楊憲魯 王海燕 雷旭光 蘇芳 董巖 孫玉魯

[摘要]目的：觀察ALA-PDT（5-氨基酮戊酸光動力療法）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療玫瑰痤瘡的療效及安全性。方法：將95例I型及l(fā)l型玫瑰痤瘡患者隨機(jī)分為治療組、對照1組及對照2組。治療組及對照1組采用雙波長ALA-PDT治療，每周1次，共治療4次，同時，治療組及對照2組采用0.1%他克莫司軟膏，每日2次，連續(xù)8周。結(jié)果：治療第8周后，治療組、對照1組及對照2組總有效率分別為86.11%、62.96%及34.38%，均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組與兩對照組比較，總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（JD<0.05）。結(jié)論：ALA-PDT聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療玫瑰痤瘡安全、有效，可明顯改善患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] ALA-PDT；他克莫司；玫瑰痤瘡；聯(lián)合；療效觀察

[中圖分類號]R758.73+4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0055-03

玫瑰痤瘡又稱酒渣鼻，是一種累及而部皮膚m管、毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。根據(jù)其臨床癥狀分為四型：紅斑血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（I型，ETR）、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡（II型，PPR）、增生肉芽腫型玫瑰痤瘡（III型，又稱鼻贅期玫瑰痤瘡）、眼玫瑰痤瘡（Ⅳ型）。玫瑰痤瘡嚴(yán)重影響患者美觀，給患者帶來較大的生理和心理壓力，由于其發(fā)病率高，病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，給治療帶來了困難。ALAPDT已在臨床廣泛開展，本研究通過ALAPDT聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療I、II型玫瑰痤瘡患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇??

入選標(biāo)準(zhǔn)：①I型及II型玫瑰痤瘡發(fā)病率較高，故選擇符合玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的I型、II型18-65歲患者，男女不限；②近1個月內(nèi)未系統(tǒng)口服過糖皮質(zhì)激素、雌激素、維A酸制劑等藥物；③近2周內(nèi)未外用過維A酸類及抗生素等藥物；④能堅持完成療程和定期隨訪者；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有光敏史者；②患有嚴(yán)重免疫性疾病；③妊娠及哺乳期患者；④觀察期內(nèi)同時應(yīng)用其他治療玫瑰痤瘡的藥物者；⑤瘢痕體質(zhì)者。

共入選95例，均為2012年1月2015年9月筆者門診玫瑰痤瘡患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為三組。治療組：36例，年齡18-63歲，平均（34.81±4.52）歲；病程5個月-6年，平均（2.03±2.75）年；對照1組：27例，年齡18-65歲，平均（36.17±5.57）歲；病程6個月-5年，平均（2.52±2.04）年；對照2組：32例，年齡19-64歲，平均（36.23±5.78）歲，病程6個月-6年，平均（2.32±2.76）年。三組患者的一般資料均具有可比性。

1.2 治療方法

治療前向患者說明注意事項，簽署知情同意書，治療前后拍照存檔。治療組：清潔而部皮膚，然后將外用鹽酸氨基酮戊酸散劑（ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，118mg/支，國藥準(zhǔn)字20070027）用溫敏凝膠基質(zhì)配制成濃度為5%的新鮮凝膠，局部均勻涂抹，遮光紙膜封包2h，2h后擦干光敏劑，患者佩戴防護(hù)眼鏡，應(yīng)用LED-I B型光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司），輸出波長（635±10）nm，連續(xù)可調(diào)，局部照射，功率70-100mW，以患者對光照能耐受為度，距離約lOcm，每次照射時間20min，治療后冷噴，每周治療1次，共治療4次，治療期間禁止陽光暴曬；治療后第2天，即開始外擦0.1%他克莫司軟膏，每日早晚2次，共8周；對照1組：僅給予ALA光動力治療，每周治療1次，共治療4次；對照2組：僅給予外擦0.1%他克莫司軟膏治療，每天2次，共8周。治療期間，不使用其他內(nèi)服及外用藥物，8周后評價療效。

1.3 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)

由同一醫(yī)師根據(jù)保留照片對患者進(jìn)行療效評價。療效評價方法：對皮損區(qū)紅斑和毛細(xì)m管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，并計數(shù)皮損區(qū)炎癥損害（丘疹和膿皰）數(shù)目。皮損區(qū)紅斑的嚴(yán)重程度按無、輕度（輕微病變，分布于而中部或全而部）、中度（明顯病變，分布于而中部或全而部）、重度（嚴(yán)重病變，廣泛分布于整個而部）分別計O、1、2、3分；皮損區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度按無、輕度（直徑<0.2mm的小血管，而積<而部10%）、中度（較多小血管和/或少量直徑>0.2mm的大血管，而積為而部10%-30%）、重度（大量小血管和/或大血管，而積<而部30%）分別計O、1、2、3分。療效指數(shù)=治療前后積分差值/治療前皮損積分×100%。根據(jù)玫瑰痤瘡評分標(biāo)準(zhǔn)判定療效。痊愈：療效指數(shù)為100%；顯效：療效指數(shù)為75%-99%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)為50%-74%；無效：療效指數(shù)<50%（包括皮損無改善及皮損加重）。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS17.O統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計數(shù)資料采用X?檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

95例患者均完成治療，治療結(jié)束后，治療組有效率（86.11%）分別高于對照1組（62.96%）和對照2組（34.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X?=4.557，P<0.05；x?=19.201，P

2.2 不良反應(yīng)

治療組及對照1組均有不同程度局部灼痛不適，對于疼痛劇烈難以耐受患者中斷治療lOmin，然后可繼續(xù)完成治療；治療組有3例（8.33%）、對照1組有2例（7.41%）患者治療后局部出現(xiàn)輕度紅腫，無特殊處理，一般3d后可自行恢復(fù)；對照2組有2例（6.67%）而部出現(xiàn)輕度灼熱感，繼續(xù)用藥3d后自行緩解；未發(fā)現(xiàn)瘢痕、色素沉著、色素減退等嚴(yán)重不良反應(yīng)。三組患者均堅持完成療程，無退出病例。

3 討論

玫瑰痤瘡多發(fā)生在顏而中部，主要臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰及鼻贅等為主要表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，累及約10%的人群，臨床中最常見的為I型和II型。其發(fā)病原因及致病機(jī)理目前尚不明確，可能與固有免疫反應(yīng)改變及血管神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。目前傾向于多因素致病，比如：紫外線照射、皮膚屏障功能受損、皮膚血管穩(wěn)態(tài)異常、微生物、固有免疫等，都可能誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡的發(fā)生。近幾年對酒渣鼻的發(fā)病機(jī)制研究有很多新認(rèn)識，血管反應(yīng)和炎癥反應(yīng)是玫瑰痤瘡發(fā)病的兩個必要因素。

玫瑰痤瘡的治療效果不佳，其臨床治療方法眾多，包括抗炎、抗感染、激光治療及調(diào)節(jié)免疫等，但總體來說療效并不滿意。本研究通過ALAPDT與0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合治療，療效顯著。ALAPDT主要是通過外源性的5氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，ALA）作為光敏劑，高度選擇性地作用于皮脂腺單位中，經(jīng)相應(yīng)波長光激活后選擇性破壞皮脂腺細(xì)胞，達(dá)到抑制皮脂腺分泌作用，而表皮和真皮層細(xì)胞僅發(fā)生可逆性水腫及炎性反應(yīng)。吳曉瑾等對43例酒渣鼻患者應(yīng)用ALAPDT治療，總有效率為65.2%，且安全有效，可明顯改善患者生活質(zhì)量，出現(xiàn)的不良反應(yīng)少且可逆。他克莫司軟膏屬于鈣調(diào)節(jié)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，是一種新型的外用免疫調(diào)節(jié)藥物，具有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎及止癢等多重作用。主要通過抑制鈣調(diào)磷酸酶而進(jìn)一步抑制T細(xì)胞活化及多種炎性細(xì)胞因子釋放發(fā)揮活性。他克莫司軟膏可用于而部、頸部、摩擦和薄嫩部位，安全性和耐受性良好，且起效快，同時無糖皮質(zhì)激素軟膏的皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，有研究表明其對治療酒渣鼻有較好療效。

本研究采用ALAPDT聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療I、II型玫瑰痤瘡患者，結(jié)果表明，治療8周后，與單純采用ALAPD及0.1%他克莫司軟膏治療進(jìn)行比較，三種治療方法均未導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組有效率為86.11%，明顯優(yōu)于對照1組（62.96%）及對照2組（34.38%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ALAPDT及0.1%他克莫司軟膏均有抗炎作用，但聯(lián)合應(yīng)用有效率明顯升高，可能表明ALAPDT聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏有協(xié)同抗炎作用，增加了治療效果。單純采用ALAPD優(yōu)于單獨采用0.1%他克莫司軟膏治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但他克莫司軟膏的優(yōu)勢在于可以長期使用，防止慢性皮膚病復(fù)發(fā)且不產(chǎn)生類似糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

綜上所述，ALAPDT聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療I、II型玫瑰痤瘡是安全、有效的，有助于進(jìn)一步理解玫瑰痤瘡的免疫發(fā)病機(jī)制，也為臨床治療玫瑰痤瘡提供了一個新的思路。