張學(xué)儀，閆文文

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012）

AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察

張學(xué)儀，閆文文

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012）

目的回顧既往1年我科AO鎖骨鉤鋼板（CHP）治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，分析手術(shù)優(yōu)缺點及具體手術(shù)操作。方法選取2015年10月～2016年5月我院收治的Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例作為研究對象，應(yīng)用CHP治療，復(fù)位關(guān)節(jié)，并將鋼板放置合適位置，同事酌情修復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。結(jié)果A級23例，B級4例，C級3例。結(jié)論CHP手術(shù)方法具有操作簡單，并術(shù)后早期活動、功能鍛煉，避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬粘連，值得推廣。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；AO鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常是由于主動或被動暴力撞擊，作用力自上而下作用于肩峰，若能量劇烈，可造成喙鎖、肩鎖韌帶斷裂，即為TossyⅢ型損傷[1]，也就是臨床所說的肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，對該型損傷，臨床上目前臨床一致認為手術(shù)治療是金標(biāo)準，而同時，臨床手術(shù)方法多樣，并各自有其優(yōu)缺點，筆者應(yīng)用肩鎖鉤鋼板治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位30例，經(jīng)隨訪療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2016年5月我院收治的Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例作為研究對象，其中男22例，女8例；年齡18～56歲，平均年齡34歲；左側(cè)19例，右側(cè)11例；其中外院克氏針張力帶固定后失敗4例，脫位復(fù)發(fā)。所有患者均為TossyⅢ型損傷。受傷后癥狀：患肢腫脹、疼痛，鎖骨遠端有漂浮感、患側(cè)肩鎖部隆起，鋼琴征（Pianosign）陽性并患側(cè)肩部活動受限。X線證實患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨遠端位于肩峰上方，喙突與鎖骨間距較對側(cè)明顯增大。于對側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片對比，喙鎖間距健側(cè)為5.4～6.21 mm（平均5.7 mm），患側(cè)為12.9～16.0 mm（平均14.6 mm，約為健側(cè)2.6倍）。其中合并其他肢體骨折5例，受傷距手術(shù)時間1～10天23例，外院行克氏針張力帶固定時間分別為8個月、12個月失敗后，再次來我院就診4例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或頸叢麻醉成功后，平臥位并患側(cè)肩部墊高約30°，定點于肩峰、喙突及鎖骨遠端內(nèi)側(cè)，沿定點處做長約8～10 cm的橫形切口。逐層分離，切開皮膚和皮下各層組織，結(jié)扎活動出血點，直至鎖骨上緣，分離深筋膜，顯露三角肌與胸大肌肌間隙以及三角肌鎖骨頭抵止點，檢查有無三角肌鎖骨頭斷裂，確定脫位類型。將三角肌鎖骨頭在止點處切斷并分離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，確定肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤有無碎裂及碎裂程度，清理游離軟骨，保護關(guān)節(jié)囊。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，安裝合適鎖骨鉤鋼板，分離肩峰后方軟組織，探明肩峰下緣后，將鎖骨鉤鋼板的鉤部分插入肩鎖關(guān)節(jié)后方，使鋼板貼敷肩鎖關(guān)節(jié)，致肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位。最后鉆孔、測深，分別螺釘內(nèi)固定。修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶，如喙鎖韌帶無法直接修復(fù)，可用帶線鉚釘固定或行喙突移植，即鑿下喙突上移至鎖骨，用1枚螺釘固定；也可將喙肩韌帶肩峰附麗處鑿取并移位至鎖骨，用1枚螺釘固定[2]。

術(shù)后患肢前臂吊帶固定，3～5天后漸行功能鍛煉，3周后去除前臂吊帶，4周后可逐漸恢復(fù)日?；顒?，6周完全恢復(fù)正常活動。

1.3 療效判定標(biāo)準

療效判定標(biāo)準：參照Karlsson標(biāo)準[3]，肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后療效分為3級：A級：肩部外觀正常、無畸形、疼痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或喙鎖間隙＜5 mm，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位穩(wěn)定為優(yōu)；B級：肩關(guān)節(jié)外觀無明顯畸形，活動范圍基本正常，活動后有輕微疼痛，肌力較正常減弱，肩關(guān)節(jié)活動度在90°以上，X線片顯示同優(yōu)為良；C級：肩關(guān)節(jié)外觀畸形明顯，活動明顯受限，疼痛并在夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動度在任何方向皆＜90°，X線片顯示喙鎖間隙≤5 mm，有骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為差。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，時間3～18個月，平均13.5個月術(shù)后復(fù)查X片，提示肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位。初次于術(shù)后3個月評定療效，取出鋼板術(shù)前及術(shù)后6周再各評定一次。術(shù)后3個月：A級76.6%（23/30），B級13.3%（4/30），C級10.0%（3/30）；取出鋼板前A級83.3%（25/30），B級16.7%（5/30）；取除鋼板后：A級96.7%（29/30），B級3.3%（1/30）。所選取患者肩鎖關(guān)節(jié)均解剖理想，取出鋼板后無脫完半脫位發(fā)生。見圖1。

圖1 左TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前及術(shù)后

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療原則及方法

對于TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，由于喙鎖韌帶未完全斷裂，無脫位/半脫位的肩鎖關(guān)節(jié)保留一定程度穩(wěn)定性，因此手法復(fù)位合并外固定等保守治療能取得相不錯療效。但對于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性消失，最終只能通過手術(shù)治療糾正脫位。近年來，新型固定器材AO CHP在臨床上的推廣應(yīng)用使得該手術(shù)變得簡便，并已經(jīng)取得了滿意的療效[4]。

3.2 解剖特點

肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端構(gòu)成的封閉性并聯(lián)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由三部分結(jié)構(gòu)維持：①肩鎖韌帶：關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成；②三角肌及斜方肌肌腱附著部；③喙突至鎖骨間的喙鎖韌帶。若肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)Pianosign征陽性，即鎖骨遠端向上突起，按壓時有漂浮感，X線檢查提示鎖骨遠端完全脫位，此時即TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.3.1 CHP的工作原理和特點

AO CHP自Hachkenbruch研制以來在國內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，它主要通過肩峰下的鉤板和鎖骨遠端的鋼板之間固定形成杠桿作用，分散并平衡肩鎖關(guān)節(jié)周圍壓力，避免應(yīng)力集中，對鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)均勻而穩(wěn)定壓力，使鎖骨保持垂直方向穩(wěn)定性，阻止鎖骨遠端向上脫位，同時可加壓肩鎖關(guān)節(jié)間隙。該器械在有效固定關(guān)節(jié)同時，并不損傷肩鎖關(guān)節(jié)軟骨，同時還能使關(guān)節(jié)有一定的生理微動。從CHP的工作原理看，它既能克服既往原有手術(shù)方法的不足，同時又固定牢固并可以早期功能鍛煉、不刺激損傷肩鎖關(guān)節(jié)面軟骨，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，既能固定關(guān)節(jié)，又可保持一定程度生理微動，進而不會避免后期關(guān)節(jié)僵硬。

3.3.2 CHP治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位優(yōu)點

（1）AO CHP為解剖型鋼板，與鎖骨“S”形外形匹配，術(shù)中還可根據(jù)需要進行預(yù)彎，貼附性好，符合肩鎖關(guān)節(jié)解剖生理特點；（2）鉤板可在肩峰下滑動，保持肩鎖關(guān)節(jié)生理微動，避免了應(yīng)力集中，可早期功能鍛煉；（3）彎鉤于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，不損傷關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；（4）若合并鎖骨遠端骨折，該鋼板同樣適合；（5）AO CHP鋼板內(nèi)固定牢固可靠，可早期進行患肢功能鍛煉；（6）該手術(shù)方法，具有操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等特點。

3.3.3 CHP治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位缺點

AO CHP彎鉤于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，增加肩峰下間隙內(nèi)容積，當(dāng)外展肩關(guān)節(jié)外展時，崗上肌腱在肩峰下方與鋼板鉤部發(fā)生摩擦碰撞，產(chǎn)生疼痛[5]；另外我們認為AO CHP彎鉤位于肩峰下方，其上方為肩峰骨性阻擋，后方為肩胛骨骨性阻擋，下方無骨性組織阻擋，唯獨鋼板彎鉤前方無骨性組織阻擋，經(jīng)長期活動，可能突破軟組織向前方脫位可能。AO CHP可起到固定肩鎖關(guān)節(jié)上下移位的作用，但臨床上無法確定其對鎖骨遠端向前移位有無明確固定作用，所以個人認為AO CHP彎鉤與肩峰之間，能否改良為螺釘固定或者其他內(nèi)固定方式如回旋鉤等，將CHP遠端與肩峰緊密連接在一起，防止鎖骨遠端向前移位，此想法有待臨床進一步考察。

3.4 喙鎖韌帶是否需要修復(fù)

喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的重要軟組織結(jié)構(gòu)，分為斜方韌帶和錐狀韌帶，作用是限制鎖骨向上及前后活動，同時可協(xié)助鎖骨完成旋轉(zhuǎn)活動。在AO CHP出現(xiàn)之前絕大多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)該修復(fù)或重建喙鎖韌帶[6]。葉必謙等[7]更加強調(diào)韌帶的修復(fù)和重建必要性，盡早恢復(fù)原有脫位解剖結(jié)構(gòu)，筆者認為內(nèi)固定物僅僅是提供臨時復(fù)位保障，對于維持長期的解剖關(guān)系，最后仍需靠喙鎖韌帶的修復(fù)，手術(shù)中能否直接吻合喙鎖韌帶，若不能直接吻合，可早期進行韌帶重建。

3.5 術(shù)中術(shù)后注意事項

（1）術(shù)中術(shù)野必須暴露清晰，將碎裂游離軟骨清除，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]。（2）放置AO CHP應(yīng)注意根據(jù)鎖骨外形進行預(yù)彎并準確插入肩峰下，從而獲得良好的帖服性和固定[9]。（3）鉤突柄的長度及預(yù)留彎度應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況進行預(yù)彎，不然術(shù)后可能出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征要，切記AO CHP要插入肩峰和骨膜之間，否則易造成肩峰下撞擊。（4）在完成鋼板固定后盡量修復(fù)或重建肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及三角肌、斜方肌在鎖骨的止點。（5）術(shù)中要常規(guī)C型臂透視，觀察內(nèi)固定位置及關(guān)節(jié)間隙復(fù)位效果。（6）術(shù)中必須徹底止血避免有活動性出血形成，必要時術(shù)后切口用加壓包扎。（7）術(shù)后及時正確的進行功能鍛煉。（8）術(shù)后定期復(fù)查，并及時取出內(nèi)固定物。

因CHP作為一個異物長期滯留體內(nèi)易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，同時由于肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)是聯(lián)動關(guān)節(jié)，肩鎖本身也是微動關(guān)節(jié)，所以術(shù)后CHP長時間滯留體內(nèi)，其鉤端對肩峰的摩損也可引起局部疼痛，應(yīng)盡早取出[10]。筆者根據(jù)近幾年臨床觀察，認為最佳取出內(nèi)固定時間為一般半年到1年內(nèi)。在將內(nèi)固定無取出后，應(yīng)盡早逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度及活動強度，讓韌帶逐漸恢復(fù)正常強度，防止韌帶松弛、斷裂、甚至關(guān)節(jié)再次脫位。

本組應(yīng)用AO CHP治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，本手術(shù)方法具有操作簡單，并術(shù)后早期活動、功能鍛煉，避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬粘連，其療效可靠，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣。

[1] Tossy JD,Mead ND,Sigmond HM.Acromioclavicular separations∶useful and practical classifcation for treatment[J].Clin Orthop,1963,28∶111.

[2] 侯巖珂,鐘延法,王東雷.肩鎖關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療不同術(shù)式比較[J].中國矯形外科雜志,2010,15(6)∶475.

[3] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coraeoacrimial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,l996,l06(1)∶8-11.

[4] 歐陽永生,黃貴讀.張力帶和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6)∶472.

[5] 付慕勇,卜延民,張鐵良.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨外側(cè)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,20(7)∶474-475.

[6] LaPrade RF,Hilger B.Coracoclavicular ligament re-construction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery [J].Arthroscopy,2011,21(10)∶1277.

[7] 葉必謙,吳 恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,20(12)∶828.

[8] 范王君,劉清華,劉美華.鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例療效觀察[J].實用骨科雜志,2012,14(12)∶739-741.

[9] 李 浩,易疆鶯,曹萬軍,等.AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,22(12)∶1012-1013.

[10] Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin A,et al.Clavicular hook-plate∶ complications of retaining the implant[J]. Injury,2011,36(5)∶681-683.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2016.24.188.02