葛主輝，汪晴，章惠彬，郭琴華

兒童爆發(fā)性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨床分析

葛主輝，汪晴，章惠彬，郭琴華

目的探討兒童爆發(fā)性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析3例爆發(fā)性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒的臨床資料。結(jié)果3例患兒均在利巴韋林抗病毒，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，甲強(qiáng)龍大劑量沖擊，異丙腎上腺素抗心律處理后，心電圖仍提示房室傳導(dǎo)阻滯，積極安裝臨時(shí)心臟起搏器后好轉(zhuǎn)。結(jié)論爆發(fā)性心肌炎合并房室傳導(dǎo)阻滯藥物搶救無效時(shí)，及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)后良好。【關(guān)鍵詞】兒童；爆發(fā)性心肌炎；房室傳導(dǎo)阻滯；診斷；治療

小兒爆發(fā)性心肌炎是一種危及生命的心肌感染性疾病，臨床少見，但病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)的急性重型心肌炎。臨床表現(xiàn)胸悶、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹痛以及惡性心律失常等，在24～48h內(nèi)出現(xiàn)急性心功能不全、阿斯綜合征或嚴(yán)重心律失常。發(fā)病年齡以學(xué)齡期兒童為主，病死率高﹙約25%），在新生兒中尤高﹙75%）[1]，基層醫(yī)院由于缺乏搶救經(jīng)驗(yàn)及搶救設(shè)備，病死率更高。筆者回顧性3例患兒的臨床資料、化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查、治療措施及療效，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，以深入了解該疾病的臨床特點(diǎn)和治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集上海市新華醫(yī)院2014年6月至2015年6月收治的爆發(fā)性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒3例，均為女性，年齡3～6歲，平均年齡（4±1.73）歲。起病后就診時(shí)間1～2 d。1.2臨床表現(xiàn)患兒起病急，病情重，3例患兒均出現(xiàn)嘔吐、精神差、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿或無尿及血壓不穩(wěn)定等心源性休克表現(xiàn)。1例患兒1周前曾有胸痛后自行緩解，當(dāng)時(shí)未予重視；1例患兒送本院途中頻繁阿-斯綜合征發(fā)作，到本院門診心臟驟停，給予心肺復(fù)蘇，腎上腺素靜脈推注，心率回升30～40次/min。患兒在發(fā)病前均否認(rèn)有呼吸道前驅(qū)感染史。

1.3 輔助檢查3例患兒肌鈣蛋白分別為18.879、33.640及13.340 ng/ml；心電圖改變，3例主要表現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴ST段壓低，室性逸搏心律；心臟彩超提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左心收縮功能正常范圍1例，輕度二尖瓣反流左心收縮功能低下（LVEF 51.7%）1例，房間隔缺損（II）、左室收縮功能正常低值1例。

1.4 治療3例患兒入院時(shí)已存在心源性休克，立即緊急搶救。異丙腎上腺素0.05～l g·kg―1·min―1靜脈滴注，加速室性心率、糾正低心排，同時(shí)給予多巴酚丁胺5～15 g·kg―1·min―1持續(xù)靜脈滴注強(qiáng)心、改善循環(huán)，并予甲潑尼龍20 mg·kg―1·d―1靜脈沖擊及丙種球蛋白1 g·kg―1·d―1靜脈滴注，大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，利巴韋林抗病毒。應(yīng)用異丙腎上腺素后，患兒心率升高不明顯，且存在明顯的組織灌注不良的表現(xiàn)。3例均在入院1～3 d急診行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)。

1.5 起搏器植入方法臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管為美國圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的6Fr普通雙極臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管，臨時(shí)起搏器為美國圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的普通臨時(shí)VVI起搏器。患者仰臥位，局部消毒、鋪巾后，取右側(cè)腹股溝股靜脈穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，置入6F血管鞘，并送入單腔臨時(shí)起搏器（PACEL Bipolar Pacing Catheter），在DSA下觀察電極至右心室心尖部位置可，以2.5 V電壓起搏心臟，設(shè)置起搏心率70次/min，起搏器正常工作，固定電極，局部加壓包扎。植入所用時(shí)間為10～15 min。

1.6 結(jié)果患兒植入臨時(shí)起搏器后，起搏心率有效，血流動(dòng)力學(xué)得到改善，并逐漸停用異丙腎上腺素，繼續(xù)大劑量甲強(qiáng)龍沖擊及丙種球蛋白抑制免疫，利巴韋林抗病毒，大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌等治療。3例均在起搏器安裝后逐漸轉(zhuǎn)為竇性心律，5 d內(nèi)關(guān)閉臨時(shí)起搏器，自主心律一直維持良好，轉(zhuǎn)小兒心臟普通病房。

2 討論

爆發(fā)性心肌炎又稱為急性重癥病毒性心肌炎，其特征為間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，心肌壞死或變性。與多種病因有關(guān)，包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等，其中以病毒多見，病毒中以柯薩奇B3最多見[2]。組織學(xué)診斷根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤的類型分為以下幾種：淋巴細(xì)胞性、嗜酸性粒細(xì)胞性、多形性、巨細(xì)胞性心肌炎和心臟結(jié)節(jié)病。根據(jù)心肌炎的組織學(xué)證據(jù)以及病毒PCR陽性，分為病毒性心肌炎、自身免疫性心肌炎、病毒和免疫性心肌炎[3]。

2.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)爆發(fā)性心肌炎起病早期可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，部分隱匿，如胸悶、乏力、喀血、面色蒼白、嘔吐及腹痛等。但病情進(jìn)展迅速，可發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死[4]。

2.2 診斷我國于1984年和1999年相繼制訂了病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中爆發(fā)性心肌炎在起病24～48 h內(nèi)出現(xiàn)急性心功能不全、阿斯綜合癥或嚴(yán)重心律失常[1]。2013年歐洲心臟雜志關(guān)于心肌炎臨床表現(xiàn)、診斷和治療的專家共識(shí)中提出，由于心肌炎臨床表現(xiàn)的多樣性，診斷具有一定的挑戰(zhàn)性[3]。臨床符合心肌炎的一線檢查推薦肌鈣蛋白(敏感性34%～53%，特異性89%～94%）、腦鈉肽（BNP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）水平檢測(cè)以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如房室傳導(dǎo)阻滯、Q波及ST改變，敏感性47%）、超聲心動(dòng)圖（64%患者有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，爆發(fā)性心肌炎左室腔變小，室壁增厚）。核成像技術(shù)及病毒血清學(xué)檢測(cè)并不是常規(guī)推薦，但核成像技術(shù)對(duì)心臟結(jié)節(jié)病有應(yīng)用價(jià)值。由于心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是創(chuàng)傷性操作且對(duì)操作者要求較高，故在臨床中并不常用，心血管核磁共振（CMR）可在EMB之前優(yōu)先進(jìn)行，CMR顯示局灶性心肌增強(qiáng)與節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(運(yùn)動(dòng)減退、運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙)，診斷心肌炎的一致性應(yīng)該以路易斯湖標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，其敏感性86%，特異性95%。EMB與選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）作為二線檢查。但在爆發(fā)性心肌炎中，危及生命，首先推薦EMB[3,6]。

2.3 治療由于暴發(fā)性心肌炎病因不明，目前尚無有效的治療方案，主要采取抗心律失常和抗心力衰竭的綜合療法。其中竇性心動(dòng)過緩、QRS增寬、超聲心動(dòng)圖顯示進(jìn)展的心室運(yùn)動(dòng)減退、持續(xù)或波動(dòng)的肌鈣蛋白水平往往預(yù)示著接下來可能發(fā)生危及生命的心律失常。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者需要進(jìn)行臨時(shí)起搏治療；有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭患者應(yīng)該盡快收住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）使用呼吸和機(jī)械性心-肺支持設(shè)施；對(duì)于伴有心源性休克或嚴(yán)重心室功能障礙的急性爆發(fā)性心肌炎患兒，可能需要利用心室輔助裝置或體外膜肺氧合（ECMO）來作為心臟移植或疾病恢復(fù)的過渡[3]。近幾年，國內(nèi)外陸續(xù)有ECMO治療兒童爆發(fā)性心肌炎的報(bào)道，且取得較好療效[7]。本組3例患兒均以嘔吐為早期起病主訴入院，其中1例1周前有胸痛病史，并于24～48 h內(nèi)加重，出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心源性休克等臨床表現(xiàn)?；純褐踩肱R時(shí)起搏器后，血流動(dòng)力學(xué)得到改善，病情好轉(zhuǎn)。周凱等[8］報(bào)道29例爆發(fā)性心肌炎患兒確診后立即給予靜脈丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素改善感染后炎癥免疫反應(yīng)及異丙腎上腺素提高心室率等對(duì)癥處理外，有23例(79.3%)安裝了臨時(shí)起搏器。經(jīng)治療后有27例(93.1%)心電圖治愈好轉(zhuǎn)，唯一1例死亡病例就是因?yàn)榫芙^安裝臨時(shí)起搏器，進(jìn)展為心源性休克而死亡，這提示及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器是治療兒童暴發(fā)性心肌炎引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯首選有效搶救方案。

綜上所述，爆發(fā)性心肌炎臨床早期表現(xiàn)多樣，極易誤診，進(jìn)展迅速，病死率極高。故早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療的重要性。對(duì)緩慢型心律失常的患兒給予異丙腎上腺素或阿托品提高心率，若藥物效果欠佳，仍出現(xiàn)高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)阿斯綜合征發(fā)作者，及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器治療渡過危險(xiǎn)期[9]，提高生存率。

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)[J].中華兒科雜志, 2000,38(2):75.

[6]楊作成.心肌炎的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(10):782-784.

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[8]周凱,趙乃琤,曹黎明,等.兒童心肌炎引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(8):907-908.

[9]李娟,田杰.暴發(fā)性心肌炎的臨床診治及預(yù)后[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29 (1):41-44.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.037

R725.4

A

1671-0800(2016)12-1614-03

2016-04-19

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧海縣第一醫(yī)院（葛主輝、章惠彬、郭琴華）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（汪晴）

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