瘢痕子宮再次妊娠的研究進(jìn)展

任　梅, 楊海瀾

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原　030001, 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原　030001)

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瘢痕子宮再次妊娠的研究進(jìn)展

任梅1, 楊海瀾2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030001, 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001)

[摘要]通過(guò)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的危險(xiǎn)、不同分娩方式的適應(yīng)證、孕期檢測(cè)的手段等方面進(jìn)行綜述，為臨床提供解決瘢痕子宮再次妊娠難題的理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；妊娠；分娩方式

瘢痕子宮通俗意義是指子宮上有大的瘢痕，而且因?yàn)轳：鄣拇嬖冢瑢?dǎo)致妊娠的可能性降低，即使能夠成功妊娠，也多有不良情況，如子宮破裂、異位妊娠等。一旦發(fā)生不僅是對(duì)胎兒有影響，甚至危及孕婦的生命[1]。而瘢痕子宮的產(chǎn)生，除了日益增高的剖宮產(chǎn)率，近幾年育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)也是常見(jiàn)原因[2]。瘢痕子宮的育齡婦女的增加，瘢痕子宮再次妊娠對(duì)母兒造成的影響不容忽視，可能會(huì)導(dǎo)致母兒嚴(yán)重的并發(fā)癥。正是因?yàn)榇嬖谶@些風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生及患者都格外慎重，對(duì)于分娩方式的選擇，都比較保守。是否可以繼續(xù)妊娠、怎么樣選擇分娩方式，都是臨床醫(yī)生面臨的難題。

1瘢痕子宮再次妊娠可能出現(xiàn)的對(duì)孕產(chǎn)婦的危害

子宮破裂：瘢痕子宮是近年來(lái)導(dǎo)致子宮破裂的常見(jiàn)原因。如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。瘢痕子宮可能會(huì)因?yàn)閷m腔內(nèi)的壓力大而發(fā)生瘢痕破裂。前次剖宮產(chǎn)后恢復(fù)不良，使子宮破裂發(fā)生的可能性增加。

前置胎盤(pán)：剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史等造成子宮內(nèi)膜損傷成為引發(fā)前置胎盤(pán)的常見(jiàn)因素。這種手術(shù)創(chuàng)傷可因引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，使再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良、胎盤(pán)血供不足而使胎盤(pán)為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)增大面積、延伸到子宮下部；也可因瘢痕形成而妨礙胎盤(pán)在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤(pán)的可能。

產(chǎn)后出血：因剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除術(shù)后造成的子宮肌壁損傷的子宮因素，是造成子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因之一。

瘢痕子宮不僅會(huì)對(duì)母體造成影響，對(duì)于胎兒也能造成一定的影響[3，4]。這就要求臨床醫(yī)生更加注重瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問(wèn)題。

2瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇

瘢痕子宮分娩方式的選擇需要更加慎重，可以選擇經(jīng)陰道分娩，也可以選擇再次剖宮產(chǎn)。兩種方式各有利弊。

陰道分娩，毫無(wú)疑問(wèn)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量都比較少，新生嬰兒的生理功能也相對(duì)良好，而且可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用；但同時(shí)孕婦要經(jīng)歷分娩痛楚。陰道因分娩可能會(huì)有不同程度的裂傷，分娩過(guò)程中也可能會(huì)遇到難產(chǎn)，所以需要做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備[5]。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)可以避免陰道分娩可能造成的不良情況，但是手術(shù)本身造成的并發(fā)癥也不容忽視，比如盆腔粘連、子宮破裂等[6]，甚至可能引起新生兒呼吸窘迫綜合征等[7]。

正因?yàn)椴煌姆置浞绞接胁煌奶攸c(diǎn)，決定了臨床醫(yī)生必須對(duì)于選擇的適應(yīng)證嚴(yán)格把關(guān)。

3瘢痕子宮孕期的監(jiān)測(cè)

不論是選擇經(jīng)陰道順產(chǎn)，還是再次剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮在孕期的監(jiān)測(cè)尤為重要。目前，臨床上應(yīng)用的比較多的檢測(cè)手段是多普勒超聲。

多普勒超聲作為診斷的參照標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：將子宮下段厚度大于3 mm且子宮下段結(jié)構(gòu)回聲均勻的歸為1級(jí)；將子宮下段厚度低于3 mm，子宮下段回聲不連續(xù)，但是加壓沒(méi)有羊膜囊膨出定義為2級(jí)；在2級(jí)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)局部羊膜囊膨出則為3級(jí)。臨床上常常將超聲診斷的結(jié)果作為分娩方式選擇最主要的依據(jù)，如果是I級(jí)瘢痕子宮再次妊娠，并且符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的條件，就可以進(jìn)行經(jīng)陰道試產(chǎn)；如果是Ⅱ級(jí)瘢痕子宮，并且符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的條件，則可以在超聲的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行經(jīng)陰道試產(chǎn)，一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)的指征，就需要再次剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠；如果是Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，需要在懷孕38～39周進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)，避免瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩可能造成的對(duì)母兒的影響[8]。

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩之所以可以引起廣大產(chǎn)科同仁的關(guān)注，主要是因?yàn)轳：燮屏褧?huì)造成的嚴(yán)重后果?，F(xiàn)在臨床上對(duì)于瘢痕子宮的測(cè)量沒(méi)有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大致測(cè)量的內(nèi)容包括子宮全層和肌層的厚度，但是測(cè)量的結(jié)果受到多方面因素的影響而不一致。許多研究結(jié)果顯示：子宮下段的厚度測(cè)定差異顯著，全層厚1.7～19.2 mm，中位數(shù)1.8～3.9 mm，子宮肌層厚0.6～9.7 mm[9-12]。目前臨床上常用的子宮下段全層厚度為2.0～3.5 mm，和肌層厚度1.4～2.0 mm。關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)的指南卻并沒(méi)有贊同將子宮下段厚度作為對(duì)子宮破裂有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)[13]。

瘢痕子宮的婦女再次妊娠，能否進(jìn)行經(jīng)陰道試產(chǎn)，最關(guān)鍵是要看瘢痕愈合的情況。Rozenberg等[14]使用多普勒超聲檢查并且觀察了642例因前次剖宮產(chǎn)的具有瘢痕子宮且再次妊娠的孕婦的子宮下段厚度結(jié)果指出，瘢痕子宮破裂發(fā)生的可能性與子宮下段的厚度有直接的聯(lián)系，并且在孕37 周時(shí)，以子宮下段厚度3.5 mm作為分界線(xiàn)，子宮下段厚度>3.5 mm時(shí)則破裂的危險(xiǎn)性明顯低于子宮下段厚度<3.5 mm。Chapman等[15]的研究則認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠子宮前壁下段厚度以3 mm為界，當(dāng)子宮下段厚度<3mm時(shí)，子宮破裂的發(fā)生的可能性將明顯增加。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)：瘢痕子宮再次妊娠是否可已經(jīng)陰道試產(chǎn)，與子宮下段的切口有關(guān)，并且認(rèn)為縱切口或者其他不是橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮再次妊娠，不建議選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)[16]。

研究提示：瘢痕子宮再次妊娠，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的條件下，是可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的。Holmgren等[17]在最新研究中表明，即使是在試產(chǎn)中出現(xiàn)了如胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率異常、重度胎心變異減速、晚期減速等子宮破裂的征象，只要處理及時(shí)，從發(fā)現(xiàn)異常情況到手術(shù)處理時(shí)間小于30 min，一般母兒預(yù)后較好。

綜上所述，瘢痕子宮的再次妊娠，原因多種多樣，一旦評(píng)估不夠準(zhǔn)確，將會(huì)對(duì)母兒造成嚴(yán)重的危害；對(duì)于分娩方式的選擇，因?yàn)榭紤]到影響因素比較多，個(gè)體化方案的選擇就顯得尤為重要；多普勒超聲對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，指導(dǎo)意義很大，盡管沒(méi)有被列入指南，但在臨床上已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用；雖然具體的瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式還沒(méi)有形成定論，但是現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)陰道試產(chǎn)可以盡可能的降低對(duì)母體的影響。

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本文編輯：王知平

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2016)01-0058-03

[作者簡(jiǎn)介]任梅，女，碩士研究生在讀[通訊作者]楊海瀾，女，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:yanghailan65@163.com