王娜娜

趙瑞華教授從六郁論治子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)述要

王娜娜

從病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、臨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn),總結(jié)趙瑞華教授從“六郁”辨治子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)。趙瑞華教授認(rèn)為“六郁”所致血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的主要發(fā)病機(jī)理,瘀血內(nèi)阻為本病基本病機(jī),離經(jīng)之血瘀阻脈絡(luò)是本病的病理狀態(tài),瘀血作為本病的病理產(chǎn)物,同時(shí)又作為病因引起進(jìn)一步病理改變,其貫穿于病程的始終。治療大法:從氣郁證、血郁證、痰郁證、火郁證、濕郁證、食郁證辨治子宮內(nèi)膜異位癥,臨證中化瘀為主,氣血同治,隨證施以行氣、活血、化痰、祛濕、清熱、消食之劑,兼顧脾胃。用藥經(jīng)驗(yàn):化瘀喜用丹參、莪術(shù)、皂角刺、雞內(nèi)金等穿透力強(qiáng)的藥物以祛瘀消癥,喜用柴胡、香附等利三焦解六郁,同時(shí)注重固護(hù)中焦脾胃。在治療內(nèi)異癥病灶的基礎(chǔ)上,或止痛,或助孕,或抑制復(fù)發(fā),根據(jù)患者就診的主要目的及個(gè)人情況辨證論治。

子宮內(nèi)膜異位癥; 六郁; 臨床經(jīng)驗(yàn); 趙瑞華

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位,簡稱內(nèi)異癥。本病是一種雌激素依賴性疾病,是婦科常見病、多發(fā)病,具有侵襲性強(qiáng)、廣泛種植、易復(fù)發(fā)等特性。內(nèi)異癥的發(fā)病率逐年上升,內(nèi)異癥相關(guān)性月經(jīng)不調(diào)、盆腔痛、不孕等給患者帶來極大痛苦,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量,是臨床難治之癥,歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“痛經(jīng)”“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇。導(dǎo)師趙瑞華教授潛心致力于子宮內(nèi)膜異位癥臨床、科研及教學(xué)30余年,關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及診斷治療有其獨(dú)到的見解。趙師將丹溪“六郁”說用于子宮內(nèi)膜異位癥的辨治中,常收良效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “六郁”所致血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的主要發(fā)病機(jī)理

《丹溪·心法》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！壁w師提出六郁(氣、血、痰、火、濕、食六郁)所致血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的主要發(fā)病機(jī)理,“六郁”致病因素均可導(dǎo)致血瘀。子宮內(nèi)膜異位癥在現(xiàn)代女性中發(fā)病率呈逐年增高的特點(diǎn)與女性體質(zhì)特殊性相關(guān)?，F(xiàn)代女性身心經(jīng)常處于精神緊張狀態(tài),引發(fā)抑郁、焦慮等情緒波動(dòng),致情志不舒,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié)。趙師認(rèn)為內(nèi)異癥的形成發(fā)展與情志活動(dòng)密切相關(guān),情志過極,憂思恚怒,氣機(jī)郁滯,疏泄失常,氣郁由是而成。氣滯而血瘀,瘀血結(jié)聚,久成癥瘕。認(rèn)為氣郁為六郁之始,肝氣疏泄不利,氣機(jī)郁結(jié),則可導(dǎo)致其他五郁。內(nèi)異癥病位在胞宮、沖任,其病機(jī)多以氣郁為先。氣郁及血,則為血郁。氣既郁滯,則不能帥血暢行,是以血郁。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)基于“六郁”理論對(duì)相關(guān)古代文獻(xiàn)進(jìn)行研究,得出血郁所占比例最高。氣郁化熱,熱郁即成。氣屬陽,其體熱。氣郁不解,久郁易從熱化,所謂“氣有余便是火”。氣郁化火,則成火郁。趙師認(rèn)為,內(nèi)異癥患者多見情志不舒、肝氣郁結(jié),日久氣郁化火;或飲食不節(jié)、嗜食辛辣,化火生熱,成火郁之證。趙師認(rèn)為內(nèi)異癥病變遷延日久,可由氣滯而血瘀、氣虛而致瘀,或郁久化熱,耗傷陰血,津枯血燥而致瘀。氣郁不能化濕,則成濕郁。每因氣化失司,濕則停滯于內(nèi)。氣機(jī)郁結(jié),氣化不利,或肝郁乘脾,脾運(yùn)不健,水濕不得運(yùn)化,停聚而生濕,聚為濕郁。痰濕的形成多由臟腑氣化功能失調(diào)、津液代謝障礙所致,其既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。氣郁納化失常,食滯內(nèi)停,發(fā)為食郁。內(nèi)異癥患者由于情志抑郁,肝木失于條達(dá)舒暢,橫逆犯土;或者飲食不節(jié),饑飽失宜,以致脾失運(yùn)化,胃失受納,中焦壅塞,而成食郁之證?！傲簟敝虏∫蛩鼐蓪?dǎo)致血瘀。脾胃虛弱,飲食不節(jié),痰濕內(nèi)阻,或情志不暢,血行不暢而郁滯,或感受外邪等,內(nèi)外因相合而病,正氣不足,邪氣亢盛,正邪相爭,擾亂氣血,損傷胞宮胞絡(luò)、沖任,使氣血運(yùn)行不暢,瘀血結(jié)聚,久成癥瘕。沖任損傷及胞宮的藏瀉功能異常,使得經(jīng)血外溢而成離經(jīng)之血蓄積局部,血滯不通,最終形成血瘀的病理狀態(tài),瘀血內(nèi)阻會(huì)引起一系列病變。瘀血內(nèi)阻,血溢脈外致月經(jīng)失調(diào);瘀血阻滯沖任胞脈,氣血運(yùn)行失常,不通則痛,故致腹痛;沖任受損,胞脈不暢,兩精不能相合,故不能攝精成孕。

2 子宮內(nèi)膜異位癥從“六郁”辨治

趙師臨證中以化瘀為主,隨證施以行氣、活血、化痰、祛濕、清熱、消食之劑,提倡“化瘀為主,氣血同治,兼顧脾胃”,驗(yàn)于臨床,屢試不爽。

2.1 氣郁

氣滯血瘀證是內(nèi)異癥相關(guān)古代文獻(xiàn)中最常見的證候[1],且是中醫(yī)證候分布中最常見的類型[2]。臨床可表現(xiàn)為面部長斑,胸悶不舒,脅肋作脹,憂郁寡歡,小腹脹痛,腹部包塊,痛經(jīng),閉經(jīng);舌淡黯、苔薄,脈弦。導(dǎo)師辨治內(nèi)異癥從調(diào)理氣機(jī)著眼,行氣解郁,常用柴胡、香附、郁金、川芎、白芍、枳殼、延胡索、玫瑰花、砂仁等。趙師指出,內(nèi)異癥氣郁證的治療關(guān)鍵是行氣化瘀?！皻庑袆t血行,氣滯則血瘀”,以柴胡、香附、川芎、郁金疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。柴胡歸肝、膽經(jīng),有疏散退熱,舒肝升陽之功能?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”香附,辛香燥烈,專治氣結(jié)之病,《本草綱目》:“乃氣病之總司,女科之主帥?！薄巴恋媚径_(dá)”,用白芍柔肝斂陰,散收并用;以砂仁、枳殼和順胃腸氣機(jī)。內(nèi)異癥主要是血瘀致病,而對(duì)凝血起主要作用的纖維蛋白原、凝血酶原均由肝臟產(chǎn)生,因此,有學(xué)者認(rèn)為肝臟調(diào)節(jié)抗凝和凝血?jiǎng)討B(tài)平衡,中醫(yī)疏肝行氣化瘀法對(duì)于消除瘀血,治療內(nèi)異癥起到重要的作用[3]。

2.2 血郁

臨床常表現(xiàn)為面色黧黑,小腹脹滿刺痛,腹部包塊,病史較久,經(jīng)色紫黯,有血塊。納少乏力,大便干結(jié);舌質(zhì)黯、舌邊有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。趙師宗《癥瘕門》“善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血”,治以開郁行氣、活血化瘀,以丹參、赤芍、雞內(nèi)金、皂角刺、三棱、莪術(shù)、川芎、延胡索、桃仁、紅花祛瘀生新,活血止痛。以攻為主,氣血同調(diào):丹參養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷正,《本草經(jīng)集注》云:“丹參除積聚,破癥除瘕?！薄度杖A子本草》“能通利關(guān)脈……破宿血,補(bǔ)新生血”“調(diào)婦人經(jīng)脈不勻”。赤芍祛瘀止痛,《本草逢原》“赤芍藥,性專下氣,善行血中之滯也,故有瘀血留著作痛者宜之”,且丹參、赤芍相伍,歸肝經(jīng),入血分,活血祛瘀消癥。莪術(shù)有破血行氣,消積止痛之功,為“醫(yī)家治積聚諸氣最要之藥”,張錫純謂:“治女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石者亦能徐徐除之,而猛烈開破之品,不能建此奇功?！痹斫谴绦辽赝?穿透力極強(qiáng),兩者同用破血行氣消積塊。延胡索“行血中之氣滯,氣中血滯,故能專治一身上下諸痛,用之中的,妙不可言。蓋延胡索活血化氣第一品藥也”。雞內(nèi)金化堅(jiān)消石,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載:“雞內(nèi)金不但能消脾胃之積,無論臟腑何處有積,雞內(nèi)金皆能消之,是以男子痃癖、女子癥瘕,久久服之皆能治愈?！?/p>

2.3 火郁

臨床常表現(xiàn)為腹部包塊,胸腹部灼熱感伴疼痛,脅肋脹痛,月經(jīng)色紅,帶下發(fā)黃臭穢,大便秘結(jié),小便短赤;舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈弦數(shù)。導(dǎo)師治以化瘀泄熱、解郁和胃,藥用柴胡、黃芩、吳茱萸、延胡索、川楝子、陳皮、生姜。其中柴胡、黃芩開郁泄熱,燮理樞機(jī);延胡索、川楝子行氣泄熱止痛;生姜和胃降逆;陳皮疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。津傷口干加沙參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津;津枯腸燥,大便秘結(jié)加全瓜蔞、生決明子等清潤降泄,行氣通導(dǎo);小便短赤加車前子、車前草等利尿清心。

2.4 痰郁、濕郁

“百病多由痰作祟”,痰性黏膩,濕性重濁,兩者皆為陰邪,易阻氣機(jī),不易速去。內(nèi)異癥患者病情演變過程中常見痰濕內(nèi)蘊(yùn)、纏綿難愈之證,臨床表現(xiàn)為胸腹部悶脹,胃脘痞滿,嘔惡痰涎,腹部包塊術(shù)后復(fù)發(fā),大便黏滯不爽;舌苔厚膩,脈弦滑。趙師認(rèn)為其多因飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃損傷,脾不能運(yùn)化水濕,聚濕生痰。內(nèi)感七情激傷,臟腑氣機(jī)失調(diào),《證治準(zhǔn)繩》謂:“七情內(nèi)傷,郁而生痰?！睂?duì)此,趙師治以行氣化痰、健脾利濕、解郁化瘀,藥用廣藿香、紫蘇梗、半夏、川芎、厚樸、生姜、柴胡、延胡索、枳殼、白術(shù)、白芍、桂枝、茯苓、陳皮、黨參等。其中廣藿香、紫蘇梗行氣寬中,芳化濕濁;半夏、生姜、陳皮、茯苓健脾和胃,化痰利濕;“氣行則津行,氣滯則痰凝”,故以川芎、厚樸、柴胡、延胡索、枳殼、陳皮活血行氣,導(dǎo)滯化痰;“脾為生痰之源”,故用黨參、白術(shù)、茯苓運(yùn)脾化濕,以絕生痰之源。

2.5 食郁

臨床癥見胸腹部脹痛或刺痛,噯氣泛酸,納差,大便臭穢或秘結(jié);舌苔厚膩,脈弦濡或滑?！堆C論》所云:“木之性主乎疏泄,食氣入,全胃賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。”因而趙師在治療內(nèi)異癥食郁證時(shí)注重疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī),治以行氣消積、疏肝健脾、和胃降逆,藥用吳茱萸、生姜、半夏、柴胡、延胡索、焦山楂、焦神曲、白術(shù)、茯苓、黨參、陳皮、廣藿香、萊菔子等。其中吳茱萸降逆制酸;生姜、半夏和胃消痞;柴胡、延胡索、青皮、陳皮疏肝解郁,行氣止痛;焦山楂、焦神曲、萊菔子三藥相合,消食化積效力倍增;“脾主為胃行其津液”,故以白術(shù)、茯苓、黨參健脾益氣,助胃運(yùn)化水谷。

3 典型病例分析

患者,32歲,已婚。初診,患者于2015年6月16日因“雙側(cè)巧囊術(shù)后4天,未避孕1年而未孕”就診?；颊唧w瘦,既往月經(jīng)規(guī)律,量中,經(jīng)色暗紅,血塊多,痛經(jīng)明顯,末次月經(jīng)2015年6月2日,孕0產(chǎn)0。2015年6月12日于本院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù),術(shù)中見:子宮前位,正常大小,右側(cè)卵巢與盆壁粘連,右側(cè)卵巢見大小約6 cm×5 cm囊腫,左卵巢見大小約8 cm×7 cm囊腫。術(shù)后2015年6月13日復(fù)查CA125:100.3 U/mL, CA199:33.6 U/mL。癥見:乏力,胸脅脹痛,小腹脹痛,納差,食后胃脘脹懣,眠淺多夢,大便每天1～2次,質(zhì)可,小便正常。舌紫黯,苔薄白,脈弦滑。診為癥瘕,證屬氣滯血瘀。治以行氣化瘀,活血止痛。中藥處方:黨參15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)25 g、制香附15 g、丹參20 g、赤芍15 g、莪術(shù)15 g、生薏苡仁20 g、雞內(nèi)金20 g、甘草10 g。2015年7月7日二診:服上方21劑,6月30日行經(jīng),5天凈,量中,血塊減少,痛經(jīng)可忍,乏力、小腹脹痛較前好轉(zhuǎn),胃脘部不適,二便正常。舌黯紅,苔薄白,脈弦滑。處方:前方減黨參,加廣藿香10 g、砂仁10 g,茯苓加至20 g、雞內(nèi)金加至30 g。2015年7月30日三診:服上方21劑,7月28日行經(jīng),量中,少量血塊,痛經(jīng)明顯緩解,伴乏力,胃脘部不適明顯減

輕,納眠可,二便正常。舌黯紅,苔薄白,脈弦滑。處方:7月7日方加菟絲子20 g、女貞子20 g,去莪術(shù)、香附,赤芍減為10 g、雞內(nèi)金減為20 g。2015年8月5日B超復(fù)查:子宮5.4 cm×4.8 cm×4.0 cm,內(nèi)膜0.6 cm,左卵巢大小2.5 cm× 2.1 cm,右卵巢大小2.7 cm×2.2 cm;CA125:38.2 U/mL。2016年8月2日查血HCG:405 mIU/mL,2016年8月12日查B超:子宮5.8 cm×5.6 cm×5.0 cm,宮內(nèi)妊娠囊大小約1.6×1.2 cm,可見卵黃囊,左卵巢:2.6 cm×2.1 cm,右卵巢: 2.8 cm×2.2 cm,提示:宮內(nèi)早孕。后患者保胎至停經(jīng)3月。追訪:2016年5月7日順產(chǎn)一健康男嬰。

此例為子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者,雙側(cè)均見囊腫,治療較為棘手。初診患者,體瘦納差,詢其平素性格敏感,近日盼子心切不得而焦慮,瘀血留滯于沖任、胞宮,加之肝氣不暢,日久則成癥瘕;“不通則痛”,引發(fā)痛經(jīng);病久損傷脾胃,可見乏力、胃脘部不適等;綜合舌脈辨證為氣滯血瘀,當(dāng)屬氣郁血郁。治療當(dāng)以行氣解郁、活血化瘀為主,佐以健脾和胃。處方用丹參、赤芍、莪術(shù)、皂角刺等消沖脈之瘀血,柴胡、香附疏肝行氣解郁以助血運(yùn)行,茯苓、白術(shù)、生薏苡仁健脾利濕,雞內(nèi)金健脾消癥。全方祛瘀而不傷正,共奏行氣解郁之效,方藥精當(dāng),終收其功。

4 結(jié)語

趙瑞華教授以丹溪“六郁”理論為基礎(chǔ),探討子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)與發(fā)病機(jī)理,篩選出治療內(nèi)異癥的活血消異方(柴胡、茯苓、炒白術(shù)、制香附、丹參、赤芍、莪術(shù)、皂角刺、雞內(nèi)金等),前期臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得滿意結(jié)果[4-6],已開發(fā)為新藥。該方治療內(nèi)異癥具有良好的臨床療效,組方值得一提。全方論治注重扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,化瘀為主,氣血同治,兼顧脾胃,藥味不多,卻用藥精當(dāng),不失為一劑良藥,值得在臨床上推廣。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.015

2016-06-11)

(本文編輯:王馨瑤)

100053 北京,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科

王娜娜(1985-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)婦科學(xué)。E-mail:wnndoctor@126.com