李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶　軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫(yī)院骨科，南昌 330200)

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關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療低能量型脛骨平臺(tái)骨折

李洪波，蘭小勇，黃之春，徐永豐，陶軍，趙永平，李榮金

(南昌縣人民醫(yī)院骨科，南昌 330200)

摘要：目的探討在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療低能型脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法對(duì)20例低能量脛骨平臺(tái)骨折患者在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行復(fù)位，塌陷處以異體骨植骨，并以空心螺釘或LCP固定。結(jié)果20例患者骨折均一期愈合，平均愈合時(shí)間3.6個(gè)月(2.5～4.1個(gè)月)；隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。以Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定療效：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為90%。結(jié)論對(duì)于低能型脛骨平臺(tái)骨折的治療，在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下輔助關(guān)節(jié)面復(fù)位，采用LCP或空心螺釘固定可使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折獲得解剖復(fù)位，手術(shù)視野直觀、復(fù)位可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小，患者可早期進(jìn)行功能康復(fù)，降低膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折，低能型； 鎖定加壓接骨板； 空心螺釘； 內(nèi)固定； 關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)是人體的重要關(guān)節(jié)之一，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要，其中脛骨平臺(tái)為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，臨床上脛骨平臺(tái)骨折較為常見，其治療不當(dāng)常容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的功能障礙[1]。傳統(tǒng)治療是大切口開放關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定，或小切口開放關(guān)節(jié)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定，但X線、CT等檢查卻無法發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶及軟骨的損傷情況，文獻(xiàn)報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折有20%～77%伴有韌帶損傷[2]。關(guān)節(jié)鏡具有充足的手術(shù)視野，可直視脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的骨折及半月板、韌帶組織，Jennings[3]在1985年即首次將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于一些相對(duì)簡(jiǎn)單的脛骨平臺(tái)骨折治療，較多學(xué)者[4-6]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。南昌縣人民醫(yī)院在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用鎖定加壓接骨板(LCP)或空心螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療低能型脛骨平臺(tái)骨折，治療效果滿意。

1資 料 與 方 法

1.1一般資料

選取2011年11月至2014年3月在本院骨科治療的20例患者，均為低能型脛骨平臺(tái)骨折。其中男13例，女7例；平均41歲(26～65歲)；受傷原因：扭傷7例，輕微車禍傷5例，墜落傷5例，直接暴力打擊3例。常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)MR，部分患者行膝關(guān)節(jié)三維重建CT檢查。按Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例)。MR提示合并半月板損傷者6例、側(cè)副韌帶損傷1例、前交叉韌帶4例、后交叉韌帶1例。傷后至手術(shù)時(shí)間為5～14 d，平均10.6 d。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部扎止血帶。取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外標(biāo)準(zhǔn)入路，前外側(cè)入路插入30°鏡頭，沖洗血腫、纖維組織和關(guān)節(jié)碎片，常規(guī)評(píng)估半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。若存在半月板損傷予以Ⅰ期半月板修整或縫合，若交叉韌帶斷裂則Ⅱ期行重建、松弛行射頻韌帶緊縮。重點(diǎn)為觀察關(guān)節(jié)面骨折狀態(tài)，并監(jiān)視和評(píng)價(jià)骨折復(fù)位。骨折采用頂棒、點(diǎn)式鉗或克氏針經(jīng)皮復(fù)位或有限膝前外側(cè)切開復(fù)位，無須切開冠狀韌帶打開關(guān)節(jié)腔，對(duì)于Schatzker Ⅰ型骨折常表現(xiàn)為平臺(tái)寬度增加，可用大點(diǎn)狀鉗經(jīng)皮直接夾持內(nèi)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)線下方直至裂隙消失，必要時(shí)進(jìn)行推頂達(dá)到復(fù)位，這些都在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，部分骨折可能有碎骨塊卡在斷端，這需在清除后才能獲得復(fù)位。骨折一旦復(fù)位后采用多枚克氏針臨時(shí)固定，再經(jīng)皮插入LCP或經(jīng)皮置入空心螺釘固定。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后24 h開始持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉的力量鍛煉。術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90°，術(shù)后1個(gè)月不負(fù)重，1～2個(gè)月逐步部分負(fù)重，但不要過度行走避免患肢腫脹，術(shù)后定期復(fù)查(術(shù)后1、3、6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位)。

2結(jié)果

20例患者鏡下發(fā)現(xiàn)有半月板損傷者5例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術(shù)前MR檢查基本吻合，半月板損傷發(fā)生率30%，韌帶損傷發(fā)生率為15%。20患者均獲12～24個(gè)月(平均18個(gè)月)的隨訪。術(shù)后復(fù)查X線未出現(xiàn)螺釘置入不良及內(nèi)固定失敗情況，至末次隨訪未見關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失或骨折畸形愈合病例。所有患者骨折均一期愈合，平均愈合時(shí)間3.6個(gè)月(2.5～4.1個(gè)月)。術(shù)后按照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定療效：優(yōu)14例，良4例，可2例，優(yōu)良率為90%。

3討論

低能量型脛骨平臺(tái)骨折，多有運(yùn)動(dòng)傷如跌傷、扭傷及部分墜落傷、車禍傷所致，通常骨折類型表現(xiàn)為Sehatzker I型—Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折，其中外側(cè)平臺(tái)骨折更常見[7]。低能量型脛骨平臺(tái)骨折即有10%合并有周圍軟組織和韌帶損傷的可能，在SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折中，患者如果存在有>6 mm的塌陷和>5 mm的骨折移位時(shí)將有83%的患者出現(xiàn)外側(cè)半月板的撕裂，15%的患者有不同程度的韌帶損傷[8]。通過膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以對(duì)軟組織進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估及處理，尤其是半月板損傷并有可能對(duì)其進(jìn)行早期處理。本組20例患者鏡下發(fā)現(xiàn)有半月板損傷者6例，前交叉韌帶2例、后交叉韌帶1例，與術(shù)前MR檢查基本吻合。脛骨平臺(tái)骨折的治療不僅需要達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，還需同時(shí)兼顧膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等合并損傷，這樣才能達(dá)到早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。研究指出對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和診斷對(duì)術(shù)式的選擇、預(yù)后以及并發(fā)癥的減少都有積極的意義[1]。

目前骨折治療的原則從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定演變?yōu)樯锝庸切g(shù)，其原則即利用合理的復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)骨折周圍部位的血運(yùn)，強(qiáng)調(diào)骨折為有效的固定而非一定需要堅(jiān)強(qiáng)固定，目的是為達(dá)到骨折合理的生理固定、愈合。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療概念也不斷更新，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，除了注重骨折的治療，更要注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療[9]。從綿羊股骨實(shí)驗(yàn)證實(shí)：生物固定不僅能保護(hù)滋養(yǎng)動(dòng)脈，還能全面促進(jìn)骨折愈合。有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折治療的新方向，這包括關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)、經(jīng)皮螺釘和接骨板微創(chuàng)固定、環(huán)狀和組合式外固定等[10]。微創(chuàng)接骨板接骨技術(shù)(MIPPO)可最大程度上減少骨折不愈合的發(fā)生，并且極少發(fā)生切口感染的并發(fā)癥，患者的骨折愈合過程加快、骨痂牢固程度更強(qiáng)、拆除內(nèi)固定裝置后再次發(fā)生骨折的可能性明顯減少。理論上MIPPO技術(shù)在一定程度上會(huì)增加復(fù)位困難情況，筆者在術(shù)中即體會(huì)對(duì)在Sehatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折并不總能在塌陷骨折下直接進(jìn)行撬撥復(fù)位，部分患者需行小切口切開，將劈裂骨折塊向外側(cè)翻開，找及塌陷骨塊，并用骨刀松解骨塊與周圍骨質(zhì)間的嵌插，再在其下進(jìn)行緩慢抬頂，取異體骨打壓結(jié)實(shí)后植入其下空隙，有效支撐抬起關(guān)節(jié)面。但使用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視可以達(dá)到關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位，尤其可防止塌陷骨折塊出現(xiàn)骨折抬起不夠或抬升過度情況，Venkatesh等[11]的報(bào)道也支持了這一觀點(diǎn)。Ohdera等[12]對(duì)比了19例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與9例開放手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)2組手術(shù)時(shí)間和療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但更多學(xué)者支持關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，認(rèn)為患者可以更早地獲得良好的關(guān)節(jié)功能，同時(shí)骨折解剖復(fù)位的比例也大為提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更符合脛骨平臺(tái)骨折的治療要求[4-5]。Fowble等[6]報(bào)告了23例劈裂或劈裂塌陷型骨折的關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮固定治療，并與損傷程度相當(dāng)?shù)拈_放性復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行比較，他們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位達(dá)到解剖標(biāo)準(zhǔn)的病例為100%，而開放性復(fù)位僅55%；關(guān)節(jié)鏡組平均住院時(shí)間為5 d，開放組為10 d；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后活動(dòng)范圍更滿意，并發(fā)癥更少。需注意的是術(shù)中一定要保持關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，這對(duì)觀察骨折情況、復(fù)位情況非常重要，手術(shù)可在止血帶下進(jìn)行；對(duì)于合并有明顯關(guān)節(jié)面塌陷的骨折在進(jìn)行撬撥沖頂復(fù)位時(shí)，可依據(jù)半月板的邊緣作為骨折復(fù)位的參照。

本研究對(duì)于SehatzkerⅠ型 、Ⅲ型骨折選擇空心螺釘固定，Sehatzker Ⅱ型、Ⅳ型骨折則使用LCP固定。筆者認(rèn)為Sehatzker Ⅱ型骨折使用LCP可使劈裂骨塊及填充骨獲得加壓及有限支撐、防止后期塌陷、固定不牢靠及避免膝內(nèi)翻的發(fā)生。LCP較螺釘有著更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，所以對(duì)于骨質(zhì)疏松及骨折粉碎的脛骨平臺(tái)骨折患者亦常規(guī)使用。本研究沒有在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折如SehatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折的關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)驗(yàn)，高能量脛骨平臺(tái)骨折損傷患者中常合并嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊破裂，擔(dān)心關(guān)節(jié)鏡操作中不斷灌注的鹽水在理論上會(huì)從關(guān)節(jié)囊破口外滲至小腿筋膜室引起骨筋膜室綜合征。同時(shí)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常累及三柱，骨折粉碎及塌陷程度均較嚴(yán)重，手術(shù)常需在漂浮體位進(jìn)行復(fù)位固定，這對(duì)于關(guān)節(jié)鏡并不適宜。當(dāng)然也有不同觀點(diǎn)，Chan等[13]報(bào)告使用關(guān)節(jié)鏡治療Schatzker V、Ⅵ型骨折，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折并用雙側(cè)鋼板固定。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)較切開復(fù)位視野更清晰，更容易判斷復(fù)位后效果，且未發(fā)生一例骨筋膜室綜合征。

關(guān)節(jié)鏡下可提供良好的手術(shù)視野，更為直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，有助于確立最佳治療方案，在保證骨折的復(fù)位同時(shí)可指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)針方向、長(zhǎng)度及擰入的松緊加壓度；可清除脫落軟骨片、骨片和半月板碎片，并對(duì)縫合破裂的半月板一期進(jìn)行修復(fù)。骨折復(fù)位后采取LCP或空心螺釘經(jīng)皮固定，符合微創(chuàng)理念，整個(gè)手術(shù)無需暴露關(guān)節(jié)腔，感染機(jī)會(huì)小，利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，治療效果滿意。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-04-27

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0022-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.008