朱海曉
(浙江省溫州市中心醫(yī)院,浙江溫州 325000)
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肢體毀損伴多臟器損傷1例的急救護(hù)理
朱海曉
(浙江省溫州市中心醫(yī)院,浙江溫州325000)
多發(fā)傷;急救;護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.027
多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,且其中任何一處損傷都可危及生命的損傷。隨著社會(huì)發(fā)展,意外事故日益增多,使創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷增高。我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次,死亡70多萬人,占死亡人數(shù)的9%,成為第5位的死亡原因[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情復(fù)雜多變,病死率相對(duì)較高,提高搶救的成功率需要高效合理的搶救措施和時(shí)間。因此在急診科早期為多發(fā)傷患者爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間,搶救過程及護(hù)理流程的優(yōu)化,護(hù)理人員準(zhǔn)確執(zhí)行、高效配合急救,有針對(duì)性的進(jìn)行科間協(xié)作及術(shù)前準(zhǔn)備相當(dāng)重要。2015年6月23日,筆者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科學(xué)習(xí)期間,參與救治了1例肢體毀損伴多臟器損傷的患者,現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。
患者,男性,47歲,工地務(wù)工,因工作中不慎卷入泥土攪拌機(jī)中,造成全身多處毀損傷,于14:19由120送入急診科。入院時(shí),體溫(T)35.9℃,心率(P)122次/min,呼吸(R)28次/min,血壓(BP) 76/40 mmHg,SpO288%,疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)8分,GCS評(píng)分12分,意識(shí)清楚,精神萎靡,面色蒼白,全身濕冷,呼吸急促,頸部頸托固定,右側(cè)鎖骨中段可觸及畸形腫脹,輕壓痛,雙上肢及右下肢毀損性損傷,全身多處皮膚廣泛性挫裂傷和撕脫傷,腹部長(zhǎng)約10 cm的多條裂口,皮膚嚴(yán)重撕脫,會(huì)陰部受損雙側(cè)睪丸暴露。入院后立即開通綠色通道,啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì),查血常規(guī)示血紅蛋白77 g/L,胸腹部CT顯示右肺挫裂傷、氣胸,全腹B超示胸腔少量積液,脾臟、肝臟挫裂傷,經(jīng)過輸血輸液,積極擴(kuò)容抗休克、止血、止痛、抗感染,對(duì)癥支持治療,同時(shí)注意保暖,吸氧,心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征,多學(xué)科會(huì)診,積極術(shù)前準(zhǔn)備,經(jīng)過急診緊急處置后,于15:20順利轉(zhuǎn)入手術(shù)室手術(shù),手術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU,經(jīng)過一系列積極治療后,病情穩(wěn)定,暫無生命危險(xiǎn)。
2.1爭(zhēng)取救治時(shí)間窗爭(zhēng)取多發(fā)傷早期救治的時(shí)間窗,從患者到達(dá)急診開始,預(yù)檢護(hù)士通過5~10 s簡(jiǎn)單快速的評(píng)估,病情Ⅱ級(jí)(生命體征不穩(wěn)定,疼痛評(píng)分8分,GCS 12分),立即將患者送入復(fù)蘇區(qū),開啟綠色通道,檢驗(yàn)、檢查、藥物一律優(yōu)先處理;同時(shí)開始高級(jí)創(chuàng)傷生命支持,啟動(dòng)創(chuàng)傷小組并組織創(chuàng)傷、骨科、外科、泌尿科等多學(xué)科配合搶救工作。護(hù)士共6名,a護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理,b1和b2護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)支持,c護(hù)士協(xié)助評(píng)估傷情,d護(hù)士負(fù)責(zé)搶救記錄,e護(hù)士負(fù)責(zé)打電話通知、用物準(zhǔn)備等協(xié)調(diào)工作。先做A、B、C、D、E評(píng)估。A評(píng)估氣道:患者意識(shí)清楚,呼吸道通暢,由a護(hù)士協(xié)助戴好頸托,做好頸椎保護(hù);B評(píng)估呼吸:患者呼吸費(fèi)力,右側(cè)鎖骨中段可觸及畸形腫脹,a護(hù)士給氧,e護(hù)士通知床旁X線,a護(hù)士協(xié)助胸帶固定;C評(píng)估循環(huán):本例患者面色蒼白,大量失血,BP 76/40 mmHg,皮膚濕冷,留置導(dǎo)尿,尿量少,b1護(hù)士予開通靜脈通路,由于失血過多,導(dǎo)致其血管充盈度差,皮膚濕冷且無彈性,淺靜脈穿刺不成功,醫(yī)生予左腹股溝處行深靜脈穿刺置管[2],進(jìn)行液體復(fù)蘇,輸血輸液,應(yīng)用止血藥,雙上肢及右下肢開放性出血,醫(yī)生在b2、c護(hù)士協(xié)助下,加壓包扎止血;D神經(jīng)系統(tǒng)檢查:檢查瞳孔和運(yùn)動(dòng)肌力情況,本例患者瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏,雙上肢及右下肢嚴(yán)重毀損,無法檢查,左下肢可見活動(dòng);E暴露與環(huán)境:該項(xiàng)評(píng)估始終貫穿在這個(gè)過程,本例患者多發(fā)傷,大量失血,一進(jìn)到復(fù)蘇區(qū),脫掉患者身上所有衣褲,充分暴露,同時(shí)及時(shí)做好保暖工作。接下來再做進(jìn)一步評(píng)估,進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估,本例患者存在的問題:腹肌緊張,骨盆擠壓癥陽性,肢體包扎止血后仍有滴血,血壓有下降趨勢(shì),持續(xù)予心電、血壓、SpO2監(jiān)護(hù),血壓15 min監(jiān)測(cè)1次,胸腹部B超及骨盆X線顯示脾臟破裂、肝挫裂傷、右側(cè)髂骨骨折。邀請(qǐng)骨科、普外科、泌尿外科等多科專家會(huì)診,共同商討進(jìn)一步的治療方案。綠色通道和創(chuàng)傷小組的啟動(dòng),為本例患者的進(jìn)一步手術(shù)救治爭(zhēng)取了時(shí)間,使其能在1 h左右內(nèi)進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)順利轉(zhuǎn)入手術(shù)室。
2.2控制活動(dòng)性出血該患者雙上肢、右下肢嚴(yán)重毀損,右下肢開放性出血,c護(hù)士配合骨科醫(yī)生及時(shí)用加厚敷料包扎雙上肢以及右下肢傷口,將右下肢夾板固定,并將傷部抬高以減輕出血,但效果不顯著,加厚的紗布外仍在滴血,評(píng)估后及時(shí)應(yīng)用自動(dòng)氣壓止血帶,加壓止血,雙上肢設(shè)置收縮壓50~75 mmHg,下肢設(shè)收縮壓100~150 mmHg,使用了自動(dòng)氣壓止血帶后效果明顯,加厚紗布外不再滴血。放松時(shí)間上肢不超過60 min,下肢時(shí)間每次松帶90 min,本例患者由于是雙上肢和右下肢嚴(yán)重毀損,出血量大,而且患者從入院到送往手術(shù)室只經(jīng)過了1 h左右,因此在急診期間,在手足外科、骨科醫(yī)生和急診科護(hù)士的同時(shí)密切觀察肢端血循環(huán)的情況下,不曾放松止血帶。
2.3液體復(fù)蘇本例患者全身濕冷,皮膚、瞼結(jié)膜蒼白,BP 76/40 mmHg,P 122次/min,有休克癥狀,而且患者雙上肢、右下肢毀損嚴(yán)重,全身多處皮膚廣泛性挫裂傷和撕脫傷,給靜脈穿刺帶來了極大的挑戰(zhàn),左側(cè)腹股溝留置深靜脈置管行液體復(fù)蘇。由于患者大量失血,循環(huán)血量不足,會(huì)引起重要臟器血供不足,需要補(bǔ)充大量液體,以保證各重要臟器的供氧供能。有文獻(xiàn)[3]指出常規(guī)快速補(bǔ)液是搶救失血性休克的首要措施之一,大量輸入低溫液體、庫血導(dǎo)致機(jī)體熱量的丟失,加重創(chuàng)傷后低體溫的癥狀,不利于創(chuàng)傷的預(yù)后。為了保證快速有效溫度適宜的液體復(fù)蘇,應(yīng)用了加溫加壓輸血輸液治療儀,使輸入液體在3 min內(nèi)迅速升溫到39℃,然后恒定在39℃。本例患者的輸液如等滲鹽水1 000 ml、代斯500 ml、乳酸林格氏液500 ml以及370 ml血漿和2 U紅細(xì)胞等均通過加溫加壓輸血輸液治療儀輸注,輸液時(shí)按先晶后膠原則,等滲鹽水、林格氏液1 000 ml快速輸入,隨后輸血補(bǔ)充膠體液,如血漿、紅細(xì)胞。臨床實(shí)踐證明:將創(chuàng)傷性失血性休克患者血壓控制在70~90 mmHg,能明顯減少出血率,降低患者的病死率[4]。限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí),在手術(shù)徹底止血前不給予大量的液體輸入,而是限制液體的輸入量,只維持機(jī)體的基本需求,使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平,直到徹底止血。這樣既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注,又不至于過多地干擾機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境[5-6],經(jīng)過1 h液體復(fù)蘇,患者收縮壓在85~90 mmHg之間波動(dòng)時(shí),解除加溫加壓輸血輸液治療儀輸液,適當(dāng)減慢速度,避免因心力衰竭、肺水腫和血壓過高而再度出血,由b1護(hù)士全程掌控加溫加壓輸血輸液治療儀的操作,b2護(hù)士配合b1護(hù)士。在整個(gè)液體復(fù)蘇過程中全程觀察患者的意識(shí)、皮膚、面色、呼吸等,監(jiān)測(cè)心電、血壓、SpO2的變化,血壓監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)到15 min測(cè)量1次,有變化隨時(shí)做好記錄,觀察并記錄留置導(dǎo)尿管引出尿的量、顏色、形狀。
2.4低體溫復(fù)溫患者入院T 35.9℃,SpO288%,疼痛評(píng)分8分,創(chuàng)傷導(dǎo)致大量失血,丟失大量的熱量,入院后立即予快速去除潮濕的衣服,保持室溫在28℃,靜脈輸入的液體經(jīng)過加溫加壓輸血輸液治療儀(3 min內(nèi),輸注的液體溫度達(dá)到恒溫39℃),盡量減少在各種操作和檢查過程中暴露的時(shí)間,b2護(hù)士給患者使用了溫毯機(jī),調(diào)節(jié)溫度36℃。研究表明,充氣加溫是較穩(wěn)定、有效的方法,是目前認(rèn)為最有效而可行的方法[7]。經(jīng)過一系列的保暖措施后,本例患者送手術(shù)室時(shí),測(cè)T 36.4℃,SpO297%,疼痛評(píng)分5分,自訴感到不適感較前緩解。
2.5病情觀察病情觀察貫穿于患者到達(dá)醫(yī)院及整個(gè)搶救過程中。觀察的內(nèi)容包括:注意觀察患者的意識(shí)、面色、肢端血循環(huán)的變化,生命體征變化的觀察,持續(xù)心電、血壓、SpO2的監(jiān)測(cè),每15 min監(jiān)測(cè)并記錄生命體征和SpO2;該患者有鎖骨骨折、多發(fā)肋骨骨折,有少量血胸,胸部采用胸帶固定,注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、SpO2的變化;本例患者B超提示脾破裂,注意觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的部位和程度;留置導(dǎo)尿,記錄每小時(shí)尿量;患者煩躁不安,注意觀察各管道有無受壓、脫落和意外拔管情況。
2.6術(shù)前準(zhǔn)備危重創(chuàng)傷患者的手術(shù)率非常高,因此在患者到達(dá)急診搶救室后,在做好搶救工作的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。本例患者為肢體毀損伴多臟器損傷,進(jìn)入A區(qū)開始就做好術(shù)前準(zhǔn)備,如禁食、術(shù)前備血、備皮、留置導(dǎo)尿等,為手術(shù)贏得寶貴的時(shí)間。
本例患者的搶救工作中,創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)運(yùn)用了高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的A、B、C、D、E 5 個(gè)步驟進(jìn)行初步評(píng)估傷情和從頭到腳的進(jìn)一步評(píng)估,根據(jù)患者病情的變化,做出相應(yīng)的處理和護(hù)理;本例患者肢體嚴(yán)重毀損,難控制其出血時(shí),應(yīng)用了自動(dòng)加壓止血儀,在考慮有效止血的同時(shí),盡可能的讓手足外科專家和骨科專家提早介入共同處理,盡可能的為挽救生命后的肢體的再康復(fù)爭(zhēng)取有利條件;在液體復(fù)蘇、復(fù)溫時(shí),應(yīng)用了加溫加壓輸血輸液治療儀和溫毯機(jī),保證了肢體嚴(yán)重毀損伴臟器損傷導(dǎo)致創(chuàng)傷大出血的重要器官的灌注,為患者的進(jìn)一步手術(shù)治療,提供良好的基礎(chǔ),為專科進(jìn)一步救治創(chuàng)造了良好的條件,降低了并發(fā)癥和致殘率,提高了醫(yī)療質(zhì)量。
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朱海曉(1984-),女,本科,主管護(hù)師.
2016-05-16
R472
B
1671-9875(2016)10-1001-03