王皓月 夏天 張河新

韓冰教授從腎論治多囊卵巢綜合征

王皓月 夏天 張河新

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)作為一種內(nèi)分泌失調(diào)性疾病,因其病因復(fù)雜性受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注,其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCOS的發(fā)生主要涉及內(nèi)分泌、代謝及遺傳等多方面因素。韓冰教授對于PCOS的治療主要依據(jù)中醫(yī)思維,辨證辨病,提出“其本在腎,其變在沖任”的理論,以“相火”立論,使其病癥結(jié)合并兼顧女性月經(jīng)周期的陰陽消長變化特點進(jìn)行相應(yīng)治療,效果顯著。

多囊卵巢綜合征; 韓冰; 從腎論治; 名醫(yī)經(jīng)驗

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)[1]是一種以生殖功能障礙為主并兼有糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂綜合征,臨床以持續(xù)無排卵,雄激素過高,胰島素抵抗等,其發(fā)病率6%～10%[2],是導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂及不孕的常見原因。本病與中醫(yī)學(xué)所記載的“經(jīng)閉”“癥瘕”“不孕”“崩漏”“月經(jīng)后期”等密切相關(guān)。韓冰教授對于治療PCOS有其獨特見解,提出“其本在腎,其變在沖任”,從“相火”立論,辨證與辨病相結(jié)合,治療效果顯著。筆者有幸跟隨韓老學(xué)習(xí),將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎精虧虛是PCOS的病機(jī)關(guān)鍵

《素問·上古天真論》曾記載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,闡述了腎在女性生理方面至關(guān)重要的地位?！陡登嘀髋啤诽岢?“經(jīng)水出諸腎,腎中水足則經(jīng)水多,腎中水虧則經(jīng)水少”,說明腎虛尤其是腎陰虛可引起月經(jīng)不調(diào),甚則不孕。近現(xiàn)代大多醫(yī)家,如肖承棕教授[4]從腎虛血瘀的角度來論治PCOS、李光榮教授[5]多用補(bǔ)腎調(diào)肝的方法對PCOS進(jìn)行治療,多從腎虛、肝郁、脾虛、血瘀以上幾個方面單獨論治該病。

韓冰教授根據(jù)醫(yī)學(xué)典籍記載及多年臨床經(jīng)驗,通過潛心研究,提出“腎精虧虛”乃PCOS病機(jī)之根本的理論,并將其論治思路主要總結(jié)如下為:以“腎精不足”為核心,從相火立論,運(yùn)用“整體觀念”,腎虛日久則影響各個臟腑的基本功能,以肝脾尤甚。腎精虧虛,相火旺盛,陰虛陽亢,不能斂肝陰,柔肝用;煎灼津液,煉液為痰,阻滯氣機(jī),脾失健運(yùn);煉液為濕,久則化熱成瘀蘊(yùn)結(jié)下焦。韓冰教授認(rèn)為上述三種病機(jī),均可致沖任二脈失司,氣血運(yùn)行不暢,血海不能按時滿溢,導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào),甚則不孕,因此以“滋養(yǎng)腎精”為治療PCOS的根本大法。

1.1 腎為先天之本,元氣之根

腎為水火之臟,天癸之源,藏精生髓,與胞宮相系,主導(dǎo)女子月事,助孕懷胎。腎氣充盛,主要體現(xiàn)在腎陰的滋潤與腎陽的溫煦,推動氣血運(yùn)行,月經(jīng)如期而至。韓冰教授指出PCOS患者發(fā)病以腎陰精血不足為其病機(jī)根本,辨其證為腎精虧虛,相火妄動。相火乃藏于人體下焦的命門之火,在天癸的作用下主生長發(fā)育及生殖功能。由于先天稟賦不足,后天房勞所傷等原因?qū)е赂文I陰血虧虛,無法顧護(hù)、涵養(yǎng)命門之火,乃致相火亢盛,沖任虧虛,血海無法按時滿溢,而致月經(jīng)錯后,經(jīng)量過少甚至閉經(jīng),難以受孕[3]。《醫(yī)學(xué)正傳》云:“月水全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸?！迸R床多見月經(jīng)后期,經(jīng)量減少,腰膝酸軟,手足心熱、舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

1.2 腎精虧虛是PCOS的衍變基礎(chǔ)

韓冰教授認(rèn)為,各個臟器并非獨立的個體,治病必求于本,應(yīng)運(yùn)用聯(lián)系、整體的觀念來醫(yī)治病患。對于PCOS,腎精不足為其本。腎精虧虛日久,相火妄動,氣機(jī)不暢,影響水谷精液運(yùn)行,濕痰血瘀滯于內(nèi),從而影響肝脾等臟器的正常生理功能,加重病情?！捌浔驹谀I”,腎精不足,相火亢盛,影響肝之疏泄,不能柔斂肝陰,陰不斂陽,肝陽上亢。加之現(xiàn)代工作壓力大、精神緊張、經(jīng)常熬夜導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)逆亂,臨床多出現(xiàn)情緒抑郁或急躁易怒等癥;影響脾之運(yùn)化,因陰虛相火亢盛,日久則煎灼津液,阻滯氣機(jī),進(jìn)而影響脾胃健運(yùn),痰濕內(nèi)阻,臨床多見消瘦或肥胖、痤瘡、多毛等癥;影響下焦運(yùn)化,肝腎精血虧虛,相火亢盛妄動,易煉液為痰、為濕、成瘀蘊(yùn)結(jié)下焦,臨床多表現(xiàn)白帶量多、色黃、質(zhì)稠有異味,濕熱日久成瘀面部出現(xiàn)痤瘡、色斑。韓冰教授認(rèn)為臟腑與奇經(jīng)相互作用相互影響,臟腑日久,必辨奇經(jīng)。沖任作為奇經(jīng)八脈,和腎一樣,均為女子生殖系統(tǒng)的核心,協(xié)同完成經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生殖功能。在這一生理活動中,腎處于較高層次為生殖生理活動的主導(dǎo),通過天癸對沖任起著調(diào)控作用。沖任處于較低層次,為腎的靶器官,起著對天癸的效應(yīng)作用。因此臟腑久病,沖任功能失司,血海不能按時充盈滿溢,影響月經(jīng)來潮,出現(xiàn)月經(jīng)延后、經(jīng)量減少、閉經(jīng)甚至不孕等,故“其變在沖任”也。

2 治法

2.1 滋陰降火,調(diào)理沖任

該法以知柏地黃丸加減為主方,并配合石斛、黃精、何首烏、紫河車填補(bǔ)腎精,菟絲子、女貞子平補(bǔ)陰陽,紫石英溫腎助孕。

2.2 疏肝養(yǎng)血,暢達(dá)沖任

該法以逍遙丸加減為主方,配合桑葉、木瓜、月季花、橘葉疏肝理氣調(diào)達(dá)氣機(jī);牛膝、丹參、路路通、王不留行養(yǎng)血活血暢達(dá)沖任。

2.3 化痰軟堅,化瘀通經(jīng)

該法以蒼附導(dǎo)痰湯加減為主方,配合皂角刺、浙貝母、穿山甲軟堅散結(jié),奏破卵之功,生雞內(nèi)金、生山楂、劉寄奴、牛膝活血化瘀通經(jīng),促經(jīng)血下行。

2.4 清熱利濕,活血調(diào)經(jīng)

該法以龍膽瀉肝湯加減為主方,同時配合黃柏、黃連清熱瀉火以燥濕,蒲公英、紫花地丁、土茯苓清熱解毒以散結(jié),茵陳、冬瓜皮、車前子清熱利尿以祛濕,皂角刺、浙貝母,牛膝活血祛瘀以通經(jīng)。

3 病案舉隅

3.1 青春期PCOS之月經(jīng)不調(diào)

患者,女,17歲,未婚,職員,否認(rèn)性生活史。首診時間: 2014年1月20日,患者主因月經(jīng)錯后伴量少就診。末次月經(jīng):1月17日,量少,色暗。月經(jīng)史:初潮12歲,7天/2～6個月,量少,色暗,血塊(-),痛經(jīng)(-)。平素嗜食辛辣,腰膝酸軟無力,情緒易怒,納可寐欠安,大便偏干,小便調(diào)。舌紅少苔,脈弦細(xì)。查激素:促卵泡生成素6.76 mIU/mL,促黃體生成素17.83 mIU/mL,泌乳素4.62 ng/mL,睪酮81.35 ng/dL,雌二醇59.21 pg/mL,孕酮10.79 ng/mL;B型超聲:右卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期伴量少(腎陰虛證)。西醫(yī)診斷:PCOS。治以滋養(yǎng)腎陰,養(yǎng)血調(diào)經(jīng),方以知柏地黃丸配合四物湯加減,處方:知母10 g、黃柏10 g、熟地黃20 g、山茱萸10 g、山藥20 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、益母草10 g、月季花10 g、丹參30 g、雞血藤30 g、路路通10 g、王不留行20 g、半夏10 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年2月2日二診:服上藥后月經(jīng)未潮,寐欠安,大便偏干,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。處方:2014年1月20日方去當(dāng)歸、川芎、月季花、丹參、雞血藤、路路通、益母草、王不留行、半夏,加山茱萸10 g、菟絲子30 g、女貞子15 g、桑葉15 g、桔核20 g、荔枝核15 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年2月12月三診:服藥后月經(jīng)未潮,情緒易怒癥狀緩解。處方:2014年2月2日方加桃仁10 g、紅花10 g、益母草30 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年3月10日四診:服藥后,于2014年3月9日月經(jīng)來潮,量稍少,色深紅,血塊(±),痛經(jīng)(+),舌紅,苔薄黃,脈滑。處方:2014年2月12日方加三棱15 g、莪術(shù)15 g、鱉甲20 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。依上法繼調(diào)半年,月經(jīng)按時來潮。

按 本案例屬青春期PCOS,患者15歲,“腎氣—天癸—沖任—胞宮”生殖軸發(fā)育尚不完善,未建立周期規(guī)律性反饋,多為無排卵性月經(jīng)。對于青少年來說,唯有腎氣充盛,腎精充足,才能進(jìn)一步促進(jìn)天癸成熟,并依靠“后天之本”滋養(yǎng),使任脈通,太沖脈盛,血海按時滿盈,滿溢于胞宮,化為經(jīng)血,月經(jīng)方可正常來潮。患者素體陰虛、嗜食辛辣,導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱、煉液為痰,瘀阻胞宮,故月經(jīng)后期;煎熬血液、漸成血瘀,瘀阻于內(nèi),血行不暢,故月經(jīng)量少,有血塊;腎陰虛損,故腰膝酸軟無力;腎精不足,相火亢盛,陰不斂陽,肝陽上亢,故情緒易怒。其病位主要在腎,根據(jù)中醫(yī)辨證四診合參,治療以知柏地黃丸加四物湯為主方,滋養(yǎng)腎陰,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。經(jīng)期,經(jīng)量偏少,小腹痛,加入益母草、丹參、雞血藤、月季花等藥活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛。排卵期,加入菟絲子、女貞子補(bǔ)腎益精,滋補(bǔ)肝腎,荔枝核、桔核行氣軟堅散結(jié),共助促排卵之功效。經(jīng)前期,需增活血祛瘀之功,加入益母草、桃仁、紅花活血調(diào)經(jīng)止痛。

3.2 育齡期PCOS之不孕癥

患者,女,28歲,已婚,職員。初診時間:2014年9月25日?；颊咧饕蛭幢茉形丛?年余,月經(jīng)稀發(fā)9個月就診。末次月經(jīng):8月8日,4天,量少,色暗,血塊(±),痛經(jīng)(-),乳脹(+)。月經(jīng)史:初潮年齡14歲,7天/35～45天,量少,色暗,血塊(±),痛經(jīng)(-),乳脹(±);婚育史:孕0產(chǎn)0。平素兩脅疼痛,余無明顯不適,納可寐安,二便調(diào)。舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。查激素:促卵泡生成素9.66 mIU/mL,促黃體生成素12.08 mIU/mL,泌乳素16.8 ng/mL,睪酮40.2 ng/dL,雌二醇66.4 pg/mL;B型超聲:雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期(肝氣郁滯證)。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征,原發(fā)性不孕癥。治以疏肝養(yǎng)血,調(diào)理沖任。方以逍遙丸加減,處方:當(dāng)歸10 g、白芍20 g、柴胡10 g、郁金10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、水紅花子30 g、鱉甲20 g、浙貝母10 g、桔核20 g、荔枝核20 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年10月6日二診:末次月經(jīng)9月29日,7天凈,量色同前。服藥后訴近日小腹痛,腰酸立久甚之。處方:菟絲子30 g、覆盆子15 g、補(bǔ)骨脂15 g、巴戟天10 g、丹參30 g、雞血藤30 g、桂枝10 g、黃精30 g、何首烏15 g、紫河車10 g、紫石英30 g、牛膝10 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年10月15日三診:平素易兩脅及乳房疼痛不適,經(jīng)期尤甚。處方:2014年10月6日方加皂角刺15 g、浙貝母10 g、柴胡10 g、生雞內(nèi)金15 g、生山楂15 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年11月1日四診:服藥后訴月經(jīng)至今未潮,近日情緒易怒,乳房脹痛,小腹墜脹,納寐可,二便調(diào)。處方:柴胡10 g、香附10 g、枳殼10 g、路路通10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、淫羊藿15 g、巴戟天10 g、鹿角霜15 g、桔核20 g、紫石英30 g、甘草6 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚分服。

2014年11月10日五診:末次月經(jīng)11月6日,經(jīng)期5天,量較前增多,色暗,血塊(±),痛經(jīng)(-)。處方:于2014年11月1日方加桃仁10 g、紅花10 g、益母草30 g。依上法繼調(diào)4個月。

2015年5月20日復(fù)診:末次月經(jīng)4月9日。停經(jīng)39天,查人絨毛膜促性腺激素2426 mIU/mL,孕酮19.25 ng/mL,無腹痛及陰道出血,偶覺惡心,納寐可,二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃,脈弦滑。處方:壽胎丸加減保胎治療。

按 本案例為PCOS所致的不孕癥,PCOS對與育齡期婦女來說不僅影響月經(jīng),同時對排卵及宮腔環(huán)境也有不良影響進(jìn)而導(dǎo)致不孕。古人云“青年滋腎,中年調(diào)肝,老年補(bǔ)脾”,故對于育齡期婦女以調(diào)理肝氣為主。萬全在《萬氏女科》中云:“憂愁思慮、惱怒怨恨、氣郁血滯而經(jīng)不行?！薄杜R證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于拂郁,郁則氣滯血亦滯。”若情志不暢,能直接影響到肝臟,致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、血海蓄溢失常,導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào),甚則不孕。肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,故月經(jīng)后期;郁久成瘀,瘀阻胞宮,故月經(jīng)量少、有血塊;肝失疏泄,氣機(jī)不暢,故平素情緒抑郁;肝經(jīng)循行部位過脅肋、乳房,肝氣不疏,氣機(jī)郁滯,故兩脅疼痛,乳房脹痛。其病位在肝,根據(jù)中醫(yī)辨證四診合參,治療以逍遙丸加減為主方,疏肝養(yǎng)血,調(diào)理沖任。排卵前期以滋補(bǔ)腎陰為主,菟絲子、覆盆子等平補(bǔ)陰陽,黃精、紫河車等滋養(yǎng)腎精,以待氤氳之時;丹參、牛膝等使其補(bǔ)而不滯;排卵期,加皂角刺、浙貝母軟堅散結(jié),此乃促排之良藥;兩脅及乳房脹痛,加柴胡、生雞內(nèi)金、生山楂,以調(diào)肝經(jīng)疏泄功能;月經(jīng)未潮,情緒不舒,方以柴胡疏肝散加減疏肝解郁,補(bǔ)腎調(diào)沖;經(jīng)期加入益母草、桃仁、紅花活血祛瘀,調(diào)和沖任,復(fù)診孕期服用壽胎丸以補(bǔ)腎安胎。

[1] 樂杰,婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 61-62.

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R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.016

2016-01-31)

(本文編輯:董歷華)

300073 天津中醫(yī)藥大學(xué)[王皓月(碩士研究生)、張河新(碩士研究生)];天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育科(夏天)

王皓月(1989-),女,2013級在讀碩士研究生。研究方向:生殖內(nèi)分泌的中西醫(yī)結(jié)合研究。E-mail:934118762@qq.com

夏天(1976-),女,博士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師。研究方向:生殖內(nèi)分泌的中西醫(yī)結(jié)合研究。E-mail:xiatian76@163.com