鄔志美，李茂生

(1.湖南省腦科醫(yī)院/湖南省第二人民醫(yī)院，長沙市 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙市 410007)

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精神科封閉式病房安全管理

鄔志美1，李茂生2

(1.湖南省腦科醫(yī)院/湖南省第二人民醫(yī)院，長沙市 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學，長沙市 410007)

【摘要】精神科封閉式病房主要收治重性精神疾病患者，這些患者大多缺乏自知力，或由于幻覺妄想的支配，表現(xiàn)出沖動傷人、毀物或自傷、自殺等危害他人或自身的危險行為。病房安全管理是精神科管理的重要一環(huán)，是確?；颊呒搬t(yī)護人員生命安全和醫(yī)療服務有序?qū)嵤┑那疤帷９P者通過分析日常管理工作中可能出現(xiàn)的安全問題，提出了精神科封閉式病房的安全管理模式。

【關(guān)鍵詞】精神科病房;封閉式病房;安全管理;醫(yī)療安全；藥品管理

精神科封閉式病房主要收治對象是精神分裂癥及情感障礙等重性精神疾病患者。由于這些患者存在不同程度的自知力障礙，或由于幻覺妄想的支配，經(jīng)常表現(xiàn)出沖動傷人、毀物或自傷、自殺等危害他人或自身的危險行為。這些行為構(gòu)成了安全管理中的主要危險因素，如果管理不到位，極有可能導致嚴重不良事件的發(fā)生。對此，筆者借鑒2011年出臺的“三級精神病醫(yī)院評審標準”的“患者安全”和“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”的具體目標[1]，結(jié)合日常精神科封閉式病房的安全管理實際情況，從人員安全、物品安全、信息安全、運營安全等方面，提出一個精神科封閉式病房的安全管理模式。

1安全管理內(nèi)容

在精神科封閉式病房，自病人踏入醫(yī)院的第一刻開始，醫(yī)院就承擔了患者的監(jiān)護責任。病房安全管理是醫(yī)院管理的核心。筆者從人員安全、物品安全、信息安全及運營安全和管理制度等方面予以介紹。

1.1人員安全

主要包括醫(yī)方人員，含醫(yī)護人員、進修或短期學習人員及后勤保障人員安全；患方人員，包括患者、患者親屬及相關(guān)陪同探視人員安全。

1.1.1醫(yī)方人員安全。醫(yī)護人員是病房的一線工作人員，也是病房安全管理中的執(zhí)行主體，其工作中的一言一行都與安全息息相關(guān)，主要包括職業(yè)防護、人身財產(chǎn)安全和職業(yè)暴露安全。

(1)職業(yè)防護：主要從職業(yè)防護相關(guān)法律法規(guī)，如《精神衛(wèi)生法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫規(guī)范》等，定期組織職業(yè)安全培訓，制定發(fā)生被打傷、針刺傷等意外事件的應急預案，掌握患者心理動態(tài)及風險評估，預防各種意外事件發(fā)生。

(2)人身財產(chǎn)安全：加強自我安全防范意識，接觸有攻擊行為的患者時要注意防范方法，如避免激惹語言，與患者保持一定距離，并站在易于脫離危險的方位，一旦出現(xiàn)患者攻擊，要臨危不亂，正確使用“脫身法”和“攻擊法”擺脫困境，并控制患者以減少傷害。短期進修或?qū)W習的醫(yī)護人員則主要是通過崗前培訓，在帶教老師指導下工作，嚴格遵守各項操作規(guī)程，既要注意患者安全又要保護自身。

(3)職業(yè)暴露安全：積極開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，嚴格遵循《手衛(wèi)生管理制度》和《醫(yī)院感染的分級防護管理制度》；嚴格執(zhí)行各種診療操作常規(guī)、服務流程和防護措施，受到職業(yè)暴露的職工應給予沖洗、消毒等緊急處理，按照《醫(yī)護人員職業(yè)暴露緊急報告制度》報告和操作；各類設備如監(jiān)護儀、血壓計、聽診器、病歷夾等每周清潔與消毒一次并有記錄，建立傳染病登記本，嚴格執(zhí)行《傳染病管理法》和《醫(yī)療廢物管理制度》，做好感染患者的隔離防護；科室的感染安全管理小組進行嚴格督查、及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種違規(guī)現(xiàn)象，協(xié)助醫(yī)院感染質(zhì)量督查組對其考核并與績效掛鉤。后勤保障人員進入精神科作業(yè)，如水電維修和送檢各種標本人員等，必須接受相應的安全培訓，且在當班護士陪同下作業(yè)，以防病人利用各種工具傷人、傷己，出入病房由工作人員開門，以防患者借機擅自離院等。

1.1.2患方人員安全?；颊呤腔挤降闹黧w人員，“以人為本，患者至上”是醫(yī)院的服務理念，病房的一切服務必須將安全放在首位?；颊甙踩饕獜尼t(yī)療安全、護理安全、人身安全、醫(yī)院感染安全等方面規(guī)范。

(1)醫(yī)療安全：醫(yī)療安全管理是患者安全管理的重中之重，必須建立完整的安全管理體系，嚴格遵守各項核心制度，有完善的安全管理制度作保障，如診療過程中患者安全、用藥安全、防范醫(yī)療相關(guān)不良事件、維護正常工作秩序的管理等。

(2)護理安全：人們常說，三分醫(yī)療七分護理，特別是重性精神病患者，由于癥狀的特殊性和行為的多樣性，不同于普通內(nèi)外科患者，在護理安全方面，除遵循一般的護理常規(guī)外，還必須結(jié)合實際，制定一套精神科護理安全相關(guān)制度與規(guī)程。如《住院患者組織管理制度》中，成立休代會，在組織護士和休代會成員管理下，避免打架斗毆等不良事件發(fā)生，使病房秩序有條不紊。《等級護理制度》將高風險患者(如高度自傷、自殺、沖動傷人、毀物等患者)集中管理，24h專人看護等，與精神科護理安全相關(guān)的制度還有《交接班制度》《保護性約束制度》《精神科巡視制度》《護送患者外出管理制度》《跌倒、墜床防范制度》《防患者外走管理制度》《患者自殺防范制度》《暴力行為患者的護理管理制度》《窒息、噎食防范管理制度》《護理不良事件管理報告制度》等，嚴格按照這些制度和規(guī)程操作，確?；颊甙踩?。

(3)人身安全：確?；颊呷松戆踩?，與病房的安全設施及護理緊密相關(guān)，如后面提到的物品安全，像飲用水的溫度控制，危險物品的管理及各項制度的落實等都是患者人身安全的保障。

(4)醫(yī)院感染安全：目前醫(yī)院感染安全被提到醫(yī)院整體管理水平的高度，重性精神科因患者的特殊性，除按照醫(yī)院感染的一般要求外，主要針對有傳染病患者在失去理智時亂拿、亂丟，互相使用生活用品等增加感染的風險，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換l次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝嚴禁帶有血、尿、便痕跡。

除此之外，還必須有一套不同于精神科開放病房的安全管理規(guī)范，如飲食雖是醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送，但有特殊要求如伴有糖尿病的患者，其往往會發(fā)生在失去理智時搶食、暴飲、暴食等，因此加重病情。對此，就要建立一套重性精神病人的《飲食管理制度》。湖南省腦科醫(yī)院從2010年開始就制定了《分科收治制度》，并成立了軀體疾病精神科，大大提高了患者療效與安全。陪護人員(主要指患者的家屬或者陪護中心的護工)的安全管理問題主要是培訓、告知和督查。關(guān)于探視者安全，要有完善的探視制度，對探視時間、地點及人員和所攜帶物品都有明確規(guī)定和安全檢查制度。且在入院時就做好溝通告知，在規(guī)定的探視時間由病房派專門的“會客班”在接待的同時作安全宣教，確保其人身和財產(chǎn)安全。

1.2物品安全

物品安全主要包括消防安全、藥品安全、環(huán)境安全、設備安全等。這些安全除常規(guī)制度外，還要充分考慮精神疾病患者和其他人員(如陪護人員)的潛在危險，現(xiàn)就封閉式病房物品安全管理規(guī)范如下：

1.2.1消防安全。除遵守消防安全常規(guī)制度和定期演練外，病房的消防設施、設備不能安放在患者隨意觸摸到的地方，以防患者破壞、自傷或作為工具傷人。

1.2.2藥品安全。藥品安全也是在常規(guī)藥品安全管理的前提下，主要針對重性精神病人制定的措施，如藥品擺放及發(fā)放，重性精神病人所服用藥物幾乎都是精神類藥物，除遵守特殊藥物管理制度外，對備用藥品要嚴格按照要求進行規(guī)范擺放，發(fā)藥時要保證至少有兩個以上的工作人員在場，避免丟藥、吐藥、多拿藥品或囤積藥品而自殺等。

1.2.3環(huán)境安全。對于病房內(nèi)環(huán)境要求布局符合?？埔?，對外采用多通道，如工作人員通道、會客通道、患者通道。在患者通道多采用雙道門，醫(yī)務人員在開啟第一道門進入門閘區(qū)關(guān)閉該門，然后再開啟另一道門，以防止僅設一道門時病人在醫(yī)務人員開門時意外沖出去的情況,門的材質(zhì)要求結(jié)實牢固。為方便醫(yī)務人員開啟門，一般所有門都使用通用鎖芯。隔離病房的設置是針對需要進行強制性治療的患者，為避免其行為影響其他患者或?qū)ψ约杭八嗽斐蓚?，其?nèi)裝修需避免棱角及突出物，墻面應為軟包，防止患者有自殘行為。此外，病房的門要設有觀察窗，便于巡視病人的活動及病情變化。護士站宜采用封閉式護士站。各病房的電源管理、空調(diào)管理、監(jiān)護設施、生活服務設施等宜布置在護士站內(nèi)部。對病房內(nèi)危險物品如體溫計、刀、剪、繩、約束帶、拖把等實行定量、定點、定位妥善放置，班班清點交班并記錄，一旦缺少及時追查并報告科室負責人?；颊咄獬鰴z查必須由工作人員陪同，湖南省腦科醫(yī)院2012年后將常規(guī)檢查項目設置在精衛(wèi)樓二樓，每個病室裝有心電圖終端，這樣大大減少了病人外走的風險。醫(yī)護辦公室里的物品安全問題也不可忽視，在患者出入院時，患者或家屬與醫(yī)護人員發(fā)生矛盾沖突，很有可能辦公室里所有物品都將會成為傷人武器，故醫(yī)護人員必須妥善收藏好所有物品，特別是刀、剪、打火機等危險物品，患者入院時隨身所帶貴重、危險物品應收繳，當場清點交陪護帶回家。探視者攜帶物品必須嚴格檢查，以防意外，另外，病房鑰匙被患者拿走是病人外走的最好手段，因此這些特殊的管理制度和應急預案顯得尤為重要。

1.2.4設備安全?？苾?nèi)的設備安全主要是指由設備科統(tǒng)一配置的常用和急救設備的安全，有的急救設備使用率低下，管理工作常常易被忽視，甚至因設備無人保養(yǎng)或附件丟失而喪失功能，為急救工作埋下隱患。曾有調(diào)查顯示，在精神?？漆t(yī)院出現(xiàn)此類問題的概率較高。為此醫(yī)院成立了設備安全委員會，病房相應指定了設備管理專干，制定了《醫(yī)療設備使用維護制度》，定期培訓和演練，避免有設備卻無人管、無人用或不會用、不能用、無責任人等局面，提高設備的完好率和利用率。

1.3信息安全

1.3.1醫(yī)護人員個人信息安全。醫(yī)護人員的個人信息，如家庭住址、家庭成員、婚姻狀態(tài)等相關(guān)信息不得透露，因為封閉式精神科病房里的患者大多都是沒有自知力的，其在幻覺妄想等精神癥狀的支配下，會做出一些對醫(yī)護人員人身安全構(gòu)成威脅的事情，如成為有被害妄想患者的懷疑對象，成為鐘情妄想的鐘情對象等，這些患者在妄想支配下可能存在攻擊、糾纏或騷擾工作人員的情況。

1.3.2患方信息安全。精神衛(wèi)生法總則第四條規(guī)定：有關(guān)單位和個人應當對精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密。針對這些信息醫(yī)護人員在工作中也同樣應該嚴格遵循。

1.3.3醫(yī)學文書材料安全。醫(yī)學文書材料的安全主要是指病歷材料(含電子病歷)、相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等具有法律效應的資料，必須按照相應規(guī)定保管和保存?！恫v(包括電子病歷)管理制度》中詳細規(guī)范了病歷獲取、電子病歷交換要求、知識產(chǎn)權(quán)保護及相關(guān)的法律糾紛解決等的合法程序。

1.4運營安全

目前我國醫(yī)療大環(huán)境比較緊張，糾紛頻頻發(fā)生，其中部分原因與運營有關(guān)，如國家三令五申禁止過度醫(yī)療、過度檢查等，要解決“看病貴、看病難”等問題。精神科的運營風險管理也是一大挑戰(zhàn)，其直接影響員工的績效和工作積極性。對此，筆者認為，首先，要嚴格執(zhí)行物價收費標準，加強溝通告知，取得患方理解與同意是解決這一矛盾的有效方法之一，如果收費與療效達不到患方的要求，要做好預防性及治療過程中的醫(yī)患溝通；其次，提高療效，加快周轉(zhuǎn)，降低費用，對精神科病人的收治要嚴格遵循《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)規(guī)定，科室不得隨意強制收治病人；再者，對入院病人進行身份核實，保證患者身份的可靠性，禁止醫(yī)保報銷的濫用，時下“掌上醫(yī)生”APP或網(wǎng)上醫(yī)療的開展，線上信息的安全也給醫(yī)院的運營安全帶來新的機遇與挑戰(zhàn)。

2精神科特色的安全管理制度

安全管理工作的好壞是衡量醫(yī)療質(zhì)量、管理水平高低的重要指標，湖南省腦科醫(yī)院通過60多年的探索和實踐，結(jié)合醫(yī)院等級評審及相關(guān)法律法規(guī)，已編寫和出版了《湖南省腦科醫(yī)院·制度匯編》，以下列舉一些除核心制度外的精神科封閉式病房安全管理有關(guān)制度：《精神科患者住院分科收治制度》《患者非自愿住院相關(guān)工作管理規(guī)定》《疑似精神障礙患者留院診斷工作管理規(guī)定》《再次診斷、精神障礙醫(yī)學鑒定工作管理規(guī)定》《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》《準入制度(包括醫(yī)師準入及技術(shù)準入)》《入院患者安全告知書》《入院風險評估制度》《陪護管理制度》《探訪制度》《封閉式病房危險物品管理制度》《定期安全檢查制度》《精神病患者意外事件防范措施及處理流程》《不良事件報告制度》《精神病人保護性約束制度》《投訴及糾紛管理制度》《特殊藥物管理制度》《醫(yī)療廢物管理制度》《患者參與醫(yī)療安全服務制度》《分級護理管理制度》《無抽搐電休克治療安全核查制度》《病案管理制度》《患者出入院制度》《患者或家屬參與醫(yī)療安全制度》《出院患者回訪制度》等[1-4]。

3構(gòu)建精神科安全文化體系

精神科安全文化是醫(yī)院安全文化中很重要的一部分，安全管理措施能否有效實施，員工的心理安全至關(guān)重要，當一個不良事件發(fā)生后，要用公正、公平的文化去分析，而不是首先去責備、羞辱個體，讓個體成為第二受害者，通過改進和完善系統(tǒng)來預防醫(yī)療不良事件的發(fā)生往往更為有效。精神科安全文化體系可從三個層面進行構(gòu)建：首先，院級領(lǐng)導層面要理解與重視，將安全視為全員的共同價值觀和行為準則，并從制度層面全面規(guī)范全體員工的行為；其次，科室層面確保安全相關(guān)制度的全面落實，圍繞“以患者為中心”的原則開展工作；其三，醫(yī)院安全管理部門及科室安全管理小組加強日常工作的監(jiān)督和考核，將安全相關(guān)指標納入考核并與績效掛鉤，探索持續(xù)改進途徑。同時，醫(yī)護人員是醫(yī)療工作的具體執(zhí)行者，是最先也是最容易發(fā)現(xiàn)工作中存在的安全缺陷，最了解患方的安全需求，要集中科室醫(yī)護人員的智慧，鼓勵其及時反饋安全問題及相應對策，采取無懲罰匯報體系，不斷完善安全文化體系[5]。

4現(xiàn)存不足

精神科病房的安全管理現(xiàn)存在如下不足：

(1)人力資源配置欠合理，精神科床護比不足。目前普遍存在人力資源緊張情況，男性醫(yī)護人員尤其緊缺，特別是8h以外及節(jié)假日期間，當班護士少，因而存在護士忙于具體操作而對重點患者的看護有所松懈情況，增加了安全風險[6]。

(2)精神科工作人員的綜合素質(zhì)參差不齊，綜合技能(如處理軀體疾病能力)有限，患者的保護性約束欠規(guī)范，導致患者骨折等二次傷害時有發(fā)生。

(3)工作人員對安全管理的認識不能滿足醫(yī)院安全管理的要求，沒有認真落實到位，工作流于形式。

(4)精神科安全管理設備的研發(fā)及應用比較少。比如研發(fā)一些智能的安全巡查及管理系統(tǒng)代替人工，實現(xiàn)安全管理的數(shù)字化，減輕醫(yī)護人員負擔及傷害。

5PDCA循環(huán)理念的應用

PDCA循環(huán)理念可以較好地指導精神科病房的安全管理工作。具體如下：將科室在日常工作中出現(xiàn)的具體問題匯總后，結(jié)合上述安全管理模式相關(guān)條款中的內(nèi)容制定相關(guān)的安全管理制度及相應的執(zhí)行手冊(P)；對科室所有職工定期進行安全相關(guān)培訓，對其操作程序和習慣進行規(guī)范(D)；科室安全管理小組根據(jù)已有的制度及執(zhí)行手冊定期或不定期進行巡查，對可能存在的安全隱患及時發(fā)現(xiàn)和處理(C)；將實際工作中處理問題的經(jīng)驗及時總結(jié)，并由科室討論后將其整合到現(xiàn)有的執(zhí)行手冊中，并進一步完善相關(guān)的安全管理制度，以利于科室安全工作的持續(xù)改善和提高(A)。

總之，精神科封閉式病房的安全管理是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的根本，是患方及醫(yī)護人員人身財產(chǎn)安全的重要保障。安全管理是封閉式病房一項長期而艱巨的任務，只有全科室工作人員引起高度重視，認真落實并完善各項安全管理制度，通過各項安全活動的規(guī)劃及推動，逐步構(gòu)建精神科安全文化體系，在安全的醫(yī)療環(huán)境保障下，安全的醫(yī)護工作者才能為患者提供安全和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

參考文獻

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(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)03-0060-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.019

通信作者：鄔志美(1961-)，女，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師；研究方向：臨床精神病學。

收稿日期：2016-02-03