白雅婷,韓　琳

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Cox健康行為互動模式研究進(jìn)展

白雅婷,韓琳

Research progress on Cox health behavior interactive mode

Bai Yating,Han Lin

(Nursing College of Ningxia Medical University,Niangxia 750000 China)

摘要:對Cox健康行為互動模式(IMCHB)的內(nèi)容、理論基礎(chǔ)及應(yīng)用進(jìn)行綜述,提出在應(yīng)用IMCHB模式的過程中應(yīng)注意對其構(gòu)成要素的整體性聯(lián)系進(jìn)行研究、充實(shí),并進(jìn)行更全面的效果評價,從而更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展。

關(guān)鍵詞:健康行為互動模式;服務(wù)對象特征;護(hù)患互動;健康結(jié)局;文獻(xiàn)綜述

Cox健康行為互動模式,自1982年美國護(hù)理學(xué)家Cox[1]在AdvancesinNursingScience發(fā)表以來,已被許多國外護(hù)理工作者認(rèn)識,并得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用, 我國對該模式的引入較晚,且研究范圍較局限。護(hù)理理論是護(hù)理研究的重要依據(jù),是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理質(zhì)量的必要途徑,兩者相輔相成,共同促進(jìn)護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。 本文旨在介紹Cox健康行為互動模式在國內(nèi)外的研究進(jìn)展, 為促進(jìn)該理論在我國護(hù)理研究中的應(yīng)用提供參考。

1Cox健康行為互動模式

Cox健康行為互動模式(interaction model of client health behavior,IMCHB),是連接護(hù)理評估、護(hù)理干預(yù)和效果的護(hù)理實(shí)踐模式,可以系統(tǒng)地指導(dǎo)護(hù)理研究,促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的發(fā)展及應(yīng)用。模式闡述了服務(wù)對象的背景因素、內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知評價、情感反應(yīng)及其與衛(wèi)生保健人員的互動對健康相關(guān)行為的影響,強(qiáng)調(diào)了服務(wù)對象、家庭和衛(wèi)生保健人員在形成和促進(jìn)健康行為中的互動與共同貢獻(xiàn)。Cox認(rèn)為,基于服務(wù)對象獨(dú)特性的干預(yù)措施和互動關(guān)系的建立才能有效地促進(jìn)健康結(jié)局,而且隨著時間的推進(jìn),健康結(jié)局會反饋?zhàn)饔糜诜?wù)對象獨(dú)特性的各個變量。該模式可指導(dǎo)衛(wèi)生保健人員從服務(wù)對象的獨(dú)特性及其與病人的互動的角度識別健康相關(guān)行為的決定因素,調(diào)動服務(wù)對象在行為決策中的主觀能動性,提高自我效能感,從而指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的制定,并預(yù)測和評價其對服務(wù)對象健康結(jié)局的影響[2]。

2IMCHB模式的理論基礎(chǔ)

IMCHB模式是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、薩奇曼模式(the Such man model)、安德森和紐曼模式(the Andersen and Newman model)、自我調(diào)節(jié)模式(self-regulation model)等的基礎(chǔ)上提出的。

2.1健康信念模式健康信念模式是20世紀(jì)70年代由霍克巴姆(Hochbaum)提出,經(jīng)貝克(Becker)等修改完善而發(fā)展[3]。該模式由個體的健康信念、行為的線索或意向及行為的制約因素等3部分組成[3]。該理論強(qiáng)調(diào)個體的主觀心理過程,認(rèn)為人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念,他們就會有意愿采納健康行為,改變危險(xiǎn)行為,而對采納行為并能取得成功的信心則是行為實(shí)現(xiàn)的保障[4]。模式從態(tài)度和信念的角度分析行為轉(zhuǎn)變的機(jī)制,常被護(hù)理工作者用來解釋健康行為的影響因素,包括健康行為益處的感知、障礙等,預(yù)測服務(wù)對象的預(yù)防性健康行為、影響其行為的因素及實(shí)施健康教育。然而,一些研究認(rèn)為,該模式過分強(qiáng)調(diào)了知識的作用性,只要提高知識水平,就能改變健康行為,沒有對健康行為的干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo),在某種情況下,該因素的作用可能與健康信念模式的理論假設(shè)相矛盾[5]。因此,還有待于進(jìn)一步的研究、考證。

2.2薩奇曼模式[6-7]相對于健康信念模式,薩奇曼模式從社會文化角度,將社會文化變量和個體特征結(jié)合起來解釋病人健康行為。該模式的潛在假設(shè)是,個體行為受到其對社會文化環(huán)境的期望的限制,衛(wèi)生保健人員間不僅要為服務(wù)對象提供健康相關(guān)信息,更應(yīng)該重視病人及其家人因疾病而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情感問題。因此,群體的道德準(zhǔn)則對于個體的健康決策和行為就具有重要影響。薩奇曼認(rèn)為,社會群體組織因素(如種族歧視、家庭傳統(tǒng)等)與個體醫(yī)療方向(如疾病相關(guān)知識、醫(yī)療保健范圍、治療依從性等)變量間的相互作用可能會預(yù)測疾病的健康行為。

2.3安德森和紐曼模式[8]該模式將病人健康行為描述為家庭變量、社會結(jié)構(gòu)變量及經(jīng)濟(jì)和社會資源的功能。模式由四個部分組成:①誘發(fā)因素,如家庭組成(性別、年齡、家庭人數(shù))、社會結(jié)構(gòu)(社會經(jīng)濟(jì)狀況、民族)和醫(yī)療福利;②家庭資源和社會資源等能用因素;③需求因素包括疾病相關(guān)因素及出現(xiàn)癥狀時的求醫(yī)行為和規(guī)律的身體鍛煉等對疾病的反應(yīng);④決策權(quán)的使用(就家庭角度來說,可做出選擇的自主行為和由家庭成員身體狀況所決定的非自主行為)。安德森和紐曼認(rèn)為,病人所采取的健康行為越自主,誘發(fā)因素和能用因素對該行為的解釋就越具有意義。這與識別需求因素的非自主行為相反,是解釋健康行為的基本要素。

2.4自我調(diào)節(jié)模式疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式是由Leventhal’s & Cameron等發(fā)展的理論[9]。模式認(rèn)為,當(dāng)個體意識到健康受到威脅的時候,就會采取相應(yīng)的行為來應(yīng)對這一威脅[10-11]。并且,這一系列應(yīng)對行為受內(nèi)部刺激和環(huán)境刺激的影響,內(nèi)部刺激包括一個人的年齡、性別、社會地位、種族和臨床病史等個性特征。環(huán)境刺激包括來自家庭成員或醫(yī)務(wù)人員等重要的其他人的信息。疾病行為的自我調(diào)節(jié)過程分為3個階段:首先是健康威脅的認(rèn)知階段,病人對健康威脅進(jìn)行認(rèn)知和癥狀歸因,并分析其可能引起的潛在結(jié)果;其次,通過對健康威脅、應(yīng)對的可能性、應(yīng)對與威脅關(guān)系的認(rèn)知和情感因素的考慮,制定應(yīng)對策略并執(zhí)行行為計(jì)劃;最后,對所采取的應(yīng)對策略進(jìn)行效果評價,從而決定是否繼續(xù)執(zhí)行該應(yīng)對行為。每個階段都包括認(rèn)知水平和情感水平兩部分[12],并且情感因素獨(dú)立于認(rèn)知因素對疾病行為起作用。個體的自我調(diào)節(jié)功能由4個要素構(gòu)成:①從環(huán)境中獲取的信息,如醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會關(guān)系、既往經(jīng)驗(yàn)和媒體資源等;②對疾病威脅的感知;③應(yīng)對與疾病相關(guān)的問題及其引起的情感反應(yīng),以實(shí)現(xiàn)某種效果的計(jì)劃和行為。④監(jiān)測或評價應(yīng)對反應(yīng)對環(huán)境問題及病人的作用。個體是根據(jù)環(huán)境進(jìn)行關(guān)系調(diào)節(jié)的信息獲取系統(tǒng),通過從家人、朋友、衛(wèi)生服務(wù)人員、媒體、既往疾病經(jīng)驗(yàn)等各種渠道獲取健康信息,而信息數(shù)量和持續(xù)性會影響健康相關(guān)問題的表現(xiàn)及解決方式。

3IMCHB模式的內(nèi)容及特點(diǎn)

IMCHB模式是由服務(wù)對象特征、護(hù)患互動和健康結(jié)局3個部分構(gòu)成的互動和反饋循環(huán)。①服務(wù)對象的獨(dú)特性:包括背景因素、內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知評價和情感反應(yīng),可以為制定干預(yù)措施提供依據(jù)并初步預(yù)示其可能的健康結(jié)果。②護(hù)患互動:包括健康相關(guān)信息、情感支持、決策控制和專業(yè)技能,由護(hù)士根據(jù)病人的獨(dú)特性制定,是健康干預(yù)方案的評估和實(shí)施部分。服務(wù)對象與專業(yè)人員的互動可直接影響服務(wù)對象的健康行為,也會作用于服務(wù)對象的獨(dú)特性,影響服務(wù)對象的認(rèn)知評價、情感反應(yīng)、內(nèi)在動機(jī)等,從而間接影響健康行為。③健康結(jié)果:由護(hù)患互動作用于病人特征得到的綜合結(jié)果。即該模式的效果評價部分,包括衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率、臨床健康狀況指標(biāo)、健康問題嚴(yán)重度、治療依從性及服務(wù)滿意度5個方面。與其他模式相比,IMCHB模式明確指出了護(hù)士在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前需評估的變量因素,以及如何通過針對性的護(hù)患互動達(dá)到積極的健康結(jié)果,具有以下特點(diǎn):首先,病人有能力對自己的健康行為做出個體選擇,每個病人都有獨(dú)有的特征,這些特征會影響其認(rèn)知評估時的選擇。其次,在內(nèi)、外環(huán)境的限制下,病人應(yīng)被給予最大程度的決策控制權(quán)來決定自己健康狀況的質(zhì)量及維持健康狀況的措施。該模式主要集中于病人采取積極的健康照護(hù)行為的內(nèi)在責(zé)任,由此,病人的個人責(zé)任及對健康問題和健康促進(jìn)行為的決策就顯得尤為重要。衛(wèi)生服務(wù)人員的角色轉(zhuǎn)變不再只是一個決策者,而更像是指導(dǎo)者、咨詢者和技術(shù)人員。

4IMCHB模式在護(hù)理研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4．1國外研究現(xiàn)狀目前,該模式已被廣泛應(yīng)用到護(hù)理研究領(lǐng)域中,如探討社會影響和既往醫(yī)療保健經(jīng)驗(yàn)對婦女的子宮切片檢查和宮頸癌相關(guān)認(rèn)知的影響[13]、研究艾滋病病毒者關(guān)懷依從性的決定因素[14]及描述影響學(xué)齡兒童健康結(jié)局(飲食習(xí)慣和體重指數(shù))的背景變量和動態(tài)變量[15]等服務(wù)對象獨(dú)特性和健康結(jié)局的影響因素的研究。而對護(hù)患互動要素的研究尚不充分,僅有研究表明,應(yīng)用IMCHB模式指導(dǎo)產(chǎn)后出院宣教[16],雖與傳統(tǒng)的健康宣教具有同樣效果的病人滿意度(P>0.05),但應(yīng)根據(jù)病人的個性特征及需求而制定個體化的健康指導(dǎo)方案,通過多種方式來進(jìn)行健康教育,從而提高護(hù)理服務(wù)的滿意度。另外,讓病人選擇其感興趣的學(xué)習(xí)內(nèi)容,可提高自我效能、決策能力及參加健康宣教的積極性。Graham[14]將該模式與壓力與應(yīng)對模式(transactional model of stress and coping,TMSC)相結(jié)合,作為一個理解影響艾滋病病人關(guān)懷依從性的工具,彌補(bǔ)了TMSC重視個人應(yīng)對能力,從個人水平研究健康行為的不足,為促進(jìn)病人健康行為、功能適應(yīng)和積極的心理、生理健康結(jié)局提供了創(chuàng)新性的策略。Mathews等[17]指出, IMCHB模式具有涵蓋護(hù)理實(shí)踐各個范圍的廣泛性,但同時也具有角色定位和指導(dǎo)護(hù)理評估、診斷、干預(yù)和促進(jìn)健康結(jié)局的特殊性。在該模式中,病人不再是一個一維模型,而是一個多方面的獨(dú)特的個體,在護(hù)理過程中,從全方位的角度評估病人并與其建立有益健康的治療性關(guān)系將對積極的健康結(jié)局產(chǎn)生更大的影響。

4.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀雖然IMCHB模式在國外已廣泛應(yīng)用,但在我國罕有報(bào)道。近年來,我國護(hù)理學(xué)者才逐漸認(rèn)識到這一理論模式的重要價值,并開始探討其在護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用研究及老年人—照顧者—護(hù)士互動護(hù)理模式的行動研究[18]。研究表明,在社區(qū)中老年女性壓力性尿失禁的行為干預(yù)中,運(yùn)用IMCHB模式為指導(dǎo)設(shè)計(jì)形成以健康教育、家庭訪視、電話咨詢?yōu)楦深A(yù)形式的行為管理方案,通過提供健康信息、專業(yè)技能指導(dǎo)和情感支持,可提高病人的尿失禁相關(guān)認(rèn)知水平,激發(fā)內(nèi)在動機(jī),形成有利于行為管理的正性情緒,從而有效控制尿失禁癥狀,改善病人的生活質(zhì)量[19]。同時,針對病人的不同特征,設(shè)定階段性行為目標(biāo),并根據(jù)其行為改善的情況不斷地更新目標(biāo),可使依從性和干預(yù)效果得到最大化。另外,基于IMCHB模式進(jìn)行艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的短信教育,通過定期為病人發(fā)送服藥提醒、用藥知識、鼓勵短信、溫馨問候和笑話等內(nèi)容進(jìn)行護(hù)患互動,可有效提高艾滋病病毒感染者/艾滋病病人艾滋病相關(guān)知識與藥物知識的知曉率,改善抗病毒治療依從性[20]。

5展望

然而,IMCHB模式在理論和實(shí)踐方面仍存在一些缺陷和不足。由于該理論中涉及概念較多,如社會團(tuán)體的影響、既往衛(wèi)生保健經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境資源等概念定義不清,加上各概念間互動關(guān)系復(fù)雜,研究者受時間和經(jīng)費(fèi)限制,很少對整個模式的復(fù)雜關(guān)系進(jìn)行探討。因此,該模式的整體性聯(lián)系還需進(jìn)一步的研究證明、充實(shí)。另外,在健康結(jié)果要素中,對衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率的評價還缺乏客觀工具,目前尚無研究證明其在提高服務(wù)對象衛(wèi)生資源利用率方面的有效性。且目前的研究多集中于檢驗(yàn)服務(wù)對象獨(dú)特性和健康結(jié)局要素,對護(hù)患互動部分的研究不足。這些問題仍有待于進(jìn)一步的探索研究。但毋庸置疑,作為一種新型的護(hù)理理論,IMCHB模式充分體現(xiàn)病人主動參與疾病管理的內(nèi)在責(zé)任,擴(kuò)大了其對疾病積極能動作用的時間跨度和空間范圍。作為對傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)模式的一種補(bǔ)充和完善,它不僅可以讓病人增權(quán)(empowerment),而且能促進(jìn)疾病管理所必需的合作式護(hù)患關(guān)系的建立,克服對待疾病管理的兩種錯誤觀點(diǎn):完全依靠醫(yī)務(wù)人員或完全依靠病人自己。 因此,IMCHB模式日益受到重視, 并被越來越多的護(hù)理學(xué)者研究和應(yīng)用,顯示出強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿Α?而如何設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn),從整體性角度應(yīng)用該模式全方位、系統(tǒng)化地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,并全面客觀地評價其效果,尤其是遠(yuǎn)期效果,它同傳統(tǒng)的護(hù)理模式怎樣做到優(yōu)勢互補(bǔ),取長補(bǔ)短,并有效應(yīng)用其開展慢性病管理的探索性研究和實(shí)踐工作等,這些都是IMCHB模式今后的發(fā)展方向和研究重點(diǎn)。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-09-16;修回日期:2016-03-12)

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.003

文章編號：1009-6493(2016)04A-1158-04

作者簡介白雅婷,護(hù)士,碩士研究生,單位:750000,寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;韓琳(通訊作者)單位:730000,甘肅省人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國家自然基金項(xiàng)目,編號:71363004。