馮偉 莫乃新 呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

封堵器聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石尿路感染的臨床應(yīng)用

馮偉 莫乃新 呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰

目的 觀察封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石尿路感染，評(píng)價(jià)其安全性和有效性。方法 回顧性分析應(yīng)用英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并尿路感染患者32例。結(jié)果 32例患者中順利完成碎石的31例，成功率96.9%，手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均（45.5±11.9）min，術(shù)后住院時(shí)間平均（4.3±0.8）d。其中術(shù)后發(fā)熱6例，2～3 d降至正常。未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、感染性休克、漏尿等并發(fā)癥。結(jié)論 封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并尿路感染，在抗感染的條件下，可減少嚴(yán)重感染的發(fā)生，療效確切、可靠。

封堵器；輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；尿路感染

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，常合并泌尿系統(tǒng)感染，大多數(shù)患者通過(guò)去除結(jié)石，梗阻解除后，結(jié)石伴隨的感染癥狀得以控制，但仍有術(shù)后感染加重，甚至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染性休克的報(bào)道[1]。本院泌尿外科采用輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石取得良好的效果。本文通過(guò)回顧性分析32例輸尿管結(jié)石合并尿路感染患者，應(yīng)用輸尿管封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，評(píng)價(jià)其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2015年4月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的患者32例，均診斷為輸尿管結(jié)石合并尿路感染。其中男15例，女17例；年齡24～64歲，平均（48.3±9.9）歲；病史3 d～12個(gè)月。26例患者術(shù)前藥物保守治療無(wú)效，6例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療1～2次；4例中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性，3例為大腸埃希氏菌，1例為屎腸球菌。結(jié)石大小約0.6 cm×0.5 cm～1.9 cm×1.0 cm，平均大小約（1.1±0.3）cm×（0.7±0.2）cm。所有患者均行泌尿系超聲、腹部平片+靜脈腎盂造影檢查，部分患者行CTU檢查確診。

1.2 方法 術(shù)前予抗感染治療，中段尿培養(yǎng)陰性頭孢二代抗生素抗感染治療；中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性，選用敏感抗生素抗感染治療至尿培養(yǎng)陰性。術(shù)中硬脊膜外腔阻滯麻醉成功后，患者取截石位，調(diào)節(jié)手術(shù)床采用頭高臀低位。采用手推注式生理鹽水灌注同時(shí)攝像系統(tǒng)直視下，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入Wolf F 8/9.8 硬性輸尿管鏡。若輸尿管口相對(duì)狹窄進(jìn)鏡困難，可使用Teflon錐形頭擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管口[2]。在保持視野清晰前提下低壓灌注。順斑馬導(dǎo)絲繼續(xù)進(jìn)鏡，直至窺見(jiàn)結(jié)石。英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器葉片展開(kāi)后浸入生理鹽水5～10 s，在輸尿管鏡直視下封堵器葉片從結(jié)石側(cè)面置入到結(jié)石上方，拉緊手柄連接帽，使葉片成球狀，形成封堵。封堵器通過(guò)結(jié)石有困難時(shí)可先用氣壓彈道在結(jié)石邊緣鑿出一通道，使封堵器頭端越過(guò)結(jié)石后形成封堵。其后置入EMS氣壓彈道，盡可能將結(jié)石擊碎成＜3 mm以便排出。術(shù)后留置F 4.7-6雙“J”管2～4周內(nèi)引流。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，其中術(shù)后發(fā)熱6例，體溫37.5℃～38.2℃，2～3 d降至正常。未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、感染性休克、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后KUB片觀察雙“J”管及結(jié)石殘留情況。雙“J”管位置均正常。1例患者有直徑超過(guò)0.3 cm結(jié)石上移到腎中下盞，術(shù)后行體外沖擊波碎石治療后結(jié)石排出。故總碎石取石成功率96.9%(31/32)。手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均（45.5±11.9）min。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均（4.3±0.8）d。2例術(shù)后反復(fù)肉眼血尿，拔除雙“J”管后血尿消失。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病對(duì)于滯留超過(guò)1個(gè)月以及直徑＞10 mm的結(jié)石常需接受外科手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)和碎石設(shè)備的發(fā)展，輸尿管鏡已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已成為越來(lái)越普遍的常規(guī)技術(shù)。然而梗阻解除后，結(jié)石伴隨的感染癥狀得以控制，但仍有部分患者感染癥狀術(shù)后加重，甚至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征及感染性休克嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率0.97%～4.70%[4]，病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)20%～42%[5]。治療輸尿管結(jié)石合并尿路感染的患者讓醫(yī)生倍感壓力，如何在提高清石率的基礎(chǔ)上減少重癥感染的發(fā)生成為重中之重。

究其原因主要有以下三個(gè)方面：(1)35%的泌尿系結(jié)石患者術(shù)前存在尿路感染，但由于結(jié)石導(dǎo)致的梗阻不能解除，感染很難完全控制，在輸尿管鏡碎石手術(shù)過(guò)程中，術(shù)前泌尿系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)存在的細(xì)菌及其內(nèi)外毒素會(huì)返流至腎周或血液，加重感染。(2)腎盂內(nèi)壓力過(guò)高及灌注液吸收，碎石過(guò)程中腎盂內(nèi)壓力過(guò)高會(huì) 加重術(shù)后感染[6]。完好無(wú)損的腎盂腎盞黏膜是細(xì)菌進(jìn)入人體內(nèi)環(huán)境主要屏障，生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力約7.35 mmHg[7]，含菌的尿液不能進(jìn)入。然而在內(nèi)鏡操作過(guò)程中，常采用高壓灌注泵保持 腎盂內(nèi)高壓灌注以獲得清晰的工作視野和高效的沖石效果，灌注泵壓力最高可達(dá)生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力的數(shù)十倍，約平均每分鐘約1 mL灌注液被吸收[8]。(3)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷破壞人體正常防御機(jī)制，使無(wú)菌的內(nèi)環(huán)境和有菌的外界環(huán)境相通，隨著創(chuàng)面暴露于外界時(shí)間延長(zhǎng)，更多的細(xì)菌進(jìn)入人體，術(shù)后感染的幾率會(huì)增加。另一方面，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，位于泌尿系感染灶內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨灌注液進(jìn)入血液循環(huán)。Schuster TG認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間呈顯著的相關(guān)性[9]。

本研究對(duì)于治療輸尿管結(jié)石合并尿路感染的患者，常規(guī)術(shù)前常規(guī)抗感染治療，術(shù)中封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石。本組病人全部完成碎石，碎石取石成功率96.9%(31/32)，未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、漏尿等并發(fā)癥，這與其他中心統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相當(dāng)[10]。術(shù)后出現(xiàn)6例發(fā)熱，在2～3 d體溫降至正常，未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征及感染性休克。在使用中我們發(fā)現(xiàn)，英諾偉TMIVX-SC 10輸尿管封堵器雖然是一種減少結(jié)石漂移的裝置，但在完成碎石的過(guò)程中，有以下優(yōu)勢(shì)可減少重癥感染的發(fā)生：(1)封堵器葉片質(zhì)地柔軟、親水性好對(duì)輸尿管壁損傷小，碎石時(shí)能很好地封堵輸尿管防止結(jié)石上移，快速完成原位碎石，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)封堵器在封堵時(shí)葉片折疊成球，減小了輸尿管管腔，增加了沖洗液向膀胱的回流速率，減輕了對(duì)腎盂的壓力。在未采用高壓灌注泵的同時(shí)即可保持術(shù)野清晰，緩沖了灌注液對(duì)腎盂壓力，減少腎盂對(duì)灌注液、細(xì)菌及毒素的吸收。(3)在碎石結(jié)束后將結(jié)石碎片直接拖出輸尿管腔道能快速、即時(shí)清除結(jié)石避免反復(fù)鉗取碎石的來(lái)回刺激縮短手術(shù)時(shí)間，提高輸尿管鏡下碎石的清石率。

封堵器聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并尿路感染，有效減少術(shù)中結(jié)石上移，減輕了腎盂壓力，提高結(jié)石清除率，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，療效確切、可靠。在抗感染的條件下，可以減少嚴(yán)重感染的發(fā)生。

[1] 宋紹福，陳述華，田仁會(huì)，等，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（2）：151.

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[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京，2001.

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Objective To evaluate the safety and eff i cacy of the occluder in ureteroscopic pneumatic lithotripsy for ureteral calculi in urinary tract infection. Methods Retrospective analysis of 32 cases of patients with occluder (TMIVX-SC 10) combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection. Results In 32 cases, 31 cases were successfully completed, the success rate was 96.9%. The operation time was 20-60 min, the average was (45.5±11.9) min, the average length of hospital stay was (4.3±0.8)d. Conclusion Occluder combined with ureteroscopic pneumatic lithotripsy treatment of ureteral calculi complicated with urinary tract infection, under the conditions of anti infection, can reduce the incidence of serious infection, the treatment effect is exact and reliable.

Occluder; Ureteroscopy; Ureteral calculi; Urinary tract infection

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.043

江蘇 213002 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科 （馮偉 莫乃新呂忠 吳斌 史紅雷 王旭剛 魏漢平 施云峰）