內(nèi)科胸腔鏡對348例不明原因胸腔積液的診斷價值

張文平，秦金利，馬利軍，吳紀(jì)珍，龔智泉，馬蕓，李玉光，趙麗敏，張曉宇，孫貝貝，劉豹，曹帆，程劍劍，劉紅梅，陳獻亮（.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州45000；.河南省方城縣人民醫(yī)院呼吸科，河南方城4700；.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科，河南鄭州45000）

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內(nèi)科胸腔鏡對348例不明原因胸腔積液的診斷價值

張文平1，秦金利2，馬利軍1，吳紀(jì)珍1，龔智泉3，馬蕓1，李玉光1，趙麗敏1，張曉宇1，孫貝貝1，劉豹1，曹帆1，程劍劍1，劉紅梅1，陳獻亮1
（1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州450002；2.河南省方城縣人民醫(yī)院呼吸科，河南方城473200；3.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科，河南鄭州450002）

摘要：目的研究內(nèi)科胸腔鏡在原因不明胸腔積液診斷方面的價值，了解不明原因胸腔積液的疾病譜，評估手術(shù)的安全性。方法篩選通過胸水檢查及其他臨床情況綜合判斷病因不明的滲出性胸腔積液的患者，行內(nèi)科胸腔鏡檢查。結(jié)果共348例患者，以最終臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液敏感性為99.2％，特異性為95.3％。不同年齡組間，胸腔積液病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。胸腔鏡檢查術(shù)后發(fā)熱（52例，15.0％）及大面積皮下氣腫（49例，14.1％）常見，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見（3例，0.9％）。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡檢查對原因不明胸腔積液診斷敏感性及特異性均較高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全、有效。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

胸腔積液為臨床常見疾病，病因繁多。內(nèi)科胸腔鏡適用于胸腔積液的診斷及治療、自發(fā)性氣胸的治療[1]，近來有報道在超聲引導(dǎo)下進行內(nèi)科胸腔鏡術(shù)診斷無胸水的胸膜疾病[2]。國內(nèi)學(xué)者研究內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液診斷率約為90.0％[3-4]。本研究對348例不明原因胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，總結(jié)分析病因，同時評價內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用價值及安全性。

1　資料和方法

1.1一般資料

本院2010年5月-2014年5月住院診治的胸腔積液患者，經(jīng)胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物、胸膜盲檢及其他臨床資料仍未能明確診斷者。348例患者中，男210例，女138例，年齡16～86歲，平均52.8歲。單側(cè)胸腔積液302例（86.8％），雙側(cè)胸腔積液46例（13.2％）。348例胸水均為滲出液，其中血性胸水56例，黃色渾濁胸水292例。合并其他基礎(chǔ)疾病者占20.1％（70例），常見合并癥為冠心?。?6例，10.3％）、慢性阻塞性肺疾病（17例，4.9％）、房顫（5例，1.4％）、糖尿?。?1例，3.2％）及其他。235例患者術(shù)前行人工氣胸，占67.5％。1例包裹性胸腔積液的患者在人工氣胸過程中出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，1例出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇90 min成功。

1.2儀器

Olympus LTF240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡及電視系統(tǒng)、Trocar、切開縫合器械及硅膠引流管、水封瓶和監(jiān)護系統(tǒng)。

1.3內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)方法

術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸水超聲定位，詢問基礎(chǔ)疾病，評估有無檢查禁忌證。術(shù)前常規(guī)予哌替啶50 mg肌注鎮(zhèn)靜。監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。如健側(cè)臥位時患側(cè)胸壁腋中線第5～7肋間無胸水，則行人工氣胸，于患側(cè)胸腔注入500 ml過濾空氣?；颊呷〗?cè)臥位暴露患側(cè)胸壁，常規(guī)消毒鋪巾，2％利多卡因針局部逐層浸潤麻醉至胸膜。于定位范圍內(nèi)選肋間隙較寬的一處沿肋間隙走向切開皮膚約1.5 cm，鈍性分離皮下軟組織并突破胸膜。隨后經(jīng)切口置入胸腔鏡Trocar，拔出Trocar內(nèi)芯后插入胸腔鏡。抽出胸水便于全面觀察胸腔、臟層及壁層胸膜。于病變部位直視下活檢、留取胸水標(biāo)本后，退出胸腔鏡及Trocar，留置胸腔閉式引流管，無菌縫合包扎。如胸水引流量<100 ml/d，可拔除引流管或惡性胸水時實施胸膜固定。

1.4結(jié)果判定

在惡性疾病的診斷中，內(nèi)科胸腔鏡所取病理學(xué)（含免疫組化、特殊染色及分子檢測）任一檢查陽性者為胸腔鏡活檢診斷陽性；在良性疾病的診斷中病理學(xué)檢查陽性者為胸腔鏡活檢診斷陽性；對于未明確診斷者，經(jīng)臨床觀察、隨訪或行手術(shù)以明確。綜合內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果、術(shù)后病理、影像學(xué)（含PET-CT）及臨床隨訪結(jié)果建立最終診斷。計算內(nèi)科胸腔鏡檢查的敏感性（％）=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性（％）=真陰性/（真陰性+假陽性），準(zhǔn)確性（％）=（真陽性+真陰性）/總數(shù)，陽性預(yù)測值（％）=真陽性/（真陽性+假陽性），陰性預(yù)測值（％）=真陰性/（真陰性+假陰性）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡直接確診結(jié)核性胸膜炎93例（26.7％），惡性腫瘤105例（30.2％），胸膜病理提示肉芽腫性炎87例（25.0％），胸膜非特異性病理診斷63例（18.1％）。最終臨床診斷結(jié)核性胸膜炎177例（50.9％），惡性腫瘤110例（31.6％），30例（8.6％）診斷為感染性或與系統(tǒng)性疾病相關(guān)，31例（8.9％）例原因不明。見表1。

2.2敏感性和特異性

以最終臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液敏感性為99.2％，特異性為95.3％，準(zhǔn)確性為98.5％，陽性預(yù)測值為98.9％，陰性預(yù)測值為96.8％。診斷惡性病變符合率為95.4％，良性病變符合率為86.9％。

表1　內(nèi)科胸腔鏡診斷與最終臨床診斷符合率比較　例（％）

2.3不同年齡組疾病構(gòu)成比

348例患者以不同年齡分組，統(tǒng)計各組患者最終臨床診斷疾病的構(gòu)成比。各年齡組之間疾病的構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.44，P=0.000）。16～30歲組與31～50歲組（χ2=42.44，P=0.000）、51～64歲組（χ2=68.51，P=0.000）、65～86歲組（χ2=66.57，P=0.000）分別比較，疾病的構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義。31～50歲組與51～64歲組（χ2=4.60，P = 0.100）、65～86歲組（χ2=5.32，P=0.070）分別比較，疾病的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。51～64歲組與65～86歲組（χ2=1.77，P=0.412）比較，疾病的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2　不同年齡組疾病構(gòu)成比

2.4并發(fā)癥

本組胸腔鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱52例（15.0％），大面積皮下氣腫49例（14.1％），1例包裹性胸腔積液在人造氣胸過程中出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，1例出現(xiàn)心跳驟停，發(fā)生在胸腔注入氣體60 ml時，復(fù)蘇90 min成功。1例在手術(shù)過程中發(fā)生急性心肌梗死。上述并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。

3　討論

近年來內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床，大大提高了胸膜疾病的診斷率。比較初期應(yīng)用支氣管鏡代胸腔鏡，內(nèi)科胸腔鏡分為硬質(zhì)桿部和可彎曲部，硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，這使得內(nèi)科胸腔鏡具有更好的操控性能。由呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師開展內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)在內(nèi)科醫(yī)師介入診療史上是又一進步，對于胸膜疾病的診斷及治療，意義重大。目前內(nèi)科胸腔鏡為胸腔積液病因?qū)W診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中，內(nèi)科胸腔鏡檢查的陽性率為81.9％（285/348），敏感性和特異性均很高。與常用的胸膜活檢方法：閉式胸膜活檢和CT引導(dǎo)下胸膜活檢的比較，近期國外研究報道內(nèi)科胸腔鏡診斷胸腔積液陽性率明顯高于閉式胸膜活檢（86.2％ vs 62.1％），并發(fā)癥發(fā)生率較低（10.3％ vs 17.2％）[5]。與CT引導(dǎo)下胸膜活檢相比，兩者對胸水細(xì)胞學(xué)未能明確診斷的胸腔積液診斷率相當(dāng)（94.1％ vs 87.5％）[6]。本研究中，348例胸腔積液患者最終臨床診斷結(jié)核性胸膜炎177例（50.9％），胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤95例（27.3％），原發(fā)性胸膜間皮瘤11例（3.2％），來源不明的惡性腫瘤4例（1.1％），感染性及系統(tǒng)性疾病所致胸水30例（8.6％），原因不明31例（8.9％）。山東省立醫(yī)院呼吸科報道，2 380例胸腔積液患者中，胸腔鏡診斷陽性率為96.8％，胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤899例（37.8％）、原發(fā)性胸膜間皮瘤439例（18.4％）；結(jié)核性胸膜炎514例（21.6％），非特異性炎癥226例（9.5％）、膿胸190例（8.0％）、肝源性胸腔積液36例（1.5％）、不明原因胸腔積液76例（3.2％）[7]。

本研究中，不同年齡組疾病的構(gòu)成比不同，16～30歲組與其他年齡組之間疾病構(gòu)成比均明顯不同，但其他年齡之間比較疾病構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且16～30歲組所有病例診斷均為結(jié)核性胸膜炎，提示此類患者胸腔鏡的必要性值得討論，對于30歲以下單側(cè)胸腔積液的患者常規(guī)胸膜活檢及診斷性抗癆仍為診療的合理性選擇。

并發(fā)癥方面，內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)安全性高，在老年患者中也有較好的耐受性[8-9]。有報道1例膿胸患者在行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)時猝死[10]。本研究中嚴(yán)重不良反應(yīng)有心跳驟停及急性心肌梗死，經(jīng)積極救治未發(fā)生死亡病例。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡損傷小，安全性高，患者依從性和耐受性好，值得在各臨床中心普遍推廣。

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（吳靜編輯）

Medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion of unknown aetioloty (348 cases)

Wen-ping Zhang1,Jin-li Qin2,Li-jun Ma1,Ji-zhen Wu1,Zhi-quan Gong3,Yun Ma1,Yu-guang Li1,Li-min Zhao1,Xiao-yu Zhang1,Bei-bei Sun1,Bao Liu1,Fan Cao1,Jian-jian Cheng1,Hong-mei Liu1,Xian-liang Chen1
(1.Department of Respiratory and Critical Care,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China; 2.Department of Respiratory Medicine,Fangcheng People's Hospital,Fangcheng,Henan 473200,China; 3.Department of Pathology,People's Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450002,China)

Abstract:Objective To study the value and evaluate the safety of medical thoracoscopy in diagnosing pleural effusion of unknown aetioloty and identify the disease spectrum.Methods We performed medical thoracoscopy on these patients who were considered diagnosed as pleural effusion of unknown aetioloty which was defined by hydrothorax and other clinical examinations.Results 348 patients were involved.Diagnosis sensitivity of medical thoracoscope was 99.2％,and specificity was 95.3％.Diagnosis were significant different among different age groups.Complications of the patients underwent medical thoracosopy were fever (n = 52,15.0 ％),subcutaneous emphysema (n = 49,14.1 ％),severe complications (n = 3,0.9 ％) were pleural reaction,heart arrest and myocardial infarction.Conclusion Medical thoracoscopy is an standard option for diagnosing pleural effusion of unknown aetiology for its high sensitivity and specificity,but low incidence of severe complications.

Keywords:medical thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis

[通信作者]陳獻亮，E-mail：cxl196868@126.com

收稿日期：2015-06-11

文章編號：1007-1989（2016）01-0045-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.011

中圖分類號：R561.3

文獻標(biāo)識碼：A