張春華，顧瑩，劉敏

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鏡像視頻示范訓(xùn)練對(duì)腦卒中后執(zhí)行功能障礙的效果①

張春華，顧瑩，劉敏

[摘要]目的探討基于鏡像神經(jīng)元理論指導(dǎo)的視頻示范訓(xùn)練對(duì)腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者的效果。方法2014年7月～2015 年7月40例住院腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。對(duì)照組予常規(guī)執(zhí)行功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組先看相應(yīng)訓(xùn)練動(dòng)作的示范視頻，再進(jìn)行訓(xùn)練。治療前后兩組采用執(zhí)行功能缺陷綜合征行為學(xué)評(píng)價(jià)(BADS)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，觀察組除規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)外，其余各分項(xiàng)評(píng)分及測(cè)驗(yàn)總分均較對(duì)照組提高(t>2.9, P<0.05)。結(jié)論基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像視頻示范訓(xùn)練對(duì)腦卒中執(zhí)行功能障礙患者有效。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；執(zhí)行功能障礙；鏡像神經(jīng)元理論；鏡像視頻示范訓(xùn)練

[本文著錄格式]張春華，顧瑩，劉敏.鏡像視頻示范訓(xùn)練對(duì)腦卒中后執(zhí)行功能障礙的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22 (1): 79-83.

CITED AS: Zhang CH,gu Y, Liu M. Effects of instructional video modeling on executive dysfunction after stroke: implication of human mirror neuron system [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 79-83.

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，可分為缺血性和出血性。腦卒中有發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]，絕大多數(shù)存活者均留有不同程度功能障礙，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙常見(jiàn)；認(rèn)知領(lǐng)域損害包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力等，以執(zhí)行功能障礙最明顯[2]。目前尚缺乏行之有效的執(zhí)行功能干預(yù)措施[3]。本研究基于鏡像神經(jīng)元理論，運(yùn)用視頻視覺(jué)刺激與常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)卒中后執(zhí)行功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月在本院住院的腦卒中并發(fā)執(zhí)行功能障礙的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血；②年齡≥40歲；③影像學(xué)檢查未見(jiàn)中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松[3]；④無(wú)視野缺損與偏側(cè)忽略，無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，檢查合作；⑤無(wú)意識(shí)障礙，患者可理解并配合研究者的指導(dǎo)；⑥患者腦卒中前日常生活自理，具有一定文化水平，可順利完成執(zhí)行缺陷綜合征行為學(xué)評(píng)價(jià)(Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS)測(cè)試，并有執(zhí)行功能障礙；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙；③既往精神疾病史；④嚴(yán)重的言語(yǔ)障礙(失語(yǔ)或構(gòu)音障礙)；⑤嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全；⑥嚴(yán)重的記憶、注意障礙等。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者按入院先后編號(hào)，再按單雙號(hào)分為觀察組(采用鏡像神經(jīng)元療法和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合)和對(duì)照組(僅采用常規(guī)康復(fù)治療)，每組20例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、病程、疾病性質(zhì)、病變部位等一般資料均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法

兩組患者均接受常規(guī)執(zhí)行功能訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加鏡像視頻示范訓(xùn)練。

1.2.1常規(guī)執(zhí)行功能訓(xùn)練

根據(jù)患者執(zhí)行功能損傷的領(lǐng)域，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。①手部動(dòng)作轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：主試伸出一根手指，要求被試伸出拳頭；主試伸出拳頭，要求被試伸出一根手指。Luria三步連續(xù)動(dòng)作：連續(xù)做3個(gè)動(dòng)作，即依次握拳、手的尺側(cè)緣放在桌面上和手掌朝下平放在桌面上(握拳-切-拍)。②畫鐘練習(xí)：畫出圓形表盤，注明1～12點(diǎn)鐘位置，并把時(shí)針和分針指在10:15。③數(shù)字排列訓(xùn)練：對(duì)數(shù)字1～20進(jìn)行連線。④物品分類訓(xùn)練：共有5張動(dòng)物和5張植物圖片，要求把動(dòng)物圖片放在紅色盒子里，把植物圖片放在綠色盒子里。⑤迷宮游戲：采用手動(dòng)迷宮游戲，通過(guò)雙手控制游戲盤面的高低，使一鋼珠沿盤面上所繪迷宮路線行走。⑥日常生活相關(guān)活動(dòng)，包括穿衣，拿起衣服分清反正，穿左袖，穿右袖，系扣子；刷牙，打開牙膏蓋，拿起牙刷，把牙膏擠在牙刷上，蓋上牙膏，刷牙，漱口，放好牙刷；洗臉，打開水龍頭，濕臉，打肥皂，洗臉，拿毛巾擦干臉。

上述訓(xùn)練每次40 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.2.2鏡像視頻示范訓(xùn)練

課題組制作常規(guī)執(zhí)行功能訓(xùn)練相應(yīng)動(dòng)作的視頻，每個(gè)任務(wù)動(dòng)作均設(shè)有合理的虛擬環(huán)境，由同一模特完成；分別從正前方、正側(cè)方兩個(gè)不同角度拍攝。

患者坐于彩色電視前2 m處，將偏癱側(cè)手臂放于座位前桌面上。要求患者仔細(xì)觀看電視中播放的動(dòng)作視頻，盡可能記住視頻中各活動(dòng)任務(wù)的動(dòng)作步驟，告知患者憑記憶、想象，模仿視頻中各場(chǎng)景下的動(dòng)作任務(wù)。

觀察組先看視頻20 min，然后再進(jìn)行常規(guī)執(zhí)行功能訓(xùn)練20 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.3評(píng)定方法

治療前后對(duì)兩組采用BADS進(jìn)行測(cè)試。測(cè)驗(yàn)包含6項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)：規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)試、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)試、搜索鑰匙測(cè)試、時(shí)間判斷測(cè)試、動(dòng)物園分布圖測(cè)試和修訂的六元素測(cè)試。每項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)經(jīng)由初步積分(錯(cuò)誤率越高，得分越低)換算成標(biāo)準(zhǔn)分。單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分0～4分，總分0～24分，分值越低，執(zhí)行功能越差[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

治療前，兩組BADS各子測(cè)驗(yàn)及測(cè)驗(yàn)總分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組子測(cè)驗(yàn)及測(cè)驗(yàn)總分均提高(P<0.05)。見(jiàn)表2～表8。

治療前后差值比較，除規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、搜索鑰匙測(cè)驗(yàn)外，其余子測(cè)驗(yàn)及測(cè)驗(yàn)總分觀察組均較對(duì)照組評(píng)分提高更多(P<0.05)。見(jiàn)表9。

表1　兩組一般資料比較(n)

表2　兩組患者治療前后規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表3　兩組患者治療前后動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表4　兩組患者治療前后搜索鑰匙測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表5　兩組患者治療前后時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表6　兩組患者治療前后動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表7　兩組患者治療前后修訂的六元素測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較

表8　兩組患者治療前后BADS總分比較

表9　兩組治療前后BADS評(píng)分差值比較

3　討論

腦梗死后認(rèn)知功能損害比較多見(jiàn)，其中執(zhí)行功能障礙被認(rèn)為是認(rèn)知功能損害的核心和首發(fā)癥狀[5]。執(zhí)行功能是指大腦的中央處理系統(tǒng)對(duì)各種任務(wù)執(zhí)行進(jìn)行合理的分配與協(xié)調(diào)[6]，包括計(jì)劃性、注意保持、抗干擾、反饋信息的利用、對(duì)同時(shí)發(fā)生活動(dòng)的協(xié)調(diào)整合能力及認(rèn)知的靈活性和流暢性等，在日常生活活動(dòng)中起重要作用[7]。執(zhí)行功能障礙不僅對(duì)患者的社會(huì)適應(yīng)能力和日常生活活動(dòng)能力有顯著影響，而且妨礙患者認(rèn)知功能的全面康復(fù)，給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與生活負(fù)擔(dān)。因而積極改善患者執(zhí)行功能對(duì)改善患者認(rèn)知障礙及改善預(yù)后顯得尤為重要。

鏡像神經(jīng)元(mirror neurons, MNs)是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能神經(jīng)元，它廣泛存在于多個(gè)腦區(qū)，參與動(dòng)作的理解、模仿、共情、社會(huì)認(rèn)知等活動(dòng)[8-10]。鏡像神經(jīng)元是一類特殊的神經(jīng)元，不僅在個(gè)體執(zhí)行動(dòng)作時(shí)興奮，在觀察其他同類執(zhí)行相同或相似動(dòng)作時(shí)也興奮。鏡像神經(jīng)元在動(dòng)作觀察、動(dòng)作模仿、運(yùn)動(dòng)想象、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)等過(guò)程中起重要作用。分布在不同腦區(qū)的鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，主要有頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)和邊緣葉鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。研究證實(shí)，實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作和動(dòng)作觀察均可以激活頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[11-14]。

鏡像神經(jīng)元是近年來(lái)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)，自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床領(lǐng)域，如孤獨(dú)癥、多發(fā)性硬化、卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)等[15-16]。

基于鏡像神經(jīng)元理論，本課題設(shè)計(jì)了基于視頻的執(zhí)行功能訓(xùn)練，讓患者觀察虛擬環(huán)境下執(zhí)行功能的訓(xùn)練，包括動(dòng)作轉(zhuǎn)換、畫鐘練習(xí)、數(shù)字排列、物品分類、迷宮游戲、日常生活相關(guān)活動(dòng)等，并模擬相同動(dòng)作，可多次激活相同的大腦區(qū)域，從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)的重建，形成新的神經(jīng)通路，最終達(dá)到提高個(gè)體應(yīng)對(duì)復(fù)雜環(huán)境能力的目的[17]。

鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是解釋鏡像神經(jīng)元療法神經(jīng)機(jī)制的重要理論[18-23]。鏡像神經(jīng)元療法的作用機(jī)制可能是通過(guò)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活來(lái)促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能重組，進(jìn)而促進(jìn)受損的功能恢復(fù)。很多研究通過(guò)腦功能磁共振檢查也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[24-26]。

鏡像神經(jīng)元療法涉及動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、動(dòng)作理解、模仿及學(xué)習(xí)等諸多過(guò)程?；颊咴谟^察他人動(dòng)作后，自己主動(dòng)執(zhí)行該動(dòng)作時(shí)，相關(guān)腦區(qū)會(huì)產(chǎn)生相似的興奮，通過(guò)這種“感同身受”的方式，可理解所觀察動(dòng)作的目的及其行為意圖[27-28]。在對(duì)運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行學(xué)習(xí)、模仿的過(guò)程中，觀察動(dòng)作被分解成基本運(yùn)動(dòng)單元，經(jīng)由鏡像神經(jīng)元機(jī)制，通過(guò)特定腦部皮層區(qū)域，并最終被表征出來(lái)；一旦這些運(yùn)動(dòng)表征被激活，它們便會(huì)重新組合起來(lái)(根據(jù)前額葉保存的觀察模式)。這種發(fā)生在鏡像神經(jīng)元回路以及相應(yīng)腦區(qū)中的重新組合，在動(dòng)作模仿過(guò)程中扮演著統(tǒng)籌性的角色[29]。

BADS通過(guò)應(yīng)用真實(shí)問(wèn)題的環(huán)境來(lái)測(cè)查和預(yù)測(cè)在日常生活中執(zhí)行功能情況[30]；較好地完成BADS任務(wù)，不僅涉及個(gè)體記憶、注意，也包括計(jì)劃、決策和處理現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景應(yīng)對(duì)能力。BADS中的規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)查測(cè)受試者的注意能力和抑制能力；動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)都涉及計(jì)劃能力；搜索鑰匙測(cè)驗(yàn)涉及問(wèn)題解決能力。本研究顯示，加用基于鏡像神經(jīng)元理論鏡像視頻示范訓(xùn)練可進(jìn)一步改善腦卒中患者的執(zhí)行功能。

綜上所述，鏡像視頻示范訓(xùn)練可以有效改善腦卒中后患者的執(zhí)行功能。但其具體作用機(jī)制尚不十分明確。由于該方法簡(jiǎn)單易行，安全性高，成本低廉，患者和家屬經(jīng)過(guò)培訓(xùn)可自行進(jìn)行訓(xùn)練，亦可通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

后期將在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步借助電生理、影像學(xué)等手段探究該療法的神經(jīng)可塑性依據(jù)。

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Effects of Instructional Video Modeling on Executive Dysfunction after Stroke: Implication of Human Mirror Neuron System

ZHANG Chun-hua,gU Ying, LIU Min
Department of Rehabilitaition Medicine, Shandong Jiaotong Hospital, Jinan, Shandong 250031, China
Correspondence to ZHANG Chun-hua. E-mail: chunhua9804@163.com

Abstract:Objective To explore the effect of a training based on instructional video modeling designed from the mirror neuron theory on executive dysfunction after stroke. Methods 40 stroke inpatients with executive dysfunction from July, 2014 to July, 2015 were divided into controlgroup (n=20) and observationgroup (n=20). The controlgroup accepted executive rehabilitation training, while the observationgroup were asked to see the video of executive rehabilitation task before training. They were assessed with Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) before and after intervention. Results The total score and scores of subtests except Rule Shift Cards and Key Search increased more in the observationgroup than in the controlgroup (t>2.9, P<0.05). Conclusion Rehabilitation video as a visual stimulus for exercise training based on the mirror neuron theory could improve executive function recovery of stroke patients with executive dysfunction.

Key words:stroke; executive dysfunction; mirror neuron theory; instructional video modeling

(收稿日期：2015-07-21修回日期：2015-11-17)

[中圖分類號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)01-0079-05

作者簡(jiǎn)介：作者單位：山東省交通醫(yī)院康復(fù)科，山東濟(jì)南市250031。張春華(1979-)，女，漢族，山東新泰市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中后康復(fù)、脊髓損傷后康復(fù)。E-mail: chunhua9804@163.com。

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014WSB35005)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.017