呂國營 錢文強

（中南財經(jīng)政法大學醫(yī)療保險研究所 武漢 430073）

正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用

呂國營 錢文強

（中南財經(jīng)政法大學醫(yī)療保險研究所 武漢 430073）

醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用體現(xiàn)在三個方面：一、醫(yī)保的性質決定醫(yī)改的性質，醫(yī)保的保險屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機制；二、醫(yī)保是醫(yī)療服務價格機制形成的基礎，醫(yī)改中必須堅持充分發(fā)揮醫(yī)保的談判功能；三、醫(yī)保為醫(yī)改提供物質基礎，必須保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫(yī)保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫(yī)保的物質基礎性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強醫(yī)保的物質基礎。值得注意的是，醫(yī)保的基礎性作用不等于兜底責任。

保險屬性；市場機制；談判能力

自從《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用”“醫(yī)保的基礎性作用”在政策文件中多次出現(xiàn)，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》《人力資源社會保障部財政部關于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號）、《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）、《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》等均提出要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用。

全民醫(yī)保作為國家經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要內容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進“健康中國”戰(zhàn)略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進，2015）。但是如何發(fā)揮基礎性作用，理論與實踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關的錯誤認識，并提出對醫(yī)保在醫(yī)改中基礎性作用的三大見解。

1 醫(yī)保的性質決定醫(yī)改的性質

我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度自建立之初，就是社會保險，不是社會福利?！秶鴦赵宏P于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）明確提出，“醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”，即要“建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度”?！秶鴦赵恨k公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”，而互助共濟、分散風險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也應是保險制度而不是福利制度。《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）也提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”。

醫(yī)保的性質決定了醫(yī)改的性質，醫(yī)保的方向決定了醫(yī)改的方向。醫(yī)保的保險屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機制，要充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經(jīng)濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫(yī)改進行積極探索，但所有探索都不能動搖醫(yī)保保險屬性的基本前提，都不能違背市場經(jīng)濟的基本規(guī)律。

醫(yī)改實踐中曾出現(xiàn)過第三方付費與“一手托兩家”的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經(jīng)濟模式。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮第三方付費機制的作用，而不是“一手托兩家”。有人或許會對此提出疑問，認為新醫(yī)改方案中提出了“強化政府責任與投入”的要求，強化第三方付費機制是否與“強化政府責任與投入”的要求相違背呢？第三方付費并不是否定政府責任，而是強調應該通過引入市場機制，通過第三方付費的方式補貼醫(yī)療保險的需求方，而一手托兩家，通過直接補貼醫(yī)療機構，讓醫(yī)療機構提供相應的醫(yī)療服務，則是走計劃經(jīng)濟老路。

2 醫(yī)保是形成醫(yī)療服務、藥品價格機制的基礎

在醫(yī)療領域，醫(yī)療服務、藥品價格機制應該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮醫(yī)保作為需求方代表的談判功能，通過與醫(yī)療機構、藥品供應廠商等談判，為合理的醫(yī)療服務、藥品價格形成機制奠定基礎。

談判功能是醫(yī)保的基本功能之一。從理論上講，醫(yī)保作為需求大戶，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規(guī)范和約束醫(yī)療機構、藥品供應廠商行為的作用。但實踐中，醫(yī)保的談判功能未能發(fā)揮作用。原因有很多，如當前醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保行政主管部門管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動搜索相關醫(yī)療信息控制醫(yī)療費用的動力。但根本原因在于醫(yī)療服務、藥品價格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價決定的。作為需求大戶的醫(yī)保，未能參與到醫(yī)療服務、藥品價格的形成過程中。

充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用，必須堅持發(fā)揮醫(yī)保的談判功能，加強醫(yī)保談判實力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自為戰(zhàn)的局面，加大基本醫(yī)療保險制度的整合力度，提升基本醫(yī)療保險的整體效能。（2）積極推進醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保行政主管部門的“管辦分開”，強化醫(yī)療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫(yī)保機構只有成為獨立的市場主體，強調醫(yī)保機構的控費責任才能不會成為一句空話，醫(yī)保機構也才有動力主動的搜集相關信息，約束醫(yī)療機構、藥品供應廠商的行為，控制醫(yī)療費用的過快增長。（3）改變醫(yī)療服務、藥品的政府定價機制，改變過去買單方與點菜方分離的狀態(tài)，積極探索醫(yī)保機構直接參與醫(yī)療服務、藥品定價的談判模式，形成醫(yī)保與醫(yī)療機構、藥品供應廠商談判決定的價格形成機制。

3 醫(yī)保為醫(yī)改提供物質基礎

醫(yī)保為醫(yī)改提供了堅實的物質基礎。據(jù)相關資料顯示，2011年，由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費已達6140億元，參保人員的醫(yī)療總費用占醫(yī)療機構全部業(yè)務收入的60%-70%，部分地區(qū)甚至高達90%（王東進，2012）。醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為醫(yī)療機構的最大付費方。醫(yī)療保險的運行狀況和醫(yī)療保險基金的穩(wěn)健性，直接關系醫(yī)改成敗，影響醫(yī)改方向。如果醫(yī)療保險基金出現(xiàn)崩盤的危險，整個醫(yī)改就會停頓，甚至會走回頭路。因此，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，保證基金不出險。

實踐中，有種錯誤觀點認為醫(yī)改之所以不成功，是因為醫(yī)保的物質基礎不牢；醫(yī)改要取得成功，就要筑牢醫(yī)保的物質基礎，提高醫(yī)保的報銷比例。事實上，醫(yī)保的報銷比例已經(jīng)達到70%-80%，部分地區(qū)甚至高達90%。過高的報銷比例已經(jīng)嚴重影響醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)保基金結余不足或當期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來越嚴重，這對醫(yī)保健康可持續(xù)產(chǎn)生嚴重影響。

還有種錯誤觀點認為，為推進分級診療，應該進一步改革醫(yī)保付費機制，提高基層就診時醫(yī)保的報銷比例。事實上，分級診療制度一直未能建立，其根本在于醫(yī)療資源配置出現(xiàn)問題，行政對醫(yī)療資源的管控導致醫(yī)療機構大的越來越大、強的越來越強。如在衛(wèi)計委嚴令限制醫(yī)院病床數(shù)量的情況下，號稱全球最大醫(yī)院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫(yī)療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒有好醫(yī)生。這不是因為醫(yī)保對基層醫(yī)療機構的支持不夠，而是因為行政的過度管控，多點執(zhí)業(yè)、管辦分開一直沒有做好。

醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫(yī)保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫(yī)保的物質基礎性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強醫(yī)保的物質基礎。為此，一要確定合理的報銷比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經(jīng)驗表明75%的報銷比例能夠較好地協(xié)調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和費用支付方式，要認識到醫(yī)保的基礎性作用，不等于醫(yī)保的無限責任，醫(yī)保不能也沒有能力承擔所有醫(yī)療費用。

4 基礎性作用不等于兜底責任

實踐中，有種觀點把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫(yī)保的兜底責任，尤其是在因病致貧問題上，應該進一步提高醫(yī)保報銷比例、降低醫(yī)保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問題?；踞t(yī)療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財務損失風險的機制，而不是消除貧困的制度?；踞t(yī)療保險講責任分擔，即個人在籌資和醫(yī)療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節(jié)約醫(yī)保基金的經(jīng)濟動力。設置醫(yī)保的起付標準、報銷比例和最高支付限額，就是落實責任分擔的具體政策措施。而且，起付標準不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節(jié)約基金資源的動力，甚至導致浪費。

基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然?；竞投档拙€通常一起使用，但二者屬于不同的范疇：?；緦儆诨踞t(yī)療保險的范疇，兜底線屬于醫(yī)療救助的范疇；基本醫(yī)療保險只能夠?；荆荒芤矝]有能力兜底線?，F(xiàn)實中因病致貧、因病返貧問題大量出現(xiàn)，原因不在于基本醫(yī)療保險?；竟δ軟]有發(fā)揮好，而是醫(yī)療救助兜底線能力不強。民政部門管理的醫(yī)療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠遠未能發(fā)揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應該加大醫(yī)療救助等社會救助的兜底線能力建設，而非一味強調醫(yī)療保險的?；咀饔谩?/p>

總之，正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能夸大該作用，更不能在爭權時貶低醫(yī)保的基礎性作用，在諉責時刻意夸大醫(yī)?；A性作用。實際工作中存在著夸大醫(yī)?；A性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點把分級診療制度沒有建立歸結為醫(yī)保的基礎性作用沒有發(fā)揮好，歸結為醫(yī)保的指揮棒沒有發(fā)揮作用。實際上，醫(yī)保的指揮棒能夠發(fā)揮作用，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有密切的關系，取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。

[1]王東進.全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎性作用[J].中國醫(yī)療保險，2016（11）：5-8.

[2]陳金甫.發(fā)揮基礎性作用要有大醫(yī)保思維[J].中國醫(yī)療保險，2012（2）：9-11.

[3]呂國營.談判機制——現(xiàn)代醫(yī)藥價格的形成機制[J].中國醫(yī)療保險，2010（8）：60-61.

[4]王東進.應當重視全民醫(yī)?；A性作用的研究[J].中國醫(yī)療保險，2012（8）：5-8.

[5]趙曼,呂國營.關于中國醫(yī)療保障制度改革的基本建議[J].中國行政管理，2007（7）：17-20.

Correctly Understanding the Basic Function of Medical Insurance in Medical Reform

Lv Guoying, Qian Wenqiang (Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430073)

The basic function of medical insurance in medical reform can be reflected in the following three aspects. 1. The nature of medical insurance determines the nature of medical reform, and thus its property determines that the market mechanism must be introduced into medical reform. 2. Medical insurance is the foundation for the formation of medical service price mechanism, so that the negotiation function of medical insurance must be fully exerted in medical reform. 3. Medical insurance provides fund base for medical reform, so the sustainability of medical insurance fund must be intensified. Medical insurance is the material foundation for the health care reform. First, we should emphasize the rationality of material basis, resolutely opposing unreasonable demands on medical insurance's material basis. Secondly, we should emphasize the basic role of physical health insurance to sustainable development, put forward that we shouldn't one-sided emphasis enhancing the material base of medical insurance. It is worth noting that the basic function of medical insurance does not equal to a catch-all function.

property of insurance, market mechanism, negotiation function

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.003

2016-9-18

呂國營，中南財經(jīng)政法大學公共管理學院教授，中南財經(jīng)政法大學醫(yī)療保險研究所所長，主要研究方向：博弈論，醫(yī)療保險，衛(wèi)生經(jīng)濟。