●王雪

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學(xué)前自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)案研究

●王雪

摘要：在對(duì)一名3歲自閉癥幼兒持續(xù)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練中，注重個(gè)別化，多領(lǐng)域合作制定合適目標(biāo)，注重社會(huì)適應(yīng)能力的提高，重視家長(zhǎng)培訓(xùn)，取得了很好的康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：學(xué)前教育；自閉癥兒童；康復(fù)訓(xùn)練；個(gè)案研究

隨著發(fā)現(xiàn)、診斷自閉癥兒童的時(shí)間不斷提前，學(xué)前自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練備受關(guān)注。0—6歲是自閉癥的最佳干預(yù)期，是對(duì)其預(yù)后效果起決定作用的關(guān)鍵期。［1］我院曾對(duì)一名3歲的自閉兒童開(kāi)展為期3年的康復(fù)訓(xùn)練，取得了良好的效果。

一、個(gè)案基本情況

小寒（化名），男，6歲。父母身體健康，出生時(shí)無(wú)特殊情況。3歲時(shí)，父母發(fā)現(xiàn)其情緒波動(dòng)較大，無(wú)語(yǔ)言，腳尖走路，反復(fù)玩手，后經(jīng)醫(yī)院確診為自閉癥。

3歲時(shí)，小寒的問(wèn)題主要包括以下幾個(gè)方面：大運(yùn)動(dòng)方面，腳踝張力高，多用腳尖走路，不會(huì)雙腳跳，不能獨(dú)自上下臺(tái)階；精細(xì)動(dòng)作方面，不能獨(dú)立串珠，不會(huì)拿筆，生活自理較差，不能用勺子吃飯，隨地大小便；語(yǔ)言方面，語(yǔ)言理解能力較差，會(huì)發(fā)單音，會(huì)無(wú)意識(shí)地喊爸爸媽媽?zhuān)徽J(rèn)知方面，認(rèn)知能力較差，不能分辨顏色、大小等；社會(huì)適應(yīng)方面，對(duì)自己的名字無(wú)反應(yīng)，情緒波動(dòng)大，任性，喜歡扔玩具，對(duì)母親的依賴(lài)性大，對(duì)其他人無(wú)社會(huì)溝通意愿；存在刻板行為，不停地玩手指，無(wú)預(yù)警地尖叫，喜歡花草，反復(fù)摸花瓣、葉子。

二、康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程

（一）第一年，適應(yīng)課程為主，關(guān)注語(yǔ)言發(fā)展和行為問(wèn)題

在第一年中，小寒的課程基本以個(gè)訓(xùn)為主，包括大運(yùn)動(dòng)1天1節(jié)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)1天1節(jié)，語(yǔ)言1天2節(jié)，課堂教學(xué)1天2節(jié)。

在課程設(shè)置中，考慮到小寒腳踝張力問(wèn)題，設(shè)置大運(yùn)動(dòng)課程，降張力并控制運(yùn)動(dòng)量。由于小寒精細(xì)動(dòng)作差，生活自理能力較弱，設(shè)置精細(xì)運(yùn)動(dòng)課程，幫助小寒增強(qiáng)手部力量，提高生活自理能力。除此之外，小寒的課程中，語(yǔ)言訓(xùn)練和課堂教學(xué)占了較大比重。其中語(yǔ)言訓(xùn)練以誘導(dǎo)發(fā)音為主，借助口腔工具、“依琳”卡片等教具，誘導(dǎo)小寒開(kāi)口發(fā)音。課堂教學(xué)以適應(yīng)課程和行為干預(yù)為主，借助蒙氏教具、奧爾夫樂(lè)器等教玩具，幫助小寒建立良好的行為習(xí)慣，樹(shù)立課堂常規(guī)意識(shí)，減少對(duì)母親的依賴(lài)，減少發(fā)脾氣、尖叫的次數(shù)。

通過(guò)為期一年的康復(fù)訓(xùn)練，小寒腳踝肌張力下降，腳尖走路現(xiàn)象明顯減少；手部精細(xì)能力顯著提高，能獨(dú)立串珠、拿筆涂色；生活自理方面，能拿勺子吃飯，自己脫衣、脫鞋，并能表達(dá)大小便需求；語(yǔ)言方面，從無(wú)意識(shí)地喊爸爸媽媽到能完整表達(dá)三個(gè)詞的句子，但刻板語(yǔ)言較多，語(yǔ)言理解仍較差；認(rèn)知和社會(huì)適應(yīng)方面，能獨(dú)立上課，遵守一定的課堂常規(guī)，對(duì)自己的名字反應(yīng)較好，能進(jìn)行簡(jiǎn)單匹配和分類(lèi)，能在提示下與他人擁抱、再見(jiàn)。

（二）第二年，以認(rèn)知訓(xùn)練為主，提高社會(huì)適應(yīng)能力

在第二年的訓(xùn)練中，減少了大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的個(gè)訓(xùn)，改為1周1次的家庭指導(dǎo)。其次，增加了集體課的時(shí)間，改為每天2節(jié)課堂集體教學(xué)——1節(jié)感統(tǒng)課，1節(jié)課堂教學(xué)小組課或語(yǔ)言訓(xùn)練小組課。同時(shí)，為了觀(guān)察、記錄小寒的心理情況，及時(shí)疏導(dǎo)其心理問(wèn)題，增設(shè)了1周1節(jié)的心理沙盤(pán)活動(dòng)。

這一階段的訓(xùn)練有三個(gè)主要目標(biāo)。第一個(gè)目標(biāo)是鞏固已有的良好行為習(xí)慣，并進(jìn)一步發(fā)展語(yǔ)言理解、表達(dá)能力，模仿發(fā)音，豐富語(yǔ)言環(huán)境，制造交流機(jī)會(huì)，增強(qiáng)小寒語(yǔ)言交流能力。第二個(gè)目標(biāo)是提高認(rèn)知水平，因小寒的注意力時(shí)間短，故以游戲形式展開(kāi)訓(xùn)練，充分利用蒙氏感官教具、邏輯狗思維訓(xùn)練板，提高小寒的興趣，再通過(guò)正強(qiáng)化和負(fù)強(qiáng)化、泛化等方法，幫助小寒掌握知識(shí)點(diǎn)。第三個(gè)目標(biāo)是提高社會(huì)適應(yīng)能力，分為三步：一是增加大量的集體課程，包括4到6人的小組課，8人一組的感統(tǒng)課，10人以上的集體大課，增加小寒與小朋友的交流機(jī)會(huì)；二是鼓勵(lì)小寒參加各種活動(dòng)，如爬山、大學(xué)校園一日游、六一節(jié)目表演等，讓小寒勇于展示自己，樂(lè)于參與集體活動(dòng)；三是安排小寒到幼兒園體驗(yàn)，通過(guò)數(shù)次的一日體驗(yàn)活動(dòng)，豐富小寒的交流環(huán)境，并及時(shí)記錄小寒在幼兒園的表現(xiàn)，開(kāi)展針對(duì)性的后期干預(yù)訓(xùn)練。

小寒在這一年進(jìn)步很大，感統(tǒng)課上能拋接球、跳床、走線(xiàn)、完成組合訓(xùn)練。精細(xì)運(yùn)動(dòng)較好，能拿筆寫(xiě)畫(huà)，自己穿衣服、褲子。語(yǔ)言方面，能進(jìn)行5個(gè)回合的對(duì)話(huà)，會(huì)使用因果句子，并能在提示下復(fù)述小故事。認(rèn)知達(dá)到5歲小朋友的水平，能完成10以?xún)?nèi)點(diǎn)數(shù)、20以?xún)?nèi)的倒數(shù)、排序、發(fā)現(xiàn)事物關(guān)系、認(rèn)讀簡(jiǎn)單漢字。社會(huì)適應(yīng)方面，能在陌生環(huán)境里表現(xiàn)自己，能主動(dòng)問(wèn)話(huà)，和小朋友合作游戲。心理方面仍較為單一，重復(fù)性高，對(duì)花草的喜愛(ài)程度不減。存在刻板行為，不停地玩弄手指，偶有尖叫行為。

（三）第三年，以社會(huì)適應(yīng)為主，回歸主流社會(huì)

第三年只保留了認(rèn)知、語(yǔ)言、感統(tǒng)課和課堂集體教學(xué)。第三年伊始，小寒開(kāi)始了半天的幼兒園生活，下午則繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。剛開(kāi)始對(duì)幼兒園生活的不適導(dǎo)致了訓(xùn)練出現(xiàn)反復(fù)。小寒變得多動(dòng)，坐不住，尖叫行為增多，還出現(xiàn)打人的攻擊性行為，語(yǔ)言重復(fù)性增加。此時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練緊抓小寒的行為問(wèn)題，與幼兒園教師及時(shí)溝通，尋找出現(xiàn)此類(lèi)現(xiàn)象的原因。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，小寒不適應(yīng)集體生活，辨別能力差，模仿了幼兒園其他小朋友的不良習(xí)慣。針對(duì)這一情況，在幼兒園調(diào)換了小寒的座位，在訓(xùn)練中增強(qiáng)對(duì)行為問(wèn)題的糾正，鞏固良好的行為，同時(shí)，增加認(rèn)知的訓(xùn)練內(nèi)容，包括蒙氏數(shù)學(xué)、5階段，邏輯狗3、4階段，拼音認(rèn)讀，簡(jiǎn)單漢字認(rèn)讀，拿筆書(shū)寫(xiě)等。

現(xiàn)在，小寒已經(jīng)適應(yīng)了幼兒園的集體生活，能參與到幼兒園的各項(xiàng)活動(dòng)中。但康復(fù)訓(xùn)練仍持續(xù)進(jìn)行，旨在減少小寒的刻板行為，逐步提高認(rèn)知水平，為小學(xué)的學(xué)習(xí)生活奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

三、分析與結(jié)論

（一）從幼兒特點(diǎn)出發(fā)，開(kāi)展個(gè)別化訓(xùn)練

自閉癥兒童教育干預(yù)方案可分為兩大類(lèi)。一類(lèi)是專(zhuān)項(xiàng)干預(yù)，即使用某種具體的干預(yù)方法對(duì)自閉癥幼兒進(jìn)行干預(yù)，如視覺(jué)提示、早期密集行為干預(yù)、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練等。另一類(lèi)是綜合干預(yù)，又稱(chēng)綜合治療模式，即把多種干預(yù)方法和技術(shù)整合使用，針對(duì)自閉癥兒童的多種缺陷和發(fā)展目標(biāo)而設(shè)計(jì)，以此提高自閉癥兒童的整體發(fā)展水平。［2］每一種干預(yù)方法都有其優(yōu)劣，只有適合幼兒的才是最好的。治療師在制定個(gè)別化教育計(jì)劃時(shí)，需要結(jié)合幼兒的各項(xiàng)能力和現(xiàn)有條件，通過(guò)選擇性的實(shí)驗(yàn)，獲得最佳干預(yù)方案。

在康教結(jié)合的理念下，小寒的訓(xùn)練中設(shè)置了大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知語(yǔ)言訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合、心理沙盤(pán)以及中醫(yī)針灸等課程，干預(yù)方法上采用了回合式教學(xué)、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、關(guān)鍵行為干預(yù)、社交故事等，從中探索最適合的訓(xùn)練模式，并在小范圍中進(jìn)行了推廣。

（二）多領(lǐng)域合作，制定合適目標(biāo)

在制定康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)時(shí)，需要充分了解幼兒的基本情況。此時(shí)，評(píng)估就顯得尤為重要。在小寒的個(gè)案中，評(píng)估參與人員包括醫(yī)生、各專(zhuān)業(yè)治療師（大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、特教、中醫(yī)、心理）、家長(zhǎng)、幼兒園教師等。每位評(píng)估參與者從自身專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，闡述幼兒的現(xiàn)有情況、存在問(wèn)題和下一步解決方案。綜合評(píng)估后，由治療師制定長(zhǎng)短期目標(biāo)，并分清主次進(jìn)行訓(xùn)練和后期調(diào)整。

小寒的個(gè)案中，干預(yù)前期嚴(yán)重的問(wèn)題行為是主要矛盾，其次才是肢體、認(rèn)知語(yǔ)言等方面。在訓(xùn)練中期，認(rèn)知語(yǔ)言和社會(huì)交往是小寒迫切需要提高的。訓(xùn)練后期，讓小寒能回歸正常的集體生活才是訓(xùn)練的主要目的。

（三）注重社會(huì)適應(yīng)能力的提高

所有的干預(yù)方案最終目標(biāo)都是讓自閉癥兒童盡早盡可能地融入主流社會(huì)。在安排社會(huì)活動(dòng)時(shí)，要綜合考慮幼兒的實(shí)際情況、環(huán)境安全指數(shù)以及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)和社會(huì)觀(guān)感。在小寒的個(gè)案中，治療師安排了大量的社會(huì)融合活動(dòng)，為其提供了與他人交流的機(jī)會(huì)和展示自我的平臺(tái)，激發(fā)其交流的意愿。與此同時(shí)，也影響了社會(huì)人士對(duì)自閉癥的認(rèn)識(shí)，引發(fā)更多人關(guān)注自閉癥兒童的成長(zhǎng)。

（四）重視家長(zhǎng)培訓(xùn)

家長(zhǎng)教育孩子的方式與教師不同，他們可以提供自閉癥兒童的相關(guān)信息，比專(zhuān)業(yè)人員或任何研究報(bào)道等，都更豐富、更詳盡、更有針對(duì)性。［3］因此，幫助家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)自閉癥，明確家庭干預(yù)的任務(wù)，緩解家長(zhǎng)的心理壓力，是家庭干預(yù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容。

小寒的個(gè)案中，每周一次的家庭作業(yè)和檢查，為小寒的家長(zhǎng)明確了訓(xùn)練的方向和目標(biāo)，引導(dǎo)家長(zhǎng)開(kāi)展家庭訓(xùn)練。而小寒的不斷進(jìn)步，增強(qiáng)了家長(zhǎng)的信心。

參考文獻(xiàn)：

［1］李春，譚偉娜.學(xué)齡期自閉癥兒童康復(fù)的個(gè)案研究［J］.現(xiàn)代特殊教育，2014，（3）.

［2］Samuel L.Odom，Brian A.Boyd，Laura J. Hall，Kara Hume．Evaluation ofComprehensive Treatment Models for Individuals with Autism spectrum Disorders ［J］．Journal of Autism Developmental Disorders，2010，（40）.

［3］Paula Kluth．愛(ài)上小雨人［M］．黃惠姿，林銘泉，譯.臺(tái)北：心理出版社，2006．

中圖分類(lèi)號(hào)：G764

作者單位：（江蘇省連云港市婦幼保健院兒童康復(fù)科，222000）