柴克強　趙強　篙振明　劉偉　謝永強　張正潮

MainzⅡ式膀胱術(shù)治療膀胱癌的體會

柴克強趙強篙振明劉偉謝永強張正潮

目的：評價MainzⅡ型膀胱術(shù)式可控性尿流改道的臨床療效。方法：回顧性分析我院采用MainzⅡ型膀胱術(shù)式治療膀胱癌患者15例。術(shù)中取直腸和乙狀結(jié)腸交界為中點“N”形折疊乙狀結(jié)腸約25cm，對系膜緣剖開，從直腸和乙狀結(jié)腸連接處對折雙層縫合成貯尿囊后壁，左右輸尿管分別與乙狀結(jié)腸和直腸吻合，雙層縫合前壁建成MainzⅡ貯尿囊。結(jié)果：15例手術(shù)均獲成功，11例存活，4例因遠處轉(zhuǎn)移死亡。手術(shù)時間300～360min，輸血400～800ml。隨訪3～12月，術(shù)后2個月大便均成形?？啥资脚拍?～8 次/天，夜間1～3次/天，尿控效果好，無尿失禁。未發(fā)生明顯酸堿平衡紊亂、腎功能損害及上尿路感染、上尿路結(jié)石、吻合口狹窄等并發(fā)癥。結(jié)果：MainzⅡ型膀胱術(shù)并發(fā)癥低、尿控效果好，術(shù)后生活質(zhì)量較高，是一種快速、安全并簡單易行的尿流改道方法。

膀胱腫瘤；MainzⅡ式膀胱術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率居惡性腫瘤第11位[1]。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位，其中10%～20%發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌[2]。目前根治性全膀胱切除是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但尿流改道和膀胱替代的方式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇我科2002年5月至2014年7月就診的膀胱癌患者15例，采用MainzⅡ型膀胱術(shù)進行治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2002年5月至2014年7月于我科就診的膀胱癌患者15例。其中男性10例，女5例；年齡（58.8±10.5）歲。B超、CT及膀胱鏡檢查均發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。術(shù)前膀胱鏡活檢，尿道無腫瘤生長，病理證實均為移行細胞癌。11例為原發(fā)性膀胱癌，3例為經(jīng)膀胱腫瘤電切后復(fù)發(fā)，1例為膀胱癌行膀胱部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)。GⅡ～Ⅲ級。臨床分期T2期多發(fā)5例，T3 期1例，T4期2例，術(shù)前Cr、BUN、K＋、Na＋、Cl－均正常，合并糖尿病1例，術(shù)前經(jīng)胰島素治療空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖8.2mmol/L。合并高血壓3例，術(shù)前經(jīng)藥物控制良好。合并冠心病2例。合并支氣管哮喘1例。所有術(shù)前均常規(guī)檢查無腸道病變、肛門括約肌功能正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：浸潤性膀胱癌無全身轉(zhuǎn)移，高危非肌層浸潤性膀胱癌，卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）治療無效的原位癌（Tis），反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，全身情況良好能耐受手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道病變或肛門括約肌松弛患者。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3天給予無渣流質(zhì)飲食，口服腸道消炎藥（甲硝唑0.4g，一日三次；卡那霉素1.0g，一日兩次），手術(shù)前3天每晚及術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前1天禁食并口服甘露醇，靜脈補充液體3000m l防止脫水。預(yù)防性靜脈注射廣譜抗生素。備血400～800m l。

所有患者均采用同一手術(shù)方法。全麻插管，下腹正中切口，切開腹膜，探查腹腔，分別于左右側(cè)Toltd白線切開后腹膜，分離輸尿管，于膀胱輸尿管連接處銳性離斷輸尿管，遠端結(jié)扎，近端置F8小兒胃管，縱行切開膀胱頂部腹膜，分離膀胱上動靜脈并結(jié)扎，沿De?nonvillier筋膜分離膀胱至前列腺尖部，分別分離、結(jié)扎，切斷膀胱側(cè)韌帶及其膀胱中、下動靜脈，縫扎前列腺前靜脈叢，于前列腺尖部置Satinsky鉗，切除膀胱，盆腔內(nèi)壓迫止血。切開乙狀結(jié)腸外側(cè)Toltd白線，游離、松解腸管，Mainz II取直腸和乙狀結(jié)腸交界為中點，“N”形折疊乙狀結(jié)腸約25cm，但不離斷，先將漿肌層縫合，對系膜緣剖開，碘伏反復(fù)沖洗。從直腸和乙狀結(jié)腸連接處對折雙層縫合成貯尿囊后壁，左右輸尿管分別與乙狀結(jié)腸和直腸吻合，粘膜下潛行2～3cm，粘膜下隧道為抗返流機制，直腸內(nèi)置肛管一根，將雙側(cè)輸尿管支架管固定于肛管，由肛門引出并縫合固定，保留肛管在直腸內(nèi)10cm，“000”腸線雙層縫合前壁建成Mainz貯尿囊。利用肛門括約肌控制排尿“膀胱”放置在腹腔內(nèi)，而不必特意將其腹膜外置。經(jīng)尿道引入24F三腔導(dǎo)尿管為盆腔引流管。術(shù)后禁食7天后開始飲水，進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到普食。術(shù)后三天每日甲硝唑經(jīng)盆腔引流管盆腔沖洗，4～5天無引流物后拔除。排便后拔除肛管，術(shù)后14天拔除單J管。隨訪6～48月。

2　結(jié)果

15例手術(shù)均獲成功，11例存活，4例因遠處轉(zhuǎn)移死亡。手術(shù)時間270～360min，平均300min。輸血400～800ml，平均500m l。術(shù)后3個月復(fù)查血K＋、Na＋、Cl－，除1例血Cl－偏高外，其余均正常。術(shù)后吻合口瘺1例，經(jīng)治療后痊愈出院。所有患者術(shù)后2個月大便均成形?？啥资脚拍?～8次/天，夜間1～3次/天，尿控效果好，無尿失禁。本組合并支氣管哮喘1例術(shù)后3天哮喘發(fā)作，給解痙、平喘、霧化吸入治療后緩解。術(shù)后尿瘺1例，術(shù)后5天盆腔引流量增至100ml，經(jīng)造影證實后禁食2周，充分引流、抗感染、靜脈高營養(yǎng)2周后痊愈。所有患者平均隨訪（23.6±21）月均未發(fā)現(xiàn)上尿路感染、上尿路結(jié)石、吻合口狹窄等并發(fā)癥。而尿控率100%，15例患者術(shù)后隨訪，4例術(shù)后1～2年因遠處轉(zhuǎn)移死亡，11例患者雙腎功能均保持正常，尿控良好，均未發(fā)生明顯酸堿代謝紊亂。

3　討論

對多發(fā)膀胱腫瘤，尤其腫瘤發(fā)生于三角區(qū)或膀胱頸部應(yīng)行全膀胱切除。膀胱全切術(shù)后尿液的貯存與排出尚存在爭議。自從1851年Smith首次報告輸尿管直腸吻合術(shù)或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)治療膀胱腫瘤以來，尿流改道經(jīng)歷了150多年的發(fā)展和變化。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)手術(shù)簡便。但尿糞混流，術(shù)后逆行感染、腎功能損害、高氯性酸中毒及易發(fā)生結(jié)腸癌等并發(fā)癥。

Mainz可控膀胱術(shù)式于1983年由Türoff等應(yīng)用于臨床，MainzⅡ型膀胱（又名Sigma rectum pouch）術(shù)是1995年Fisch在輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)的基礎(chǔ)上進行改良后形成的一種可控性尿流改道方法［4］。MainzⅡ式膀胱術(shù)通過肛門括約肌功能控制排尿，松弛者不宜采用該術(shù)式。乙狀結(jié)腸是理想的替代材料，其優(yōu)點是①有足夠?qū)掗煹哪c腔和易于滿足需要的長度；②有類似膀胱的肥厚肌層結(jié)構(gòu)；③毗鄰膀胱，神經(jīng)同源，其蠕動節(jié)律和壓力近似；④有相似的生理功能；⑤從解剖角度看，乙狀距離尿道膜部最近，有利于低位可控性排尿［5］。⑥乙狀結(jié)腸一般都存在一個自然折曲，折曲的頂點位于骶骨岬處，故折疊形成低壓袋較為方便，不需離斷腸管進行腸管再吻臺，手術(shù)時間明顯縮短。

MainzⅡ式貯尿囊手術(shù)將乙狀結(jié)腸對系膜緣剖開，切斷了環(huán)肌和斜肌，削弱了腸壁收縮力。“N”形折疊將不同方向的腸壁重新組合，使收縮力互相抵銷，防止高壓波產(chǎn)生，提高順應(yīng)性，使囊內(nèi)壓力較低且相對穩(wěn)定，避免了因腸道收縮產(chǎn)生的尿失禁。腸壁組合使腸袢板塊更寬大，形成的囊腔更近似球體，故容積較大，壓力較低［6］。本組患者術(shù)后隨訪可蹲式排尿4～8次/天，夜間1～3次/天，尿控效果好，無尿失禁。

輸尿管在乙狀結(jié)腸粘膜下有2～3cm隧道與原輸尿管進入膀胱的結(jié)構(gòu)相似，腸壁間隧道并非越長越好，否則易造成對輸尿管的壓迫，且與結(jié)腸蠕動方向一致，抗返流功能可靠，能有效保護上尿路功能。

尿瘺多與吻合口血供差、引流管壓迫或手術(shù)中過度刺激腸道有關(guān)。手術(shù)中腸系膜要有足夠的長度以免張力過大，影響血供；操作要輕柔，以免血管蒂的損傷，形成血栓，在做成儲尿囊后，應(yīng)仔細檢查儲尿囊的血循環(huán)情況，對疑有血供不佳處，要及早做切除等處理；輸尿管支架管術(shù)后2周拔除，可以保證順利度過術(shù)后吻合口水腫期；術(shù)后補充足夠的熱量和蛋白，以防止?fàn)I養(yǎng)不良所致的吻合口瘺。輸尿管支架管脫落，黏液堵塞、感染也是重要原因。術(shù)后要牢靠固定引流管防止脫落，密切觀察引流情況，發(fā)現(xiàn)引流不暢時及時處理。尤其當(dāng)盆腔引流量突然增多時，要警惕尿瘺的發(fā)生。術(shù)后疑有尿瘺，應(yīng)做X線儲尿囊造影，以了解漏尿位置和程度。輕微尿瘺，可保守治療，多可愈合，愈合困難和較嚴(yán)重的尿瘺須及早再次手術(shù)治療。

理想的永久性尿流改道應(yīng)能達到防止術(shù)后并發(fā)癥，保存腎臟功能，使患者過著接近正常的生活。Mainz II技術(shù)相對簡單，術(shù)后近期并發(fā)癥少，特別適宜于膀胱腫瘤位于頸口、有前列腺浸潤且肛門括約肌正常的患者。MainzⅡ型膀胱術(shù)利用肛門括約肌控制排尿，對女性患者更符合生理性排尿。手術(shù)相對簡單，不需離斷腸管進行腸管再吻合，手術(shù)時間明顯縮短，創(chuàng)傷小。減少了逆行感染機會［7］。無腎功能損害及高氯性酸中毒等并發(fā)癥，尿控效果好，術(shù)后病人不須帶尿袋或糞袋，也不需為自己反復(fù)插管導(dǎo)尿，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，被患者和醫(yī)生廣泛接受，是一種快速、安全并簡單易行的尿流改道方法。術(shù)后遠期新膀胱的功能還需更多的積累病例進一步觀察。

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