鄭宇朋，陶建華，劉躍新，陳　山，張光銀

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京　100730)

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·臨床研究·

CT尿路成像和靜脈腎盂造影在泌尿系統(tǒng)疾病診斷中的比較研究

鄭宇朋，陶建華，劉躍新，陳山，張光銀

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京100730)

目的比較CT尿路成像(CTU)和靜脈腎盂造影(IVU)診斷泌尿系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確率、放射線輻射劑量、檢查費用等。探討臨床上CTU能否取代IVU。方法共108例患者行IVU和CTU檢查，男性78例，女性30例，平均年齡42(18～71)歲。結(jié)石54例、腎囊腫3例、各種原因的輸尿管梗阻16例、結(jié)核3例、腹膜后纖維化2例、膀胱癌16例、腎癌2例、輸尿管癌2例、盆腔腫物2例、腎輸尿管畸形3例、腎盂癌3例、正常3例。以臨床病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，判斷IVU和CTU的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果CTU診斷準(zhǔn)確率為90.43%，IVP診斷準(zhǔn)確率為49.69%(P<0.05)。其中結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為CTU100%，IVP78.40%；腎囊腫CTU100%，IVP11.11%；除結(jié)石腫瘤外的輸尿管梗阻CTU77.08%，IVP8.33%；結(jié)核CTU77.78%，IVP11.11%；腹膜后纖維化CTU100%，IVP33.33%；膀胱癌CTU89.58%，IVP22.92%；腎癌CTU100%，IVP33.33%；輸尿管癌CTU83.33%，IVP50%；盆腔腫物CTU100%，IVP0%；腎盂癌CTU77.78%，IVP77.78%；腎輸尿管畸形CTU83.33%，IVP50%；正常CTU100%，IVP88.89%。檢查費IVU約600元，CTU約1600元。結(jié)論CTU的診斷準(zhǔn)確率顯著高于IVU，但由于放射線輻射劑量遠(yuǎn)高于IVU、設(shè)備昂貴且檢查費用高于IVU，故臨床上CTU不能完全替代IVU。

體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；靜脈尿路造影；泌尿系疾病

靜脈腎盂造影(intravenousurography,IVU)是最重要的泌尿外科檢查手段之一，1930年開始應(yīng)用于臨床[1]，因其簡便易行、診斷價值高，長期以來一直是泌尿系統(tǒng)疾病診斷中應(yīng)用最廣泛的方法。上世紀(jì)后期，超聲、計算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等檢查手段的廣泛應(yīng)用，對IVU應(yīng)用形成了挑戰(zhàn)。1985年，ZANOWITZ等[2]由于首先將CT尿路造影技術(shù)(CTurography，CTU)應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查。CTU集合了傳統(tǒng)CT和IVP及B超的優(yōu)點，對病變的顯示更清晰直觀，較IVP更容易做出定性定位診斷，得到了廣大泌尿外科醫(yī)師的青睞，甚至有醫(yī)師提出CTU可以完全替代IVP。本文回顧性研究我院2009年9月至2012年11月CTU442例及IVP683例的臨床資料，以分析CTU能否替代IVP。

1　對象與方法

1.1一般資料我院2009年9月至2012年11月門診和住院共行CTU442例及IVP683例。其中行108例患者為明確診斷既行IVU又行CTU檢查。

1.2IVU檢查方法先攝尿路平片，然后經(jīng)靜脈注入60%泛影葡胺40mL，腹部加壓，分別于注人造影劑后7、15、30min攝片(30min時解壓)。顯影差者可采用60%泛影葡胺 80mL，延遲60～120min攝片。

1.3CTU檢查設(shè)備與方法采用GELightVCT64層螺旋CT(美國GE公司)。造影劑為碘海醇(歐乃派克，上海奈科明制藥有限公司)，濃度300mg/mL。造影劑量1.5mL/kg，注射速度3mL/s。注射造影劑前后分別行CT平掃和增強(qiáng)掃描，注射造影劑10min后再次掃描重建尿路CTU。顯影延遲者，注射造影劑后30min再次掃描。掃描范圍包括腎上極至恥骨聯(lián)合下緣，掃描層厚5mm，薄層重建層厚為1.25mm。重建方法包括曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)以及多平面重組技術(shù)。

1.4研究方法為評價IVU和CTU的診斷效果，回顧分析108例患者的影像和臨床資料。隱去患者影像資料中的患者信息，選取3位影像科同年資副主任醫(yī)師閱片做出影像學(xué)診斷。以臨床或病理診斷為診斷標(biāo)準(zhǔn)評價IVU和CTU的診斷準(zhǔn)確率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，t檢驗比較兩者診斷準(zhǔn)確率，假設(shè)檢驗的檢驗水準(zhǔn)取α=0.05；同時采用描述的方式比較檢查前準(zhǔn)備、檢查費用等。

2　結(jié)　果

患者根據(jù)臨床和病理確診結(jié)果為：結(jié)石54例、囊腫3例、各種原因的輸尿管梗阻16例、結(jié)核3例、腹膜后纖維化2例、膀胱癌16例、腎癌2例、輸尿管癌2例、盆腔腫物2例、正常3例、腎輸尿管畸形3例、腎盂癌3例。

2.1CTU和IVP的準(zhǔn)確率3位影像科同年資副主任醫(yī)師的平均準(zhǔn)確率為：CTU90.43%，IVP49.69%(P<0.05)。其中結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為CTU100%，IVP78.40%；腎囊腫CTU100%，IVP11.11%；除結(jié)石腫瘤外的輸尿管梗阻CTU77.08%，IVP8.33%；結(jié)核CTU77.78%，IVP11.11%；腹膜后纖維化CTU100%，IVP33.33%；膀胱癌CTU89.58%，IVP22.92%；腎癌CTU100%，IVP33.33%；輸尿管癌CTU83.33%，IVP50%；盆腔腫物CTU100%，IVP0%；腎輸尿管畸形CTU83.33%，IVP50%；腎盂癌CTU77.78%，IVP77.78%；正常CTU100%，IVP88.89%。

2.2CTU和IVP腸道準(zhǔn)備和檢查費用IVU檢查前必須要患者空腹并且服用瀉藥行腸道準(zhǔn)備，否則腸道內(nèi)糞便、氣體會嚴(yán)重影響IVU成像質(zhì)量。而CTU無需腸道準(zhǔn)備。檢查費IVU每人次約600元，CTU約1 600元。

3　討　論

IVU是經(jīng)靜脈注射不透X線的含碘造影劑，造影劑經(jīng)腎臟排泄，X線照射下顯示出腎外形、輪廓及腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道的檢查。靜脈尿路造影既能提供尿路的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、通暢程度，也提供了腎臟生理、功能情況。靜脈尿路造影一直以來都在泌尿外科影像學(xué)檢查法中占有重要的地位。

CTU原理是經(jīng)靜脈注入對比劑后,由于腎臟的分泌功能使得對比劑在腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)充盈,利用CT對受檢部位進(jìn)行連續(xù)的掃描,將獲得的原始圖像經(jīng)計算機(jī)處理后,進(jìn)行三維重組,從而獲得包括腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱在內(nèi)的整個泌尿系統(tǒng)立體圖像的成像技術(shù)。目前的CTU檢查常使用64層螺旋CT，其1mm層厚加50%的重疊技術(shù)使Z軸方向的空間分辨率已達(dá)到橫斷面空間分辨率一致的水平,進(jìn)一步提高了重建圖像的質(zhì)量,并且掃描速度快(64幅圖像/s)、時間短,自腎上極至恥骨聯(lián)合處掃描,一次屏氣只需6～10s，即可獲得包括腎實質(zhì)整個尿路的三維立體圖像。多層螺旋CT的分期掃描及后處理重建技術(shù)，可對三維容積掃描生成的高質(zhì)量的原始資料進(jìn)行各種復(fù)雜的后處理。通過強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，如仿真內(nèi)鏡和曲面重建、多平面重建、最大密度投影法等，可三維立體再現(xiàn)尿路器官、病灶，任意角度全方位觀察病變與鄰近組織間的關(guān)系。CTU的這些特點為疾病的診斷和臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案帶來了方便。

IVU是由X線投影后成像，X線片為兩維平面圖像，只能顯示不透X光的病變或借助造影劑間接顯示尿路病變，圖像直觀，空間分辨率高。IVU可以顯示尿路解剖和腎臟的生理狀態(tài)，對評判腎功能、確定輸尿管梗阻部位較好，但受到主客觀因素的限制，無法清晰顯示輸尿管腔外或管壁的病變，對一些輸尿管疾病的診斷困難較大。因臨床90%以上的結(jié)石都是陽性結(jié)石，可以通過IVU診斷并提供治療依據(jù)。IVU能夠滿足臨床大多數(shù)結(jié)石診斷治療的需要。

普通CT能顯示橫斷面圖像，顯示尿路和周圍軟組織，但是缺乏全尿路整體直觀的圖像。CTU結(jié)合和IVU優(yōu)勢，不但可以顯示透X線的組織病變，而且還可以通過三維立體再現(xiàn)尿路器官、病灶，任意角度全方位觀察病變與鄰近組織間的關(guān)系。

由于兩者在成像原理上的不同，使得CTU比IVU可以提供更多的影像信息，CTU的診斷準(zhǔn)確性要大大高于IVU。

CTU比較IVU有以下優(yōu)勢: ①CTU可通過圖像處理獲得是立體三維圖像，可以任意旋轉(zhuǎn)，從不同方向來觀察整個泌尿系統(tǒng)情況；還可以去除周圍臟器的疊加影響，便于觀察病變和臟器的關(guān)系；可以測量病變體積(如結(jié)石)，為治療提供更多信息。而IVU的圖像是二維投影圖像，所提供影像信息量有限。②CTU可以顯示陰性結(jié)石和腫瘤等軟組織病變。而IVU則要依靠病變引起的尿路梗阻、積水、造影劑的充盈缺損等間接征像來診斷。③在CTU檢查的同時還可以對腎臟、輸尿管和膀胱進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通過對病變實質(zhì)期強(qiáng)化程分析確定病變的性質(zhì)。④IVU檢查前需要腸道準(zhǔn)備，攝片時需腹部加壓，增加患者痛苦，兒童和年老體弱病人不易接受。

因此自從CTU應(yīng)用于臨床即受到廣大泌尿外科醫(yī)師的青睞，甚至很多泌尿外科醫(yī)師提出CTU可以完全替代IVU。

然而中華醫(yī)學(xué)會放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)學(xué)會公布的數(shù)據(jù)顯示，我國每年約有2.5 億人次接受X射線檢查，其中20% 的檢查對受檢查者無臨床診斷價值。按此計算，每年有5 000 萬人次不應(yīng)盲目或濫用X射線檢查。梁長虹等[3]報道，雖然CT檢查量只占X線檢查量的5%，但卻占X線檢查總輻射量的1 /3 ～ 2 /3。

CT的頻繁應(yīng)用及輻射劑量帶來的致癌危險也對公眾的健康問題構(gòu)成了威脅。隨著大規(guī)模的有關(guān)風(fēng)險評估的流行病學(xué)研究連貫性得到保障，低劑量電離輻射帶來的終身癌癥風(fēng)險率的可信區(qū)間還有可能會增寬。盡管如此，也需要廣大醫(yī)師對CT檢查的輻射劑量問題給予足夠的重視。有關(guān)放射醫(yī)師與急診醫(yī)師的調(diào)查顯示，75%的人明顯低估了CT檢查的輻射劑量，只有6%的患者在檢查前被告知CT檢查的利弊，也只有22%的急診醫(yī)師向患者提供有關(guān)這方面信息。97%的患者及91%的急診醫(yī)師，甚至53%的放射醫(yī)師不相信CT檢查能增加終身患癌率[4]。

過度使用CT檢查，使患者愈來愈面臨高輻射劑量的風(fēng)險。美國的研究報告稱[5-6]，目前對CT掃描的使用，每年可誘發(fā)14 500 人輻射性致殘，甚至死亡。

CT的照射劑量明顯高于傳統(tǒng)的普通X線檢查，BRENNER等[4]曾做過調(diào)查研究，一次胸部CT篩查掃描的劑量相當(dāng)于拍一次正位胸片的300 倍，一次經(jīng)典腹部CT掃描的劑量至少相當(dāng)于拍一次正位腹部平片的50倍。

國際輻射防護(hù)委員會提出的輻射防護(hù)原則包括正當(dāng)化、最優(yōu)化和個人劑量限制。CT等醫(yī)療照射正當(dāng)化判斷是避免不必要照射的重要途徑, 也是一項有效實施輻射防護(hù)的措施: 醫(yī)療照射正當(dāng)化是首先應(yīng)考慮的。要避免不必要的CTU檢查。因臨床90%以上的結(jié)石都是陽性結(jié)石，可以通過IVU診斷并提供治療依據(jù)。IVU能夠滿足臨床大多數(shù)結(jié)石診斷治療的需要。故對于大多結(jié)石患者均可應(yīng)用IVU以避免行CTU檢查。

相對于正當(dāng)化，輻射防護(hù)最優(yōu)化已受到較大關(guān)注, 有許多文獻(xiàn)報道了通過實施最優(yōu)化措施使受檢者劑量降低的大量事實。為了減少CTU的輻射劑量，麻增林等[7]研究常規(guī)劑量與低劑量CTU的輻射劑量對比，常規(guī)劑量組CTU(200～250mA) 的輻射劑量范圍為13.79～19.06mGy，平均(17.07±2.01)mGy，低劑量組CTU(115～120mA) 的輻射劑量范圍8.13～8.27mGy，平均(8.23±6.70)mGy，兩組之間有顯著性差異(P<0.05)，低劑量組CTU輻射劑量比常規(guī)劑量組平均降低約52%。但兩者CTU圖像質(zhì)量無顯著差異。改進(jìn)CTU技術(shù)可以減少輻射劑量。

CTU雖然診斷準(zhǔn)確率顯著高于IVU，但是患者所受輻射劑量高明顯高于IVU。臨床選擇時，要兼顧診斷準(zhǔn)確率和受照輻射劑量。超90%的尿路結(jié)石選擇IVU檢查，即可以滿足臨床需要，而無需行CTU。中國泌尿外科疾病指南中將IVU列為尿石癥“推薦”的檢查，而CT為特殊情況“可選擇”的檢查。而對于尿路的軟組織病變，如腎癌、腎盂癌等IVU診斷準(zhǔn)確率低，不能滿足臨床診治需要，而通常需要CT檢查。

綜上所述，CTU雖然診斷準(zhǔn)確率顯著高于IVU，但是患者所受輻射劑量高，且設(shè)備昂貴，在基層醫(yī)院不能普及，檢查費昂貴，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，選擇IVU或CTU時，根據(jù)不同的疾病選擇適當(dāng)?shù)臋z查，避免過度應(yīng)用CTU，避免過多的輻射劑量，浪費醫(yī)療資源。作者認(rèn)為，目前CTU不能完全替代IVU檢查。

[1] 廉宗學(xué).X線診斷學(xué)基本功[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991:481-484.

[2]ZANOWITZMR，PAHIRAJJ,WOLFMANGJ,etal.Acutebacterialnephritisasystematicapproachtodiagnosisandtreatment[J].JUrol，1985；133(5):752-757.

[3] 梁長虹，黃飚． 多層CT技術(shù)飛速發(fā)展，臨床應(yīng)用不斷創(chuàng)新[J]．中華放射學(xué)雜志，2006，40(9): 901-902．

[4]BRENNERDJ,HALLEJ．Computedtomography-anincreasingsourceofradiationexposure[J]．NEnglJMed, 2007, 357: 2277-2284．

[5]BISCHOFFB，HEINF，MEYERT，etal．TrendsinradiationprotectioninCT:Presentandfuturestatus[J]．JCardiovasculComputedTomogr，2009，3(Suppl2):S65-S73．

[6]MCCOLLOUGHCH，PRIMAKAN，NATALIEBRAUNBS，etal．StrategiesforreducingradiationdoseinCT[J]．RadiolCliniNorthAm，2009，47(1):27-40．

[7] 麻增林，賀麗英，閆玉昌，等. 低劑量CT尿路造影的應(yīng)用價值. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志[J]2009,20(6):494-496.

(編輯王瑋)

Comparison between intravenous urography and computed tomography urography in diagnosing urological diseases

ZHENG Yu-peng, TAO Jian-hua, LIU Yue-xin, CHEN Shan, ZHANG Guang-yin

(BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

ObjectiveTocomparecomputedtomographyurography(CTU)andintravenousurography(IVU)inthediagnosisofurologicaldiseases.MethodsAtotalof108patientsincluding78malesand30femalesunderwentIVUandCTU.Thepatients’averageagewas42 (18-71)yeas.Ofallcases, 54wereurolithiasis, 3wererenalcyst, 16wereurinaryobstruction, 3weretuberculosis, 2wereretroperitonealfibrosis, 16werebladdertumor, 2wererenaltumor, 2wereureteralcancer, 2werepelviccancer, 3wereurinaryabnormality, 3wererenalpelviccarcinoma,and3werenormal.ResultsTheaccuracyofdiagnosiswas90.43%intheCTUgroupand49.69%intheIVUgroup(P<0.05).Theaccuracyofdiagnosingurolithiasis,renalcyst,urinaryobstruction,tuberculosis,retroperitonealfibrosis,bladdercancer,ureteralcancer,pelvicneoplasm,pelviccancer,urinaryabnormality,andnormalcases,was100% vs. 78.4%, 100% vs. 11.11%, 77.08% vs. 8.33%, 77.78% vs. 11.11%, 100% vs. 33.33%, 89.58% vs. 22.92%, 83.33% vs. 50%, 100% vs. 0%, 77.78% vs. 77.78%, 83.33% vs. 50%, 100% vs. 88.89%,respectively,intheCTUgroupandtheIVPgroup.Thedoseofradiationwas75-150mSvinCTUgroupand0.4-0.8mSvinIVPgroup.ThecostofCTUwas1 600YuanandthecostofIVPwas600Yuan.ConclusionCTUcanprovidemoreaccuratediagnosisthanIVP,butithasmoredoseofradiationandhighercostthanIVP.Therefore,CTUcannotreplaceIVPasaroutineexaminationinmostcases.

tomography；X-raycomputed；intravenousurography；urologicdiseases

2014-08-22

2016-05-13

劉躍新，主任醫(yī)師.E-mail:doctorlyx@126.com

鄭宇朋(1974-)，男(漢族)，碩士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)結(jié)石，腫瘤.E-mail:13671038009@163.com

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.010