑；血管迷走反射；介入治療

隨著微創(chuàng)介入技術的發(fā)展，血管內(nèi)的導管操作和非離子碘造影劑已經(jīng)廣泛應用于臨床。盡管操作技術和器材在不斷進步，造影劑質(zhì)量也在不斷提高，但在心臟和外周血管介入治療中仍存在著諸如造影劑血管迷走反射和造影劑腎病等不良反應[1- 2]。目前對造影劑誘導的血管迷走反射發(fā)生率報道不一，從11%至21.4%不等，而非使用造影劑的心、血管內(nèi)操作，發(fā)生血管迷走反射的幾率不足1%。絕大多數(shù)造影劑迷走反射是一過性的，癥狀通常較輕，經(jīng)阿托品或其他血管活性藥物應用后會趨于緩解[3]。北京協(xié)和醫(yī)院于2012年9月8日發(fā)生了1例嚴重造影劑誘導的血管迷走性暈厥，患者需氣管插管維持循環(huán)和呼吸。因不能排除造影劑過敏反應，故此在患者2015年5月11日因下肢動脈狹窄，再次接受介入治療順利完成后，排除了造影劑過敏反應。確診為造影劑誘導的血管迷走性暈厥，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，66歲，因左側(cè)上肢無脈、雙上肢脈壓差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Ⅲ期盜血入院。術前計算機斷層血管造影(computer tomography angiography，CTA)檢查提示左側(cè)鎖骨下動脈閉塞。擬行左側(cè)鎖骨下動脈支架植入術。既往否認冠心病、高血壓、糖尿病史，吸煙1包/d，規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d。

經(jīng)常規(guī)術前準備后，患者進入手術室，入室血壓140/90 mmHg，心率78 bpm。手術按操作常規(guī)進行，在指引導管通過閉塞病變，工作導絲就位，體外沖洗預放置的球擴支架時，患者突然主訴左上臂疼痛，心前區(qū)不適，憋氣。心電監(jiān)測顯示：心率45bpm，血壓60/40 mmHg，即刻靜脈給予阿托品0.5 mg，心率、血壓未上升，心電圖ST段顯著抬高。此時患者仍主訴心前區(qū)疼痛，全身不適，呼吸急促，躁動；立即再給予麻黃素10 mg，血壓仍無明顯改變；遂開通兩條靜脈通路，1條為10 mg苯腎上腺素入100 ml液，1條為10 mg硝酸甘油入100 ml液，同時予咪唑安定2 mg，芬太尼50 μg鎮(zhèn)靜。患者依然氣促、躁動，血壓、心率仍然無明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度下降，予以多巴胺2 mg；追加咪唑安定3 mg，利多卡因100 mg，七氟醚吸入輔助，意識消失后氣管內(nèi)插管輔助呼吸，同時給予地塞米松5 mg，緩解全身炎癥反應。之后，患者心率、血壓逐漸恢復正常，同時ST段亦恢復正常。

隨后完成手術，植入支架，再次造影證實手術成功。應用氟馬西尼拮抗咪唑安定，患者清醒后拔管。平穩(wěn)返回病室，第2天出院。隨訪3年患者情況良好。

討論

血管迷走反射是一組形式多樣、機制復雜的臨床癥候群[4]，可能和迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)興奮異常，外周血管阻力調(diào)節(jié)和心率調(diào)節(jié)異常有關。心、血管介入治療中，除導管導絲對血管刺激外，造影劑對血管亦可產(chǎn)生一系列作用，使患者血漿兒茶酚胺濃度升高[5]。同時，文獻報道非離子造影劑對血管內(nèi)皮細胞可以造成傷害，刺激血管內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素，使血管進一步主動擴張，進而激發(fā)交感神經(jīng)興奮。文獻還顯示，含碘造影劑可引起人體內(nèi)嗜堿細胞和肥大細胞釋放前列腺素D2及白細胞介素C1，血清中活性胺的分泌增加，緩激肽激活。這些活性成分會持續(xù)興奮交感神經(jīng)和舒張外周血管，結(jié)果導致交感神經(jīng)活性突然抑制和副交感神經(jīng)活性增強，引起一系列如低血壓、心動過緩、黑朦、胸悶、冷汗、面色蒼白、肌無力，甚至暈厥等表現(xiàn)[6]。

本例患者在行血管內(nèi)操作和應用造影劑后不久，即出現(xiàn)諸如心前區(qū)不適、胸悶、憋氣等臨床癥狀，伴有明確的血壓下降和心率下降。按照造影劑血管迷走反射的診斷標準：血壓下降(收縮壓≤80 mmHg，舒張壓≤50 mmHg)或平均動脈壓下降≥25 %；心率減慢，包括竇性心動過緩(<50 bmp)、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性Ⅱ度以上房室傳導阻滯或長達3 s以上的心臟停搏。本例患者診斷明確，患者心率一度降至45 bpm，血壓降低為：60/40 mmHg。

通常情況下，心血管介入治療過程中出現(xiàn)造影劑誘導血管迷走反射臨床表現(xiàn)較輕，經(jīng)應用阿托品和擴容治療后可迅速恢復[7]。但如處理不及時或處理不當，則可因減少冠狀動脈灌注壓，引起急性冠狀動脈綜合征，甚至心肌梗死等災難性后果。本例患者情況非常特殊，按常規(guī)處理原則給予阿托品和麻黃素后，并沒有糾正低血壓和慢心律。仍持續(xù)血壓、心率降低，血氧飽和度下降，心電圖顯示ST段明顯抬高，且患者主訴心前區(qū)和左上臂疼痛等躁動、休克癥狀；不得已給予插管輔助呼吸，并持續(xù)擴冠、擴容、升壓處理，使患者情況得到逐步控制，并順利完成剩余操作。

盡管患者順利出院，隨訪也無異常發(fā)現(xiàn)，但本例屬于嚴重的造影劑血管迷走性暈厥。分析造成血管迷走反射的具體原因首先可能和患者過于緊張有關[8- 9]，入室時的高血壓是其反應之一。術前良好的訪視和宣教工作應該能消除患者緊張、焦慮和恐懼的情緒，與醫(yī)護人員密切配合，降低不良事件的發(fā)生[10- 11]。其次可能和閉塞病變有關，導絲和導管對血管長時間和機械的刺激增加血管的敏感性。更仔細輕柔的操作是避免血管迷走反射的關鍵[12- 13]。

此外，以下部分也和造影劑血管迷走性反射有著密切的關系：(1)避免低血容量，應該按照指南，盡可能縮短術前禁食禁水時間[14]；(2)對于手術時間長的患者，即使是局麻手術，也建議放置尿管引流，以避免因空腔臟器擴張引起的迷走興奮[15]。

總之，造影劑迷走性反射雖是心血管介入治療中的少見并發(fā)癥[16]，充分認識仍然非常必要，即使是局麻下的手術操作，也應該充分進行監(jiān)護，隨時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題，并及時處理和糾正；對于嚴重的造影劑血管迷走性暈厥，及時的循環(huán)和呼吸支持是保障患者安全的重要措施[17]，否則會導致災難性后果。

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通信作者：李擁軍電話：010- 88068160，電子郵件：yongjun.li@foxmail.com

中圖分類號:R4

文獻標志碼:B

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0368- 02

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.024

(收稿日期：2015- 07- 20)