張正旭羅 攀張曉鳳徐 薇程小紅#（陜西中醫(yī)藥大學(xué)04級(jí)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究生咸陽7046；陜西省中醫(yī)院腎病科西安70003）

程小紅用加味升降散治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)

張正旭1羅 攀1張曉鳳2徐 薇2程小紅2#
（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究生咸陽712046；2陜西省中醫(yī)院腎病科西安710003）

慢性腎小球腎炎；加味升降散；程小紅；經(jīng)驗(yàn)

程小紅為陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科主任，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病委員會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員。程師致力于臨床十余載，在腎內(nèi)科難治性疾病的中西醫(yī)治療上療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，茲介紹程師用加味升降散治療慢性腎小球腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。以饗同道：

1中西并重，古今皆參尋病機(jī)

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，臨床常見病之一，凡具有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀遷延不愈，且時(shí)間超過1年以上者均屬于慢性腎炎的范圍。近年來流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)引起終末期腎衰的多種病因中，慢性腎炎高居首位。因此，有效的延緩慢性腎炎進(jìn)展成為當(dāng)前研究關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)雖無“慢性腎炎”這一稱謂，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多從屬于中醫(yī)之“風(fēng)水、水腫、腎風(fēng)、血尿”等病范疇。古代醫(yī)家多認(rèn)為本病以風(fēng)邪襲腎為標(biāo)，脾腎兩虛為本，水濕瘀血兼夾為病?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、寒、熱、濕、毒外邪的入侵，肺脾腎虛弱，五臟的功能失調(diào)，三焦、膀胱的氣化失司、以及血瘀、濕濁等病理產(chǎn)物的形成，均對(duì)本病有一定的影響。

程師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病主要為痰濕瘀血阻滯，氣機(jī)升降失司所致。津液精微在體內(nèi)的輸布排泄，血液于脈道循行均依賴于氣的升降出入、運(yùn)化固攝，通過各臟腑之間的協(xié)同氣化作用得以實(shí)現(xiàn)。任何原因造成氣機(jī)升降失司或相關(guān)臟腑功能失調(diào)都會(huì)導(dǎo)致津液輸布排泄、血液運(yùn)行障礙，致使水飲內(nèi)停，泛于肌膚而見水腫，血行脈外則見血尿。肺為華蓋，主宣發(fā)肅降；肺氣被扼，上焦水液無法下輸膀胱，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，而致肝氣抑郁，氣不暢通，機(jī)不條達(dá)，進(jìn)一步加劇水液循行障礙。

2勤求古訓(xùn)，名方活用化陳疴

2.1古方新解升降散源自明代著作《傷暑全書》，溫病大家楊栗山將之易名為升降散，倍加推崇，在其著作《傷寒溫疫條辨》中載：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使……蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣［1］?！碑?dāng)今臨床，升降散應(yīng)用廣泛，加之現(xiàn)代眾多醫(yī)家積極實(shí)踐，使本方除應(yīng)用于傳染病外，還廣及消化、循環(huán)、泌尿、內(nèi)分泌等各科疾病。

2.2隨證化裁程師結(jié)合慢性腎炎的臨床特點(diǎn)，在升降散的基礎(chǔ)上去大黃（臨床觀察慢性腎炎患者，久服湯藥后均有不同程度的便溏癥狀，故去大黃）加炒山藥、金櫻子、芡實(shí)、女貞子、旱蓮草等五味藥物組成加味升降散。觀加味升降散，升清降濁，調(diào)理氣機(jī)，活血祛瘀，滌痰解毒，滋補(bǔ)肝腎，健脾益氣，合而為方。方中僵蠶味辛苦，性輕浮，故能祛風(fēng)解毒，清熱解郁；蟬蛻氣寒味甘咸，能祛風(fēng)濕，散風(fēng)熱，清解熱毒；姜黃辛苦性溫，入血分，理血中之氣滯；炒山藥味甘性平，入脾經(jīng)，顧護(hù)中州之基；金櫻子、芡實(shí)固攝精微兼澀腸止瀉；女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎兼涼血止血，八藥配伍精妙，辛涼宣透，寒溫并用，升降攻補(bǔ)兼施。臨證之時(shí)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)兼有水腫者，當(dāng)配伍白花蛇舌草、半枝蓮，涼血祛濕清熱解毒；痰濕郁結(jié)者，配伍黃藥子、土茯苓，除濕化痰祛瘀散結(jié)；氣陰兩虛者，配伍黃芪、太子參，生津潤(rùn)肺益氣健脾；心血不足者，配伍熟地、茯苓，填精益髓補(bǔ)血寧心；腰膝酸軟者，配伍杜仲、懷牛膝，強(qiáng)腰膝堅(jiān)筋骨；瘀血內(nèi)阻者，配伍丹參、鱉甲，活血祛瘀軟堅(jiān)散結(jié)；諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，加減得當(dāng)，解毒祛邪與扶助正氣并舉，調(diào)暢氣機(jī)和化瘀利濕兼重以奏藥效。

2.3藥理研究僵蠶味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、化痰散結(jié)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主小兒驚癇、夜啼，去三蟲，滅黑，令人面色好?！苯┬Q提取液有明顯的抗凝、抗血栓、改善微循環(huán)的作用［2］。蟬蛻味甘，性寒，歸肺、肝經(jīng)，具有利咽、透疹、退翳、解痙、散風(fēng)除熱的功效。《本草綱目》載其“治頭風(fēng)眩運(yùn)，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及療腫毒瘡”。蟬蛻醇提取物具有較強(qiáng)抗炎、抗氧化及免疫抑制作用［3］。姜黃味苦、辛，性溫，歸肝、脾經(jīng)，擅破血通經(jīng)，行氣止痛?！侗静萁?jīng)疏》云：“姜黃，其味苦勝辛劣，苦能泄熱，辛能散結(jié)?！苯晗嚓P(guān)研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素能夠調(diào)控炎癥反應(yīng)中皮質(zhì)類固醇的活性，成為其抗炎作用的一個(gè)新靶點(diǎn)［4］。山藥性溫味甘，歸肺脾胃三經(jīng)，有補(bǔ)氣益中、健脾止泄之功。李志強(qiáng)等［5］研究發(fā)現(xiàn)山藥多糖具有免疫調(diào)節(jié)活性、能促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能、誘導(dǎo)免疫因子的表達(dá)、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能。金櫻子性酸、味澀，主脾瀉下痢、能止小便、澀精氣，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，金櫻子可明顯改善腎臟功能。芡實(shí)性平，味甘澀，具有健脾止瀉、益腎固精、除濕止帶等療效，芡實(shí)可謂藥食同用的上品，民間自古就有食芡實(shí)粥的習(xí)俗，藥理研究發(fā)現(xiàn)其不僅具有抗氧化活性的作用，還具有降低尿蛋白的功效［6］。女貞子性涼，味甘、苦，歸肝、腎二經(jīng)，有補(bǔ)益肝腎、烏須明目之功。旱蓮草味甘、酸，性涼，歸肝腎經(jīng)，有涼血、止血、滋補(bǔ)肝腎之效。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)旱蓮草多糖可以明顯增加小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬指數(shù)和吞噬率，明顯增加血清中溶血空斑和溶血素的形成，對(duì)小鼠的免疫功能有良好增強(qiáng)作用［7］。

3驗(yàn)案舉隅，春風(fēng)化雨暖人心

3.1病例資料患者孫某，女，32歲，2015年2月12日初診。病史：患者3年前出現(xiàn)肉眼血尿，查尿常規(guī)：PRO（2+），BLD（3+），血尿反復(fù)出現(xiàn)。2012年12月于我院行腎穿刺示：輕度系膜增生性Ig A腎病，拒絕服用激素，之后一直于門診服用中藥控制，期間多次復(fù)查尿蛋白定量2 g左右，效果不佳?？淘\：乏力，腰困，眼瞼及雙下肢輕度水腫，活動(dòng)后為重，休息后緩解，納可，小便泡沫多，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白略膩，脈弦細(xì)。查：尿蛋白定量2 026.6 mg。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：腎風(fēng)，證屬氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)行氣化瘀、利濕清熱，方選加味升降散加減：僵蠶15 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，炒山藥15 g，金櫻子15 g，芡實(shí)10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，日1劑，水煎服。

服藥7劑后訴腫消，乏力腰困緩解，咽部不適，納可，小便量可仍有泡沫，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白略膩，脈細(xì)略弦。尿蛋白定量1 838 mg。效不更方，繼用上方加木蝴蝶、射干各10 g，14劑，日1劑，水煎服。三診：訴服藥后咽部癥狀已消失，近日勞累后腰痛明顯，小便可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。尿蛋白定量1 705 mg。上方去木蝴蝶、射干、茯苓，加炒杜仲、狗脊、骨碎補(bǔ)各15 g，21劑，日1劑，水煎服。上方加減服用3月余，患者乏力腰困癥狀已不明顯，偶有活動(dòng)量大后出現(xiàn)乏力腰困，休息后已可緩解，諸癥亦相繼好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量1 602 mg，水腫已消失，此后隨訪至今，患者未再出現(xiàn)水腫及明顯乏力腰困的癥狀。

3.2討論乏力、腰困、水腫是慢性腎炎的典型癥狀。程師根據(jù)患者的病史、癥狀、舌脈，

辨證屬氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，方選加味升降散加減行氣化瘀，利濕清熱，意在取其一升一降調(diào)暢氣機(jī)之功，氣分血分藥物并用，以調(diào)理三焦，升清陽又兼降濁邪，既宣肺氣又散郁火，使?jié)駸岢?，臟氣通。該方氣血并治，升降同施，調(diào)理人體氣機(jī)之出入，使體內(nèi)氣血調(diào)和，升降暢通，正對(duì)腎風(fēng)氣機(jī)瘀滯之病機(jī)。該患者初診時(shí)氣滯濕阻癥狀明顯，故程師在用加味升降散調(diào)和樞機(jī)的基礎(chǔ)上，繼行利濕清熱之法，以半枝蓮、蛇舌草祛濕化熱解毒；二診患者咽部不適，增以木蝴蝶、射干利咽開音；三診腰痛明顯，給予補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之杜仲、狗脊、骨碎補(bǔ)，方中寒溫合用，意在取仲景瀉心湯之寒溫并用之法，“益腎健脾強(qiáng)腰而不致增熱，清熱解毒燥濕而不致受寒”，各得其所，標(biāo)本兼顧，兼加反佐，使方寒溫得當(dāng)，同治虛實(shí)，正對(duì)此寒熱虛實(shí)夾雜之證。

綜上所述，程師主張由調(diào)節(jié)氣機(jī)升降入手論治慢性腎小球腎炎，臨床亦取得了一定療效。在臨床治療該病棘手之際，不失為一種可鑒之法。

［1］清·楊栗山.傷寒溫疫條辨［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010.119

［2］徐沖，商思陽，劉梅，等.僵蠶化學(xué)成分和藥理活性的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥房，2014，25（39）：3732-3734

［3］楊璐，李國(guó)玉，王金輝.蟬蛻化學(xué)成分和藥理作用的研究現(xiàn)狀［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011，33（2）：184-186

［4］狄建彬，顧振綸，趙笑冬，等.姜黃素的抗氧化和抗炎作用研究進(jìn)展［J］.中草藥，2010，41（5）：18-21

［5］李志強(qiáng)，曹文富.山藥及其主要活性成分藥理作用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（8）：1975-6

［6］楊曉曦，張慶林.中藥芡實(shí)的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2015，42 （2）：160-164

［7］許小華，郝鵬飛，楊云，等.墨旱蓮多糖對(duì)正常小鼠免疫功能的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（5）：181-182

●研究生論壇●

R692.32

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.033

程小紅，E-mail：sxzyyy2007@126.com

（2016-03-29）