河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院中醫(yī)針灸推拿理療科

王聲強　張偉玲　趙甫剛　李常法△于　溯△△(石家莊 050031)

理論與臨床論著

老年失眠癥的基本病機與辨證要點及其針刺治療對策研究*

河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院中醫(yī)針灸推拿理療科

王聲強張偉玲趙甫剛李常法△于溯△△(石家莊 050031)

提要老年人群中約有三成左右長期被失眠癥所困擾，明確老年失眠癥的基本病機和辨證要點及針刺治療對策十分必要。本文通過總結(jié)現(xiàn)行的研究成果及傳統(tǒng)的經(jīng)典著作，在闡述老年失眠癥的基本病機的基礎(chǔ)上，提出了臨床辨證要點和針刺治療對策，期望能為針刺治療老年失眠癥的臨床工作帶來一些有益的啟示。

關(guān)鍵詞老年失眠癥；不寐；基本病機；辨證要點；針刺；陰陽不交；陰陽交通；補氣養(yǎng)血

失眠癥在臨床當中并非少見。據(jù)保守的估計，在成年人群當中，有四成的人群曾患過不同程度的失眠癥，而在老人群中則有三成左右長期被失眠癥所困擾。老年失眠癥不僅是一個身心健康的問題，也是一個社會問題，其帶來的危害遠比我們估計的要大得多。因此，解決好老年失眠癥的診治工作是一個重要的臨床課題。本文是從老年失眠癥的基本病機入手來研究探討其辨證要點及針刺治療對策，以期為臨床針刺治療老年失眠癥帶來一些啟迪。

1老年失眠癥的基本病機

中醫(yī)學認為：陽氣入于陰便睡眠，陽氣出于陰則是覺醒，陰陽交替消長交合是形成睡眠-覺醒的基本節(jié)律。正如《靈樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”可見陰陽的交替接續(xù)，衛(wèi)陽與營陰的交合是人體正常睡眠的生理基礎(chǔ)。[1]這個基礎(chǔ)節(jié)律一旦被打破，造成陰陽不交，則可形成陰不納陽，或陽不入陰，導致失眠不寐。因此，營衛(wèi)失和，陽不入陰，陰陽失交則是失眠的病理基礎(chǔ)。

導致失眠的原因大體可歸納為四大類：一為陰液虧虛，肌體陰液不足，不能斂陽，故而失眠；二為陽氣不足，肌體陽氣虛損，虛陽浮于外，故致失眠；三為陽氣過盛，陽不入陰，或陰不制陽，而致不眠；四為陰邪偏盛——痰、濕、瘀、血諸邪阻礙“陰陽交通”的通路，陰陽阻遏，陰陽不交，故則不眠。[2-3]

臟腑虛損、氣血不足是老年人群的病理基礎(chǔ)，也是引起老年失眠癥的基本病因要素。[4-5]五臟與氣血的功能活動與神志活動密切相關(guān)，直接參與并影響著睡眠-覺醒的節(jié)律，正如《素問·宣明五氣篇》所言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。”《素問·五臟別論篇》又曰：“五臟者，藏精氣而不瀉也。”睡眠的本質(zhì)是神安于其所舍之臟，精氣滿則養(yǎng)神，神有所養(yǎng)，方能靜安于其所舍之臟而得安臥。[6]老年人群多五臟精氣虧損，以至神失所養(yǎng)，或邪在五臟，擾動神明，則五神不能安于其所舍之臟，進而引發(fā)不寐諸癥。氣血既是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血功能的不足不僅會直接影響著神志的功能活動，還會間接影響五臟的正常生理功能而引起神志活動的異常，引發(fā)睡眠障礙。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》中有：“黃帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然。少壯之人，不晝瞑者，何氣使然。歧伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑，老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”氣屬陽、血屬陰，五臟亦有陰陽之屬性，正是由于老年人臟腑虛衰、氣血不足，進而導致肌體陰陽失調(diào)，或陰虧于內(nèi)，陰不斂陽；或陽盛于外，陽不入陰；或陰不制陽，或虛陽浮外，最終致使陰陽不交——失眠。因此，老年失眠癥的基本病機當為“臟腑虛損、氣血不足、陰陽不交”。

2老年失眠癥的辨證要點

老年失眠癥一般劃分為心脾兩虛、心膽氣虛、心肝血虛、肝腎陰虛、心腎不交、肝郁氣滯、肝火熾盛及痰瘀交阻等證型。[4，7-8]依據(jù)“臟腑虛損、氣血不足、陰陽不交”這一老年失眠癥的基本病機不僅可以分析詮釋老年失眠癥的基本病因、病位、病性，還可以歸納老年失眠癥證型并提取各證型的辨證要點。

2.1心脾兩虛型的辨證要點寐差，入睡困難，心悸多慮健忘，乏力納少，多夢易醒。若思慮勞倦，傷及心脾，心氣脾氣虛弱，氣血生化不足，血不養(yǎng)心，陰不斂陽，故不得眠。心悸健忘為血虛所致；乏力納少氣虛為氣虛所為。氣虛并血虛致使陰陽不交進而陽不入陰、陰不斂陽導致多夢易醒。

2.2心膽氣虛型的辨證要點寐差，入睡困難，膽怯心悸，不能獨眠，寐而易驚。心為君主之官，神眀出焉。心氣不足，則心神不寧，神不守舍，夜寐不安；“膽居陰陽樞機而安居處”，膽為中正之官，決斷出焉。膽氣虛弱，則陰陽樞機失衡，易驚膽怯，不能獨寐。心氣溫于膽，膽氣連于心，心膽氣虛，虛陽浮越于外，不入心陰，陰陽不交，故善驚、夜寐不寧而不能獨眠。

2.3心肝血虛型的辨證要點寐差，入睡困難，心悸健忘，多夢，頭暈目澀，肢麻震顫，爪甲失養(yǎng)。“血者，神氣也”“肝藏血，血舍魂”，神與魂均以血為活動物質(zhì)基礎(chǔ)，心主血脈、主神志，心血不足則神失所養(yǎng)，故難以入眠；肝藏血，血舍魂，若肝血不足，則心血失充則魂不守舍，可見心悸健忘多夢。氣屬陽、血屬陰，心肝血虛則陰不斂陽，陰陽不交，故夜不得眠。

2.4肝腎陰虛型的辨證要點寐差，多夢早醒，盜汗，頭暈健忘，腰膝酸軟，五心煩熱。肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上擾，熱擾心神；或陰虛失潤，虛火內(nèi)熾，心神受擾。陰陽失衡，陰虛陽偏盛，致使陰陽不交，故不得眠。肝腎不足，不能滋養(yǎng)腦海則頭暈健忘；肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)腰膝則腰膝酸軟；陰虛陽偏盛，導致陰陽不交，故遲寐早醒。

2.5心腎不交型的辨證要點寐差，遲寐早醒，急躁心煩，耳鳴盜汗，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，徹夜不寐。勞倦內(nèi)傷，腎陰匱乏于下，不能上濟于心，心火獨亢于上，不能下交于腎。心腎水火不能相濟，故不得眠。心火獨亢，不溫腎水，腎陰虧虛，不養(yǎng)心火。上下不合，陰陽不交，故徹夜難眠。

2.6肝氣郁滯型的辨證要點寐差，焦慮多夢，郁悶太息，脅脹納少，情志不舒。肝氣不舒，肝失疏泄，氣機不暢，阻礙陰陽調(diào)和，氣血失調(diào)，陰陽不交，故夜不能寐。肝氣不舒，肝失調(diào)達，則情志不舒，郁悶太息；氣機不暢，氣滯血瘀，脾失健運，則脅脹納少；氣血失調(diào)，氣不運血，血不養(yǎng)氣，陰陽不交，神明失養(yǎng)，故焦慮不寐。

2.7肝火熾盛型的辨證要點寐差，急躁易怒，目赤口苦，頭脹頭暈，躁怒不寐。肝失條達，肝氣郁久化火，火熱上炎，傷及心血心陰，或陽盛于外，陽不入陰；或陰虧于內(nèi)，陰不斂陽，陰陽不交，故睡眠不寧。肝郁化火，火熱上炎，則目赤口苦、頭暈頭脹；肝郁化火，火擾神明，則急躁易怒、躁怒不寐。

2.8痰瘀交阻型的辨證要點寐差纏綿，頭懵頭脹頭痛，胸悶脅痛，或徹夜難眠，夢中驚魘，或心胸煩亂，口流涎沫，性情怪僻。臟腑虛弱，運化低下，氣血不足，氣血津液運行乏力，代謝輸化失常，以至痰瘀內(nèi)阻，或痰濁擾心，心神不寧，或心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，或上蒙清竅，或阻礙經(jīng)脈，最終導致陰陽不交，故寐差難眠。

3失眠癥的針刺治療對策

依據(jù)“臟腑虛損、氣血不足、陰陽不交”這一老年失眠癥的基本病機確立針刺治療老年失眠癥的基本原則是：標本兼治、陰陽并調(diào)。具體治療措施是：調(diào)五臟、補虛瀉實；調(diào)氣血、交泰陰陽。臨證中以鎮(zhèn)靜安神定志和調(diào)整臟腑陰陽氣血并舉，局部治療與整體治療并用。

3.1基本取穴所謂基本取穴泛指針對于失眠癥中的失眠癥狀取穴——對癥取穴。老年失眠癥的針刺基本取穴有二組，均在頭頸部：一是風池、風府、完骨；二是四神聰、百會、印堂。風府歸督脈，手足三陽之會，風池屬足少陽，又為手足三陽、陽維、陽蹺之會，完骨為足少陽、足太陽之會。針瀉風府、風池，針補完骨具有通絡(luò)開竅、祛風化痰、健腦安神、定癇之功；百會歸于督脈，督脈總督諸陽，為陽脈之海，四神聰位于百會穴四周，具有調(diào)神益智之功，印堂位于兩眉之間督脈之上，具有寧神志之效。針瀉四神聰、百會，針補印堂穴具有引陽入陰、寧神益智之效。上述兩組穴位可以作為針刺治療老年失眠癥的常規(guī)用穴。

3.2辨證取穴所謂辨證取穴是指針對失眠癥不同的生理狀況和病理狀況的選穴——對證取穴。也就是針對老年失眠癥的基本病因、病位、病性選擇相應的腧穴進行調(diào)整治療。老年失眠癥的針刺辨證取穴一般以臟腑原穴及調(diào)整氣血的腧穴為主，合以五輸穴為輔。

3.2.1心脾兩虛型：治療當以健脾益氣、養(yǎng)血安神為主。針刺治療，針補神門、太白；針補合谷、三陰交；針補照海、針補申脈。補心經(jīng)之原穴神門、脾經(jīng)之原穴太白，可補益心脾之氣；合谷、三陰交可補益氣血；補照海、申脈可溝通陰陽、氣血同調(diào)。

3.2.2心膽氣虛型：治療宜調(diào)和陰陽樞機、益氣安神定志。針刺治療，針補神門、丘墟；針補合谷、三陰交；平補平瀉靈道；針補申脈。補神門、丘墟補益心膽之氣；補合谷、三陰交以益氣養(yǎng)血安神；平補平瀉靈道可開心竅、安神志；補申脈可從陽引陰。

3.2.3心肝血虛型：治療當以補心血、養(yǎng)肝血、安神志。針刺治療，針補神門、陰郗；針補太沖、曲泉；針補合谷、三陰交；針補照海。補心經(jīng)原穴神門、郗穴陰郗可補益心血、安神定志；補肝經(jīng)原穴太沖、肝經(jīng)母穴曲泉可滋養(yǎng)肝血；補合谷、三陰交可補益氣血；補照?？蓮年幰?。

3.2.4肝腎陰虛型：治療當以滋補肝腎、補北瀉南。針刺治療，針補復溜、太溪、曲泉；太沖平補平瀉，針瀉行間；針補照海，針瀉申脈。補腎經(jīng)母穴復溜、原穴太溪，可滋補腎陰；補肝經(jīng)母穴曲泉、原穴太沖可滋補肝陰；瀉太沖、行間可清肝熱；補照海、瀉申脈是補其不足瀉其有余。

3.2.5心腎不交型：治療當以滋陰降火、交通心腎。針刺治療，針瀉神門、通里；針補復溜、太溪、三陰交，針補照海，針瀉申脈。針瀉心經(jīng)原穴神門、通里以降心火；針補腎經(jīng)母穴復溜、原穴太溪、脾經(jīng)三陰交能補腎陰、滋陰降火、交通心腎；補照海、瀉申脈可補水瀉火、交通陰陽。

3.2.6肝氣郁滯型：治療當以疏肝理氣、調(diào)和氣血。針刺治療，針瀉太沖、間使；配以內(nèi)關(guān)、公孫瀉法；合谷、三陰交平補平瀉；照海、申脈平補平瀉。針瀉足厥陰肝經(jīng)原穴太沖、手厥陰心包經(jīng)經(jīng)穴間使，可理氣解郁；配內(nèi)關(guān)、公孫用以宣通上下、調(diào)理氣機、暢通經(jīng)脈；合谷、三陰交平補平瀉以調(diào)和氣血；照海、申脈平補平瀉以調(diào)理陰陽。

3.2.7肝火熾盛型：治療當以清肝瀉火，養(yǎng)心安神。針刺治療，針瀉太沖、行間、丘墟；針瀉大陵、勞宮；針補神門、陰郗；針瀉申脈。瀉肝經(jīng)原穴太沖、滎穴行間、膽經(jīng)原穴丘墟，以清瀉肝火；配合手厥陰心包經(jīng)原穴大陵、滎穴勞宮可清熱鎮(zhèn)靜除煩；補心經(jīng)原穴神門、郗穴陰郗可養(yǎng)血安神；瀉申脈以助瀉火。

3.2.8 痰瘀交阻型：治療當以化痰消瘀、調(diào)和臟腑氣血、交通陰陽。針刺治療，痰熱者，針瀉足三里、陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭；痰濕者，針瀉足三里、陰陵泉、豐隆、太白；氣血不足者，針補合谷、三陰交；氣虛血瘀者，針補合谷、針瀉三陰交；氣滯血瘀者，針瀉間使、三陰交；痰瘀互結(jié)者，輔以針瀉內(nèi)關(guān)、公孫；臟腑不足者，輔以針補相應臟腑原穴。瀉足三里、陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭能清熱化痰利濕；瀉足三里、陰陵泉、豐隆、太白可健脾胃化痰濕；補合谷、三陰交可補益氣血；補合谷、針瀉三陰交可補氣活血；瀉間使、三陰交可理氣活血；瀉內(nèi)關(guān)、公孫可調(diào)理臟腑氣機、宣通上下、暢通經(jīng)脈；補相應臟腑原穴以增強臟腑運化功能，促進氣血津液運行。

4結(jié)語

由于老年人群自身體質(zhì)的緣故，老年失眠癥在失眠癥中當屬其中的一個特殊類型，而明確這一特殊類型的基本病機無論是對劃分和詮釋老年失眠癥的基本證型、還是確立治法以及選穴配方都是至關(guān)重要的。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基本理論，以“臟腑虛損、氣血不足，陰陽不交”作為老年失眠癥的基本病機，既概括了老年失眠癥的臨床表現(xiàn)基本特征，亦反應了老年失眠癥的疾病本質(zhì)，并貫穿了老年失眠癥的發(fā)病、演變、轉(zhuǎn)歸的全過程。事實上，老年失眠癥的針刺治療腧穴選擇與配方的過程，本身就是一個在充分考慮肌體生理、病理學變量的基礎(chǔ)上，把握不同機能狀態(tài)下的腧穴功能特征和動態(tài)特征，并將其有序組合的辨證思維過程。而“臟腑虛損、氣血不足，陰陽不交”這一基本病機恰恰為這一辨證思維過程構(gòu)建了基本框架。

臟腑虛損、氣血不足是老年人群的病理基礎(chǔ)，每因飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等因素，極易導致肌體陰陽失調(diào)，或陰虧于內(nèi)，陰不斂陽；或陽盛于外，陽不入陰；或陰不制陽，或虛陽浮外，最終致使陰陽不交而致失眠。其辨證要點多以虛證，或本虛標實為主，病位多在心、肝、脾、腎等諸臟，證多見心脾兩虛、心膽氣虛、心肝血虛、肝腎陰虛、心腎不交、肝氣郁滯、肝火熾盛、痰瘀交阻等諸型。這既是老年失眠癥所獨有的臨床特征所在，也是老年失眠癥的基本病機反映。

針刺治療的優(yōu)勢之一是其有著很強的選擇性和針對性。針對“臟腑虛損、氣血不足，陰陽不交”這一老年失眠癥的基本病機，確立針刺治療老年失眠癥的基本原則是：標本兼治、陰陽并調(diào)。具體治療措施是：調(diào)五臟、補虛瀉實；調(diào)氣血、交泰陰陽。臨癥針刺治療選擇相應的臟腑原穴意在調(diào)理臟腑、補虛瀉實；合以合谷、三陰交、照海、申脈意在補益氣血、交泰陰陽；配以相應的臟腑滎穴、經(jīng)穴、合穴意在清心化痰、滋陰潛陽、調(diào)理氣機；輔以風府、風池、完骨、百會、四神聰、印堂諸穴意在開竅安神定志。此舉可謂調(diào)理臟腑氣血與開竅安神定志同施、補虛瀉實與調(diào)理氣機并用之措，臨癥更能貼切老年人群的體質(zhì)特點，更能體現(xiàn)辨證論治、整體治療的思想內(nèi)涵。

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(2015-12-28收稿)

Basic Pathogenesis, Main Points of Syndrome Differentiation and Acupuncture Treatment of Senile Insomnia Acupuncture-moxibustion and Physiotherapy Department, No. 1 Hospital of Hebei Medical University

WANG Sheng-qiang ZHANG Wei-ling ZHAO Fu-gang LI Chang-fa YU Shuo

(Shijiazhuang050031)

AbstractAbout one third of the aged are suffered from long time insomnia and it is necessary to make clear the basic pathogenesis, main points of syndrome differentiation and acupuncture treatment of the senile insomnia. This paper, by summarizing the current research results and traditional classics, puts forward to clinical syndrome differentiation points and acupuncture treatment, anticipating helpful inspiration to clinical practice in treating senile insomnia.

Key wordssenile insomnia; sleepless; basic pathogenesis; main points of syndrome differentiation; acupuncture; non-interlocking of yin-yang; yin-yang interlocking; benefiting qi and nourishing blood

中圖分類號：R256.23

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)01-0008-04

*河北省財政廳資助課題項目：No.LS201306

△河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院(石家莊 050051)

△△河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院(石家莊 050011)