熱爐法則在護理規(guī)章制度落實中的運用

陳紫君，張國娣，金　金，王燕飛，徐東娥

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州　310012)

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·護理管理·

熱爐法則在護理規(guī)章制度落實中的運用

陳紫君，張國娣，金金，王燕飛，徐東娥

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012)

總結(jié)運用熱爐法則規(guī)范落實護理規(guī)章制度的體會。依據(jù)熱爐法則原理，組織規(guī)章制度的梳理、培訓(xùn)學(xué)習(xí)，達(dá)到事先警告；若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，盡可能迅速反應(yīng)，體現(xiàn)即時性；護士長執(zhí)行權(quán)力時遵守公平性原則；制度落實中的處罰對事不對人，體現(xiàn)一致性原則。與未實施熱爐法則前相比，科室護理不良事件發(fā)生數(shù)降低，病區(qū)護理質(zhì)量控制成績上升，核心制度規(guī)范落實，并達(dá)到保障患者安全、提高護士滿意度的結(jié)果。

規(guī)章制度；熱爐法則；護理管理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.016

熱爐法則(hot stove rule)也稱熱爐效應(yīng)，是指組織中任何人觸犯規(guī)章制度都要受到處罰，并帶有警示性、一致性、即時性和公平性原則。護理規(guī)章制度是護理人員長期實踐的科學(xué)總結(jié)，是護理管理的重要內(nèi)容，具有規(guī)范作用、協(xié)調(diào)作用、保障作用、約束作用和控制作用[1]。在護理實際工作中，各種差錯事故的產(chǎn)生和出現(xiàn)往往不是因為規(guī)章制度沒有建立健全，而是執(zhí)行力欠佳，有章不循、循而不嚴(yán)的情況時有發(fā)生，這就對護理管理者提出了更高的要求，如何做好制度的落實是關(guān)鍵[2]。2014年7月至2015年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)美國國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International,JCI)標(biāo)準(zhǔn)，運用熱爐法則規(guī)范落實護理規(guī)章制度，努力提升護理質(zhì)量，收到良好效果?，F(xiàn)報告如下 。

1　方　　法

1.1運用熱爐法則制定規(guī)章制度執(zhí)行原則熱爐法則是西方管理學(xué)家提出的，由于觸摸熱爐與實行懲罰之間有許多相似之處而得名?！盁釥t”形象地闡述了懲處原則：熱爐火紅，不用手去摸也知道爐子是熱的，是會灼傷人的—警告性原則，管理者要經(jīng)常對下屬進行規(guī)章制度教育，予以警告；每當(dāng)你碰到熱爐，肯定會被火灼傷—一致性原則，要求說和做是一致的，說到就會做到，也就是只要觸犯規(guī)章制度，就一定會受到懲處；當(dāng)碰到熱爐時，立即就被灼傷—即時性原則，即懲處必須在錯誤行為發(fā)生后立即進行，不能拖延，不能有時間差，以達(dá)到及時改正錯誤行為的目的；不管是誰碰到熱爐，都會被灼傷—公平性原則，提示不論是管理者還是員工，只要觸犯醫(yī)院的規(guī)章制度，都要受到懲處，在規(guī)章制度面前人人平等。

1.2熱爐法則的實施

1.2.1警告性原則—規(guī)章制度的梳理及培訓(xùn)學(xué)習(xí)熱爐法則要求首先讓護士掌握護理規(guī)章制度并成為護理工作行為準(zhǔn)則。護士必須明確哪些行為會招致懲罰，知曉懲罰的具體內(nèi)容，使工作有章可循。因此，護士長在進行具體管理之前有義務(wù)事先給予警告。護士長及總帶教共同依據(jù)JCI要求，從醫(yī)院修訂的2014年版護理規(guī)章制度68項中篩選出本科適用并要求護士人人必須掌握及遵照執(zhí)行的核心制度25項。針對25項核心制度，利用早會、午間、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時組織全科護士學(xué)習(xí)，并提問考核，要求護士利用工作空隙時間從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)學(xué)習(xí)平臺下載自學(xué)。針對新護士在上崗前培訓(xùn)內(nèi)容中包括規(guī)章制度，考核通過后方能獨立上崗；考核不通過、學(xué)習(xí)被動、記憶力差的護士，反復(fù)多次提問、考核。由于共性和反復(fù)出現(xiàn)的規(guī)章制度落實問題，科室開會集體討論，形成部門規(guī)章，建立明確的獎懲規(guī)章，要求人人遵照執(zhí)行?？苾?nèi)實行嚴(yán)格績效管理，獎懲制度討論通過后，人人簽字確認(rèn)執(zhí)行。

1.2.2即時性原則—發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為盡可能迅速反應(yīng)熱爐法則要求一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，應(yīng)盡可能迅速地用堅定的口氣開展訓(xùn)導(dǎo)及反饋工作。病區(qū)護士長每日巡查和督導(dǎo)護士護理規(guī)章制度的落實情況，有隨機和定期的巡查方式，并要求護士間相互督查，每次督查以質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，以規(guī)章制度、工作流程為導(dǎo)向，對護士日常工作進行追蹤和巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，督查中發(fā)現(xiàn)的問題直接記錄在病房護理質(zhì)量控制單上。反饋時機包括當(dāng)場反饋、晨會反饋、微信群反饋、科會反饋。如果某些錯誤是由于護士的知識水準(zhǔn)或經(jīng)驗不足造成的，病區(qū)護士長也應(yīng)立即指出、教育，并給予更正。

1.2.3公平性原則—護士長行使權(quán)力的準(zhǔn)則每一次接觸熱爐，都會得到同樣的結(jié)果，即被燙傷。護士長發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后，如果以不一致的方式處理，則會喪失規(guī)章制度的效力，降低護士的工作士氣、執(zhí)行力和積極性。護士長行使權(quán)力時的基本依據(jù)是醫(yī)院及科室最新版的護理規(guī)章制度，科內(nèi)獎罰措施討論明確后公示，人人同意后簽字，每位護士均知曉許可行為和不許可行為之間的界線，并以規(guī)章制度要求的行為舉止作為指南。公平性并不是說對待每個人完全相同，這忽略了環(huán)境客觀因素的影響，當(dāng)懲處活動對不同護士顯得不一致時，護士長有責(zé)任給護士懲處的活動提供清晰的解釋。公平原則人人知曉，科內(nèi)制訂了因工作遲到而處罰的部門規(guī)章，護士長、護士人人適用。根據(jù)級別護理巡視制度制定的科室處罰規(guī)章，24 h適用。

1.2.4一致性原則—違規(guī)行為的處罰對事不對人熱爐法則提出針對違規(guī)行為的處罰應(yīng)該與特定的過錯相聯(lián)系，而不應(yīng)與違規(guī)者的人格特征聯(lián)系在一起。也就是說，實際規(guī)章制度落實中，處罰應(yīng)該指向護士所做的行為而不是護士自身。一旦實施了處罰，護士長必須盡量忘記這次事件，并像違規(guī)之前一樣對待該護士。比如，1名護士多次上班遲到，應(yīng)指出這一行為如何增加了他人的工作負(fù)擔(dān)，并影響了整個科室的工作運轉(zhuǎn)和士氣，而不應(yīng)該責(zé)怪此人自私自利或不負(fù)責(zé)任。護士長開展督查和反饋時，要先確認(rèn)違規(guī)行為是護士可控的，可以改善的，再著重描述事實而不是判斷或評價，當(dāng)眾責(zé)罵行為是要完全避免的。如果護士非主觀意愿及無能為力，處罰就起不到促進作用，易引起逆反心理。同時也要關(guān)注護士是有意違規(guī)還是由于規(guī)章制度知識掌握不夠，理論技能知識缺乏引起的失誤，要區(qū)別對待，不能一概而論。

2　效果評價

2.1評價指標(biāo)

2.1.1不良事件包括與護理行為相關(guān)的藥物事件、跌倒/墜床事件、壓瘡事件、管路事件、職業(yè)暴露事件、醫(yī)療設(shè)備及器械相關(guān)事件、公共意外事件等。

2.1.2質(zhì)量控制檢查包括全院病區(qū)通科質(zhì)量控制檢查(包括正確確認(rèn)患者身份、墜床/跌倒防范管理、壓瘡防范管理、危重患者轉(zhuǎn)運、健康教育、給藥管理、儀器設(shè)備維護和使用、高危藥品管理、改進有效交流等18項內(nèi)容)、神經(jīng)內(nèi)科專科質(zhì)量控制檢查(包括科室最常見疾病，腦血管病、面神經(jīng)炎、病毒性腦炎、帕金森病、癲癇的相關(guān)護理及專科技能護理要點落實情況)及中醫(yī)護理質(zhì)量控制檢查(包括中醫(yī)護理日常管理、中醫(yī)優(yōu)勢病種和中醫(yī)護理方案管理、中醫(yī)護理技術(shù)開展、中醫(yī)護理文化建設(shè))3部分組成。滿分為100分，3部分分值比為50∶25∶25，細(xì)化條目有187條，每條目分值范圍0.3～1.0分，得分越高說明護理質(zhì)量越好，患者安全越能得到保證。

2.1.3患者身份核查制度的落實率 隨機抽查5例患者，內(nèi)容包括實地查看患者手腕帶佩戴情況、隨機查看護理操作有無使用2種方法識別身份(包括查對姓名和病案號)或抽取該病例查看用藥掌上電腦掃描記錄，每次查看合格得分0.1分，總分值1分。分子：患者身份確認(rèn)合格數(shù)(合格是指每例患者檢查分值達(dá)0.2)，分母：實地檢查患者總?cè)藬?shù)。分子/分母得出患者身份核查制度的落實率。每月檢查1次。

2.1.4護士對護士長的滿意度由護理部設(shè)計電子表格，從管理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)技術(shù)以及以身作則等方面設(shè)計10個考核內(nèi)容，每項最高為10分，滿分為100分，90～100分為滿意，80～89分為一般，79分以下為不滿意。分子：得分滿意的護士人數(shù)，分母：被調(diào)查的總?cè)藬?shù)。分子/分母得出護士對護士長的滿意度 。調(diào)查過程采用微信2維碼掃描，每月1次，科內(nèi)護士每月25號前完成評價，月末由護理部匯總數(shù)據(jù)并反饋至護士長處。

2.2結(jié)果護理不良事件發(fā)生情況:熱爐法則實施前(2013年7月至2014年6月)平均26件/月，熱爐法則實施后(2014年7月至2015年6月)平均12件/月，降幅53.8%(14/26)；護理部每2月一次質(zhì)量控制成績由熱爐法則實施前平均90.5分上升至熱爐法則實施后平均94.7分；患者身份核查制度的落實率由熱爐法則實施前的36.7%(22/60)上升至熱爐法則實施后96.7%(58/60)。本科護士對護士長的滿意度由熱爐法則實施前的92%(188/204)上升至熱爐法則實施后的98%(202/206)；護士團隊氛圍，工作積極性及患者滿意度均有較大提高和改善。

3　體　　會

3.1規(guī)范了護士長管理行為及保障制度落實為了確保種類繁多的規(guī)章制度落實到實處，需要有嚴(yán)格的監(jiān)管體系和懲處細(xì)則。熱爐效應(yīng)要求護士長以身作則，并能做到公開、公平、公正。根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度而不是依據(jù)個人感情、個人意識和人情關(guān)系來行使手中的獎罰權(quán)力，也更有利于建立護士長的威信和執(zhí)行力。護士長在開展管理時有章可循，具有說服力，護士的依從性和認(rèn)同感更高。多頻次的督查落實，有利于發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并盡可能迅速反應(yīng)，做到巡查必嚴(yán)，違規(guī)必糾，使規(guī)章制度在落實中更客觀、公正，而不是形同虛設(shè)，制度與行為脫節(jié)，規(guī)章與實際不符。同時，護士長也特別注意學(xué)習(xí)及與時俱進，不斷更新規(guī)章制度知識，很多“無法可依”“執(zhí)法不嚴(yán)”“違法不究”的現(xiàn)象多是由于領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任沒到位導(dǎo)致的[3]。護士長在巡查時，如果發(fā)現(xiàn)護士違規(guī)時，會加強自我反省，對系統(tǒng)進行分析，并開展持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)果顯示，護士對護士長的滿意度上升。

3.2有利于提高護理質(zhì)量并保障患者安全健全的規(guī)章制度和制度化的管理是提高護理質(zhì)量的基礎(chǔ)[4]。通過規(guī)范有序的運用熱爐法則，保證各項規(guī)章制度的落實，使護士知道該做什么，不該做什么，如何做。目前醫(yī)院實行扁平化責(zé)任制護理，每位護士分管8～10例患者。護士的層級不同，工作年限不同，職稱不同，但同樣管患者，工作內(nèi)容和要求相同，這就要求不能憑經(jīng)驗，要嚴(yán)格按規(guī)章制度開展工作。只有落實了規(guī)章制度和各項流程，才能保證每位護士提供優(yōu)質(zhì)、安全、同質(zhì)化的護理服務(wù)，保證每一個護理環(huán)節(jié)的制度化、規(guī)范化、程序化。把工作做細(xì)、做準(zhǔn)、做精，把控好環(huán)節(jié)質(zhì)量[5]。 研究結(jié)果顯示，護理不良事件發(fā)生率降低，護理部組織的質(zhì)量控制檢查，由熱爐法則實施前的平均90.5分上升至熱爐法則實施后的平均94.7分；患者身份核查的準(zhǔn)確性由36.7%上升至96.7%，由此可見，只有違規(guī)事件發(fā)生率顯著降低，患者安全才能得到有效保證。

3.3熱爐法則實施利于護士養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)并增強職業(yè)認(rèn)同感護理規(guī)章制度是護士行為的準(zhǔn)則和依據(jù)，是護理工作的指南和核心。規(guī)范化的管理有利于建立努力學(xué)習(xí)、積極向上的團隊氛圍，護士能夠得到客觀公正的對待，職業(yè)認(rèn)同感加強，離職意愿降低。熱爐法則在落實護理規(guī)章制度中的運用，體現(xiàn)了警示性、一致性、即時性和公平性原則，同時也不違背以人為本的原則，護士長滲透人性化管理，重民情，通感情，營造了一個溫馨合作的團隊氛圍，及時的肯定、表揚與感謝[6],使護士長管理更客觀、更有序、更有效，從而達(dá)到提高護理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生和提高護士滿意度的目的，有利于樹立護士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，提高日常工作業(yè)務(wù)能力、處理應(yīng)急事件能力，提升護士參與科室管理的意識和能力。同時，新護士能夠盡快融入醫(yī)院及科室團隊，較快熟悉和掌握工作范疇和內(nèi)涵，能更好更快地勝任工作。

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陳紫君(1976-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-07-14

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1671-9875(2016)10-0971-04