包玉雙，溫鵬濤，陳　麗，丁元欣

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

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超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流術(shù)在高齡胸腔積液患者中的應(yīng)用①

包玉雙，溫鵬濤，陳麗，丁元欣

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

摘要：目的：探討超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流術(shù)在高齡胸腔積液患者中的操作方法及應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2001-01～2014-12在我院住院接受超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流術(shù)的56例高齡患者的臨床資料。結(jié)果：56例患者均一次性置管成功，并發(fā)癥少。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單易行、醫(yī)療費用低，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；胸腔穿刺 ；置管引流術(shù)；高齡患者

2001-01～2014-12我院有56例80歲以上高齡住院患者因胸腔積液接受了超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)治療，現(xiàn)對治療方法及效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

56例患者均為2001-01～2014-12我院住院患者。其中男34例，女22例。年齡80～96歲，平均(86±1.6)歲，其中80～84歲35例(62.5%)，85～89歲16例(28.57%)，90～94歲4 例(7.14%)，95歲以上1例(0.18%)。全部病人均有不同程度的呼吸困難，經(jīng)X線胸片、胸部CT片、超聲診斷為中量或大量胸腔積液。其中單純左側(cè)胸腔積液者13例(23.21%)，單純右側(cè)胸腔積液者19例(33.93%)，雙側(cè)胸腔積液者24例(42.86%)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

全部患者術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、心電圖，與患者家屬充分溝通，簽署手術(shù)知情同意書。對咳嗽明顯的患者術(shù)前半小時口服阿桔片1片，呼吸困難伴低氧血癥者給予吸氧。5例患者采取了坐位，另51例患者因病情重體力不支采取了臥位或半臥位。

1.2.2超聲掃查定位

用超聲探頭由脊柱旁沿肋間走行至胸骨緣為止，由上而下逐一肋間連續(xù)縱切掃查，在腋中線與腋后線之間第7或8肋間，選擇液性暗區(qū)最深處為穿刺點，測量暗區(qū)最大深度及體表至壁層胸膜距離后對體表穿刺點進行定位，龍膽紫液標(biāo)記穿刺點。

1.2.3胸腔穿刺置管引流

按常規(guī)消毒皮膚及鋪無菌孔巾，以2%利多卡因4mL逐層浸潤麻醉至壁層胸膜，采取Seldinger穿刺方法，在實時超聲引導(dǎo)下用18G的PTC針，沿著穿刺引導(dǎo)線進針，進入胸膜腔抽出胸腔液體后，拔出針芯，導(dǎo)入引導(dǎo)鋼絲約15～18cm，拔出穿刺針，用擴張器擴張皮膚，沿引導(dǎo)鋼絲引入中心靜脈導(dǎo)管12～15cm后拔出導(dǎo)絲，胸腔內(nèi)留置管外端接無菌橡膠接管及一次性引流袋閉式引流，超聲確認引流管位于胸腔積液內(nèi)并且回流通暢后，用手術(shù)縫線固定引流管于皮膚上，粘貼無菌貼膜，調(diào)節(jié)控制夾， 視患者耐受能力控制引流速度，每日引流量控制于1000mL以內(nèi)，引流結(jié)束后導(dǎo)管口用肝素帽封閉待用，覆蓋紗布避免污染。在連續(xù)3d引流量小于100mL，經(jīng)超聲檢查胸腔僅有少量積液或無積液后可撤除中心靜脈導(dǎo)管。

2結(jié)果

56例患者均一次性穿刺置管成功，成功率100%。引流量為850～9300mL，平均(3280±85)mL。中心靜脈導(dǎo)管留置及引流時間為2～15 d，平均9d。隨著引流液的排出，患者的呼吸困難癥狀逐漸得到改善，為原發(fā)病的進一步治療提供了保障，縮短了住院時間。56例患者無發(fā)生組織和臟器損傷的患者，亦無出血、感染、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。僅1例患者在首次引流時發(fā)生復(fù)張性肺水腫，及時夾閉引流管，給予高流量吸氧、強心、利尿等處置后肺水腫緩解。

3討論

正常人胸膜腔內(nèi)有3～15mL的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液為呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。高齡患者作為一個特殊的患者群體，基礎(chǔ)疾病多，體質(zhì)弱，營養(yǎng)狀態(tài)差，臥床時間長，在一種或多種病因的共同影響下，更易合并有胸腔積液。惡性腫瘤、肺炎、低蛋白血癥、心力衰竭、結(jié)核性胸膜炎是高齡老年人胸腔積液的常見原因，其中惡性腫瘤是最常見原因[1]。清澈的少量胸腔積液多由于低蛋白血癥、輕癥肺炎、心功能不全引起，經(jīng)積極治療原發(fā)病和及時糾正低蛋白血癥，預(yù)后較好。對于高齡老年患者大量或雙側(cè)胸腔積液預(yù)示病情嚴重，一經(jīng)診斷，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及早對胸腔積液采取治療措施，如不及時處理可導(dǎo)致原發(fā)病惡化，呼吸、循環(huán)衰竭以致死亡。

胸膜腔穿刺術(shù)作為一項常規(guī)診療技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，是治療胸腔積液的重要措施，但傳統(tǒng)操作方法中的一些并發(fā)癥也不容忽視，如：胸膜反應(yīng)、出血、感染、氣胸、肺損傷、肝損傷等。超聲波是胸腔積液最好的檢查方法之一，胸腔積液在超聲儀上顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，超聲波能診斷出100mL左右的少量胸腔積液。并可準(zhǔn)確定位和引導(dǎo)胸腔穿刺抽液[2]。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸腔積液中心靜脈導(dǎo)管置管引流術(shù)近年應(yīng)用于臨床并取得了良好效果。

通過分析總結(jié)本文患者臨床資料，我們認為超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流術(shù)應(yīng)用于高齡胸腔積液患者具有以下優(yōu)點：(1)超聲引導(dǎo)對人體組織無任何損害，避免X線或CT引導(dǎo)下穿刺對人體的輻射損害；(2)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液可提高穿刺的準(zhǔn)確性，避免重要臟器及血管損傷，減少穿刺的并發(fā)癥，本組資料中56例患者僅一例并發(fā)了復(fù)張性肺水腫；(3)超聲檢查可在床頭進行，避免了重癥患者檢查途中發(fā)生意外的風(fēng)險，對于病情危重不適合搬運的患者更為重要；(4)應(yīng)用超聲床旁適時引導(dǎo)下穿刺，患者可采取靈活體位，重癥患者臥位也可操作；(5)超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管，操作方法簡單、創(chuàng)口小，無不適感覺，易被眾多患者接受；(6)中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)部分為經(jīng)滅菌抗凝的軟質(zhì)硅膠管，管腔內(nèi)液體不易凝固而堵塞引流管，積液量少時不傷及肺臟，可根據(jù)患者情況靈活安排引流排液的時間、調(diào)節(jié)排放速度，每次引流結(jié)束時換以肝素帽封閉管口，攜帶方便，不影響患者活動；(7)有利于更快更徹底引流胸腔積液，減輕呼吸困難，改善心肺功能；(8)可根據(jù)治療需要反復(fù)多次經(jīng)導(dǎo)管進行胸膜腔沖洗或往胸膜腔內(nèi)注射藥物，以提高療效，縮短病程；(9)胸腔積液一次穿刺抽液常不能治愈，采取胸腔中心靜脈導(dǎo)管置管引流，可減少患者反復(fù)多次胸腔穿刺的痛苦和降低醫(yī)療費用，減輕病人精神和經(jīng)濟上的負擔(dān)。

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流術(shù)治療胸腔積液高齡患者，操作方法簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，醫(yī)療費用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻:

[1]陳靖剛, 劉杉杉. 高齡老人胸腔積液臨床分析[J]. 河北醫(yī)藥,2010， 32(21)： 3020-3021

[2]陳灝珠主編 . 實用內(nèi)科學(xué)(下冊)[M]. 第10版 . 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997:1475-1476

作者簡介：①包玉雙(1965～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師，教授。 通訊作者：陳麗(1968～)女，黑龍江佳木斯人，副主任護師。E-mail:13836658876@163.com。

中圖分類號：R445.1

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0026-02

(收稿日期：2015-06-12)