李靜劉宸箐吳子明張素珍

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2青島市海慈醫(yī)院耳鼻咽喉科

·病例報(bào)告·

乙狀竇憩室致搏動(dòng)性耳鳴的心理治療1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李靜1，2劉宸箐1吳子明1張素珍1

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2青島市海慈醫(yī)院耳鼻咽喉科

目的探討1例乙狀竇憩室致搏動(dòng)性耳鳴的心理治療,并復(fù)習(xí)乙狀竇憩室的病因、診斷及治療.方法運(yùn)用心理療法中的暗示療法、情緒療法、音樂(lè)療法、讀書(shū)療法,必要時(shí)運(yùn)用一定量的安慰劑.結(jié)論心理治療具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷微小、療效肯定,所以在未來(lái)的數(shù)年,隨著心理治療在臨床領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展和提高,將可能促進(jìn)耳鳴領(lǐng)域?qū)π睦碇委煹恼J(rèn)可和推廣,更有助于對(duì)合并耳鳴的其他相關(guān)疾病的診斷和治療.

乙狀竇憩室；搏動(dòng)性耳鳴；心理治療

乙狀竇憩室是指乙狀竇側(cè)壁或局部血管壁存在突入向乳突氣房或顳骨皮質(zhì)即突出正常輪廓憩室樣改變，多表現(xiàn)為單耳與脈搏一致的搏動(dòng)性耳鳴，聽(tīng)力多無(wú)明顯影響，顳骨CT可確診.搏動(dòng)性耳鳴發(fā)病基礎(chǔ)是血管結(jié)構(gòu)異常，多產(chǎn)生于顱腔、頭頸部、胸腔的血管或其他結(jié)構(gòu)的搏動(dòng)性聲音通過(guò)骨性結(jié)構(gòu)或血管及血流傳導(dǎo)至耳蝸，一般為客觀性耳鳴。301解放軍總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科門(mén)診收治1例乙狀竇憩室致搏動(dòng)性耳鳴患者，現(xiàn)報(bào)道如下并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者郝先生，27歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳間斷性低音調(diào)耳鳴半年，耳鳴與心跳節(jié)律一致，音調(diào)低而沉悶,運(yùn)動(dòng)或頭低位時(shí)耳鳴可加重，心理焦慮。于外院就診，診斷為耳鳴，并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(具體不詳)，無(wú)明顯效果.患者為求進(jìn)一步治療來(lái)301解放軍總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科門(mén)診就診.查體雙側(cè)外耳道通暢,鼓膜完整標(biāo)志清,無(wú)充血及內(nèi)陷，256Hz音叉示:AC＞BC。雙側(cè)純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗檢查未見(jiàn)異常。顳骨CT示右側(cè)乙狀竇骨性竇壁較左側(cè)菲薄，局部與鄰近乳突峰房間骨性間隔缺失局部凹入鱗部氣房，形成憩室.故診斷為:乙狀竇憩室 搏動(dòng)性耳鳴。由于患者發(fā)病時(shí)間短，無(wú)嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，雖然對(duì)生活及睡眠有一定程度的影響但不是很嚴(yán)重。決定暫且觀察不予手術(shù)治療。而是運(yùn)用心理治療提高臨床療效。

通過(guò)與患者的交流，明顯感覺(jué)到患者有一種迫切希望早日痊愈恢復(fù)健康的心情，所以十分關(guān)注自己的疾病，短期內(nèi)奔走5家醫(yī)院，并且自己查閱醫(yī)學(xué)書(shū)籍，但卻一知半解，認(rèn)為自己的病比醫(yī)生診斷的要嚴(yán)重。本文作者通過(guò)心理療法中的暗示療法、情緒療法、音樂(lè)療法、讀書(shū)療法、設(shè)法讓患者保持良好的心理狀態(tài)和情緒，必要時(shí)運(yùn)用一定量的安慰劑使患者消除了顧慮，取得了顯著效果。治療總共用時(shí)七周:第一周用暗示療法;第二周用暗示療法+情緒療法;第三周用暗示療法+情緒療法+音樂(lè)療法;第四周用暗示療法+情緒療法+音樂(lè)療法+讀書(shū)療法;第五周用暗示療法+音樂(lè)療法+讀書(shū)療法+安慰劑;第六周用暗示療法+安慰劑;第七周用暗示療法。

暗示心理療法強(qiáng)調(diào)積極暗示，本文作者在患者面前及電話溝通時(shí)均在言語(yǔ)和體態(tài)語(yǔ)言等方面施以暗示治療措施并加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過(guò)觀察和調(diào)查評(píng)估后選擇患者可以接受的語(yǔ)言、表情、肢體語(yǔ)言、文字等為患者提供各方面的指導(dǎo)和建議。為患者創(chuàng)造良好的治療氛圍.從而影響患者對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和接受治療的信心。暗示患者盡量克服心理上的壓抑感、克制及沉悶感。心理學(xué)檢測(cè)工具采用精神衛(wèi)生癥狀自評(píng)量表(SCL-90)，分別在實(shí)驗(yàn)前后進(jìn)行檢測(cè)。治療后得分明顯低于治療前。雖然一例患者無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，有待于今后擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。但對(duì)于本病例的治療還是有一定的臨床價(jià)值。

如圖示:紅箭頭標(biāo)示為乙狀竇憩室

患者出現(xiàn)耳鳴后奔走多家醫(yī)院無(wú)明顯效果,使患者產(chǎn)生了不同程度的緊張及焦慮情緒。美國(guó)心理學(xué)家埃利斯20世紀(jì)50年代創(chuàng)立的合理情緒療法是改變個(gè)體對(duì)事件的態(tài)度、認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)等進(jìn)而改變患者的認(rèn)知、行為、情緒的理論。使患者認(rèn)識(shí)到科學(xué)的邏輯思維與分析能力是思維的基礎(chǔ)，讓患者學(xué)會(huì)能夠合理客觀地思維，運(yùn)用各種放松訓(xùn)練如:深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)松弛、肌肉放松法、思想放松法等?？刂谱陨淼男睦砘顒?dòng)，可能緩解患者的緊張情緒、焦慮情緒達(dá)到放松心情的效果。首先評(píng)估患者的病情、根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化實(shí)施方案,通過(guò)答疑、討論、分析的形式有計(jì)劃有目的地與患者深入交談，取得患者一定程度的信任。確定患者不適當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)和行為方式的具體原因，幫助患者從理性角度審視哪些是合理的，哪些是不合理的，并和患者一起探討不合理信念與焦慮、抑郁、自卑、敵對(duì)等負(fù)性情緒之間的關(guān)系。結(jié)合意志激勵(lì)提升患者的生活滿意度。通過(guò)3周的情緒療法，應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)，分別在治療前和治療后對(duì)比。該量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每項(xiàng)按癥狀出現(xiàn)的頻率分為四級(jí)評(píng)分，此評(píng)分可以評(píng)定焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。得分從3級(jí)降到了1級(jí)。

音樂(lè)療法首先向患者介紹音樂(lè)治療的目的、作用和方法，讓患者理解它是以音樂(lè)作為媒介，對(duì)提高患者的身心健康具有重要意義。囑患者每天在治療前選取舒適的體位，休息5分鐘后閉眼，根據(jù)患者的喜好選擇柔和寧?kù)o的輕音樂(lè)，如舒伯特的小夜曲類的樂(lè)曲播放30分鐘，并將音量調(diào)至患者滿意的程度。音樂(lè)干預(yù)前后采用焦慮與抑郁自評(píng)(SAS SDS)量表進(jìn)行測(cè)量。

安慰劑在心理治療中是一種有力的工具，它的效應(yīng)是有意無(wú)意地讓患者建立起“我將被它治愈”的信念，愿望和情感。安慰劑在很多時(shí)候可以通過(guò)心理暗示和正向思維發(fā)揮積極作用。安慰劑治療沒(méi)有心理治療的明確形式和過(guò)程，患者不自覺(jué)地將它理解為是某種形式的藥物治療。此患者服用兩周安慰劑后訴效果很好，已經(jīng)治愈沒(méi)有明顯耳鳴。

讀書(shū)療法不但可以使患者增長(zhǎng)知識(shí)、充實(shí)自我，并且“圖書(shū)治療醫(yī)師”根據(jù)患者的病情，就像醫(yī)生為患者開(kāi)處方一樣，列出一份包括小說(shuō)、人物傳記等書(shū)籍培養(yǎng)健康向上的生活情趣。

通過(guò)系統(tǒng)的心理療法患者認(rèn)為自己已痊愈，偶可聞及的耳鳴對(duì)生活沒(méi)有任何影響。心理治療不適用于全部輕中度搏動(dòng)性耳鳴患者，僅適用于有心理障礙表現(xiàn)的患者,通過(guò)心理支持治療使患者對(duì)自己病情有了一個(gè)比較全面和客觀的了解，對(duì)心理問(wèn)題導(dǎo)致軀體障礙的發(fā)病機(jī)制有了一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，通過(guò)對(duì)自身性格和心理問(wèn)題的剖析，患者對(duì)自己的人格和心理問(wèn)題有了更為全面的了解。由于樣本少，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究沒(méi)有意義，所以今后擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 搏動(dòng)性耳鳴的常見(jiàn)病因

顱內(nèi)血管畸形是顱內(nèi)先天性血管發(fā)育異常導(dǎo)致的顱內(nèi)局部血管結(jié)構(gòu)的異常，多見(jiàn)于動(dòng)靜脈畸形，可引起患側(cè)搏動(dòng)性耳鳴、頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。亦可見(jiàn)于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，橫竇及乙狀竇多見(jiàn)，其次是海綿竇。

頸動(dòng)脈粥樣硬化此類病人大多50歲以上，常伴有高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等高危因素。血管內(nèi)膜上皮的肥大增生及脂質(zhì)沉積使動(dòng)脈血管狹窄、血流紊亂.臨床上多見(jiàn)搏動(dòng)性耳鳴為頸動(dòng)脈粥樣硬化的首發(fā)癥狀。

頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲多見(jiàn)于老年患者,頸部血管迂曲，有的呈“C”型或“S”型，因動(dòng)脈扭曲導(dǎo)致血流方向和速度的不穩(wěn)定，導(dǎo)致渦流、湍流等血流紊亂此類病的診斷多依賴CT或MRI血管成像。

原發(fā)性顱內(nèi)高壓綜合征是最常見(jiàn)的靜脈源性原因，搏動(dòng)性耳鳴多是首發(fā)癥狀。多出現(xiàn)視乳頭水腫，也可伴有聽(tīng)力下降、眩暈、耳悶脹感等臨床癥狀，有學(xué)者認(rèn)為血管的局部狹窄是顱內(nèi)壓增高的原因亦是結(jié)果，兩者相輔相成.此類疾病可依靠MRI血管成像作為病因診斷。

腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、咽上縮肌、蹬骨肌肌痙攣，常合并神經(jīng)系統(tǒng)病變。

2.2 診斷

此類患者主訴多為與心跳節(jié)律一致的耳鳴，大多為單側(cè)(偶有雙側(cè))，低頻音調(diào)，聽(tīng)力無(wú)明顯影響,壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性.影像學(xué)檢查包括顳骨高分辨率CT，血管造影，核磁共振等。目前此類患者首選顳骨高分辨率CT，也有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該首選血管造影，因?yàn)檠茉煊澳芰己玫娘@示血管，骨質(zhì)及兩者位置關(guān)系。但由于血管造影的價(jià)格及患者的接受度等問(wèn)題，顳骨高分辨率CT還是首選。

2.4 治療方法

乙狀竇憩室導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴是結(jié)構(gòu)的異常，所以藥物治療基本無(wú)效。目前常規(guī)的治療方法有經(jīng)乳突進(jìn)路乙狀竇骨壁重建術(shù)和血管內(nèi)介入治療，尤其是微創(chuàng)介入的發(fā)展，選擇性栓塞及支架成型越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。經(jīng)乳突進(jìn)路乙狀竇骨壁重建術(shù)主要通過(guò)重建乙狀竇骨壁以恢復(fù)血管壁正常形態(tài)及加強(qiáng)對(duì)血流聲的屏蔽能力。Gologorsky等[1]報(bào)道外科手術(shù)修補(bǔ)橫竇及乙狀竇動(dòng)脈瘤可消除搏動(dòng)性耳鳴；孟照莉等[2]對(duì)乙狀竇憩室患者行憩室還納后以帶蒂顳肌瓣加固，缺點(diǎn)是帶蒂顳肌瓣固定不牢固；Eisen?man[3]對(duì)乙狀竇憩室和乙狀竇骨壁缺損患者進(jìn)行乙狀竇骨壁重建術(shù)，采用雙極電凝消除憩室或膨大部分，并以顳肌筋膜、人造組織（Prosthetic material）修補(bǔ)軟組織壁，以人工骨替代物或自體骨板重建骨壁，此類手術(shù)的缺點(diǎn)是乙狀竇骨壁重建時(shí)容易造成顱內(nèi)壓升高；Xue等[4]對(duì)單純乙狀竇骨壁缺損患者進(jìn)行骨壁重建術(shù)，采用材料包括顳肌、筋膜及骨板，此類手術(shù)的缺點(diǎn)是乙狀竇容易受壓造成顱內(nèi)壓升高,或回流受阻；郭平等[5，6]對(duì)“乙狀竇外突”患者進(jìn)行乙狀竇腔外回壓，并以耳甲腔軟骨及肌肉填入乙狀竇骨腔。經(jīng)乳突進(jìn)路乙狀竇骨壁重建術(shù)與介入治療相比，最大的優(yōu)勢(shì)在于血管外操作，避免了血栓形成及介入材料移位的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不需進(jìn)行抗凝治療，但是此方法不良反應(yīng)是容易形成顱內(nèi)高壓。Houdart等[7]首次用線圈閉塞乙狀竇憩室,開(kāi)創(chuàng)了血管內(nèi)介入方法治療乙狀竇憩室的先河；Gard等[8]針對(duì)橫竇乙狀竇憩室采用線圈的方式成功治愈患者,之后陸續(xù)也在探討線圈或支架移位及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn).需要長(zhǎng)期抗凝治療，這些缺陷大大限制了其臨床應(yīng)用范圍。本文患者的治療結(jié)果提示，對(duì)于病程短，程度輕度到中度，依從性好的患者沒(méi)有必要必須手術(shù)干預(yù)和介入處理。心理治療就成為不二的選擇。比較外科復(fù)雜的手術(shù)及經(jīng)血管內(nèi)介入治療，心理治療方便，無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)搏動(dòng)性耳鳴的治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)門(mén)診復(fù)查，電話隨訪，本患者例行3個(gè)月的隨訪，表明近期結(jié)果尚為滿意。鑒于心理治療具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷微小，療效肯定，所以在未來(lái)的數(shù)年，隨著心理治療在臨床領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展和提高，將可能促進(jìn)耳鳴領(lǐng)域?qū)π睦碇委煹恼J(rèn)可和推廣，更有助于對(duì)合并耳鳴的其他相關(guān)疾病的診斷和治療。

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Psychotherapy for sigmoid sinus diverticulum-related pulsatile tinnitus:a case report and literature review

Li Jing1，2，Liu chenqing1，WU Ziming1,ZHANG Suzhen1
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese PLA General Hospital
2 Department of Otolaryngology,Qingdao HaiCi Hospital

ObjectiveTo report a case of pulsatile tinnitus caused by sigmoid sinus diverticulum treated with psychotherapy.The etiology,diagnosis and treatment of sigmoid sinus diverticulum are also reviewed.MethodsPsychotherapies, including suggestion therapy,rational-emotive therapy,music therapy and reading therapy,were applied.When necessary, doses of placebos were also used.ConclusionPsychotherapy is simple and non-invasive,with proven effectiveness.In the coming years,as utility of psychotherapy in clinical practice continues to grow,it may gain increasing acceptance in the management of tinnitus and help improve the diagnosis and treatment of comorbid diseases.

sigmoid sinus diverticulum,Pulsatile tinnitus,Psychological treatment

R764

A

1672-2922（2016）06-850-3

2016-08-06審核人：翟所強(qiáng)）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.029

李靜，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:耳聾耳鳴眩暈

李靜，Email：sky820417111@sohu.com