于昕，張國(guó)瑞，史宏暉，樊慶泊，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100730)

·臨床研究·

伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析

于昕*，張國(guó)瑞，史宏暉，樊慶泊，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730)

【摘要】目的探討伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的臨床特點(diǎn)和預(yù)后情況。方法回顧性分析28例經(jīng)病理確診伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者的臨床資料。結(jié)果患者平均年齡(42.67±5.43)歲，18例(64.3%)有子宮肌瘤病史；7例(25.0%)患者術(shù)前無任何臨床癥狀，其余病例常見臨床癥狀為盆腔包塊、胸悶、下肢腫脹、心慌、頭暈、腹脹；17例(60.7%)患者行一期手術(shù)，11例(39.3%)患者行二期手術(shù)；16例(57.1%)接受術(shù)后抗雌激素治療；23例患者規(guī)律隨診，平均隨訪時(shí)間(16.3±12.5)個(gè)月，隨訪期間11例(47.8%)復(fù)發(fā)。結(jié)論伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病臨床少見，手術(shù)是主要治療方式，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)加強(qiáng)隨診。

【關(guān)鍵詞】靜脈內(nèi)平滑肌瘤病；心臟；復(fù)發(fā)；預(yù)后；隨診

Methods： The clinical data of 28 intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension patients were retrospectively analyzed.

Results： The mean age of the patients was (42.67±5.43) years old. 18 patients (64.3%) had a history of uterine leiomyoma. Seven patients (25.0%) had no any symptoms. The rest patients’ common symptoms were pelvic mass，chest tightness and lower limb swelling，palpitation，dizziness and abdominal distension. Seventeen patients (60.7%) underwent one-stage surgery，while 11 patients (39.3%) underwent two-stage surgery. Sixteen patients (57.1%) received postoperative hormonal therapy. Regular follow-up was achieved in 23 patients，with a mean follow-up time of (16.3±12.5) months. Eleven patients (47.8%) showed evidence of recurrence.

Conclusions： Intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension is a rare disease. Surgical operation is the primary treatment. The postoperative recurrence rate is high. Thus，follow-up after operation should be strengthened.

(JReprodMed2016，25(6)：483-486)

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)的特征是良性平滑肌瘤組織在靜脈內(nèi)生長(zhǎng)形成瘤栓，臨床上罕見[1]。腫瘤可沿血管生長(zhǎng)，延伸至髂靜脈、下腔靜脈甚至心臟，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。IVL病變累及心臟的臨床表現(xiàn)呈多樣性卻無特異性，術(shù)前診斷通常較難。我們回顧性分析28例伴有心臟受累的IVL病例，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的正確認(rèn)識(shí)，以期早期診斷、及時(shí)治療。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2008年6月至2015年6月期間我院共計(jì)接診了63例IVL患者，其中28例伴有心臟受累，占比44.4%?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、血管超聲、盆腔超聲、必要時(shí)CT檢查等。

所有患者均接受手術(shù)治療，按照術(shù)前影像學(xué)檢查提示的病變范圍進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)由包括婦產(chǎn)科、心外科、血管外科在內(nèi)的多科協(xié)作完成，由術(shù)者詳細(xì)記錄手術(shù)所見病灶情況。術(shù)后病理診斷由常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色確定。

二、研究方法

整理28例患者的臨床資料并進(jìn)行分析，分別記錄患者臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)后隨診、復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果

一、臨床特征

患者平均年齡(42.67±5.43)歲(26～55歲)，孕次2.77±1.65，產(chǎn)次 1.17±0.73。

全部患者中有7例術(shù)前(25.0%)無任何臨床癥狀，僅在體檢或其它疾病檢查中發(fā)現(xiàn)；余21例患者臨床癥狀如下：盆腔包塊6例(21.4%)，胸悶4例(14.3%)，下肢腫脹4例(14.3%)，心慌、頭暈、腹脹各2例(7.1%)，異常陰道出血1例(3.6%)。

全部病例中22例(78.6%)有既往婦科相關(guān)手術(shù)史，其中3例行子宮肌瘤剔除術(shù)，15例因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，4例因其它疾病既往行子宮切除術(shù)。

二、術(shù)中所見及手術(shù)方式

28例患者術(shù)中見腫瘤遠(yuǎn)端蔓延至右心房17例(60.7%)、右心室7例(25.0%)和肺動(dòng)脈4例(14.3%)。所有患者中，26例(92.9%)通過心臟切開術(shù)切除心臟內(nèi)腫物；2例因腫物與心臟壁無粘連、且心臟內(nèi)腫物無末端膨大，經(jīng)下腔靜脈手術(shù)切口牽拉出心臟內(nèi)腫物。

所有患者均按照術(shù)前影像學(xué)檢查提示病變累及范圍進(jìn)行手術(shù)治療。其中17例(60.7%)患者行一期手術(shù)治療，即一次手術(shù)中同時(shí)切除心臟內(nèi)腫物、下腔靜脈內(nèi)腫物、盆腔腫物和全子宮雙附件；11例(39.3%)患者因病灶范圍廣或患者一般狀態(tài)較差而行二期手術(shù)治療，即第一次手術(shù)切除心臟內(nèi)腫物和腎靜脈水平以上的下腔靜脈內(nèi)腫物，第二次手術(shù)切除腎靜脈水平以下的下腔靜脈腫物、生殖靜脈內(nèi)腫物、髂靜脈內(nèi)腫物、盆腔腫物及子宮雙附件，兩次手術(shù)間隔3～10月，平均間隔(6.25±2.33)月，間隔時(shí)間根據(jù)第一次手術(shù)后的抗凝時(shí)間和患者的恢復(fù)情況確定。

全部患者心臟、下腔靜脈及盆腔內(nèi)腫物均成功切除，手術(shù)后仔細(xì)檢查手術(shù)部位，無大于1 cm的腫物殘留。

術(shù)后腫物標(biāo)本由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生閱片診斷，顯微鏡下呈現(xiàn)血管內(nèi)平滑肌瘤樣組織，表面覆蓋血管內(nèi)皮。23例患者病理科予免疫組織化學(xué)染色，其中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)在全部病例中均呈現(xiàn)陽性。

三、術(shù)后隨診

經(jīng)過我院手術(shù)治療的28例患者術(shù)后有5例失訪，23例(82.1%)患者規(guī)律隨診，隨訪時(shí)間3～55個(gè)月，平均(16.3±12.5)個(gè)月。其中16例患者(57.1%)接受術(shù)后輔助激素治療，術(shù)后激素治療的平均時(shí)間為(6.83±0.66)個(gè)月，范圍1～16個(gè)月，治療時(shí)間大于6個(gè)月的患者有11例。

隨診時(shí)定期行盆腔超聲、血管超聲、超聲心動(dòng)圖、CT等影像學(xué)檢查，兩次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)同一部位直徑大于1 cm腫物則確定為復(fù)發(fā)。隨訪過程中11例(47.8%)復(fù)發(fā)，其中有6例為術(shù)后接受激素治療者，復(fù)發(fā)部位盆腔6例、髂靜脈3例、髂靜脈+下腔靜脈1例和盆腔+髂靜脈+下腔靜脈1例。

隨診期間無死亡病例。

討論

IVL是良性平滑肌瘤組織在靜脈內(nèi)生長(zhǎng)形成瘤栓。腫瘤組織學(xué)本身呈現(xiàn)良性特點(diǎn)，無異常核分裂像，但卻存在不良生物學(xué)行為，表現(xiàn)為腫瘤沿血管延伸，少數(shù)累及心臟和肺動(dòng)脈，可造成心功能不全、心衰，甚至死亡。IVL的致病機(jī)制尚不明確，至今主要有兩種理論，其一為血管壁平滑肌組織形成腫瘤并逐漸蔓延；其二為平滑肌瘤增生突入管腔并蔓延。IVL病灶通常起源于子宮，可沿髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈或者是生殖靜脈、腎靜脈兩條路徑蔓延至下腔靜脈，末端生長(zhǎng)至右心房、右心室、甚至肺動(dòng)脈。本研究中沿髂靜脈生長(zhǎng)者17例(51.5%)，沿生殖靜脈生長(zhǎng)者占8例(24.2%)。

本研究病例中伴有心臟受累的IVL患者平均年齡為(42.67±5.43)歲，Clay等[2]文獻(xiàn)檢索總結(jié)182例病例發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為45歲，本研究中患者年齡與之相似。伴有心臟受累的IVL臨床表現(xiàn)為多樣性、無特異性，其臨床表現(xiàn)與腫物的大小和存在位置有關(guān)。本研究中有25.0%的患者無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)于子宮肌瘤的術(shù)后隨診或體檢中；余主要臨床表現(xiàn)有盆腔包塊、胸悶、心慌、下肢腫脹。近年來隨著對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)的深入，伴有心臟受累的IVL更容易被早期發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)中報(bào)道該病其它少見臨床表現(xiàn)[2]。還包括腹痛、腹脹、腹水、陰道出血、月經(jīng)量多、中風(fēng)，甚至出現(xiàn)肺栓塞[3]、心衰[4]、布加綜合征[5]等。

手術(shù)是IVL最重要的治療方式。手術(shù)目標(biāo)是完整切除腫物，并且盡量減少手術(shù)并發(fā)癥及致死率。手術(shù)方式的選擇依賴于疾病累及范圍、患者對(duì)手術(shù)的耐受能力和手術(shù)醫(yī)師的技巧等。一期手術(shù)方法為胸腹聯(lián)合同時(shí)切除所有腫物，在1982年首次施行成功[6]，之后有一系列成功案例報(bào)告[7-9]；而二期手術(shù)是先切除心臟內(nèi)腫物、隨后再次手術(shù)切除盆腔腫物，是目前較多采納的手術(shù)方式。Wang等[10]發(fā)現(xiàn)二期手術(shù)與一期手術(shù)相比，總體手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中總出血量多、術(shù)后總住院時(shí)間久。本研究病例中，17例患者(60.7%)采用一期手術(shù)方式，11例患者(39.3%)采用二期手術(shù)方式。我們建議術(shù)前充分評(píng)估，如估計(jì)心臟內(nèi)病灶易于切除、患者一般狀況良好并可耐受大范圍手術(shù)的情況下，可考慮直接行一期手術(shù)，否則采納二期手術(shù)。

伴有心臟受累的IVL術(shù)后復(fù)發(fā)率高。Wang等[10]報(bào)道伴有下腔靜脈或心臟受累的IVL的復(fù)發(fā)率為27.8%。大多數(shù)文獻(xiàn)中，隨訪時(shí)間較短，僅有一篇報(bào)道懷疑術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)[11]。我們的平均隨訪時(shí)間為(16.3±12.5)月，隨訪期間11例(47.8%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位以盆腔多見，6例復(fù)發(fā)局限于盆腔，2例復(fù)發(fā)病灶生長(zhǎng)至下腔靜脈，未見復(fù)發(fā)病灶長(zhǎng)入心臟的病例。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IVL是雌激素依賴性腫瘤，免疫組化染色多呈ER、PR陽性，術(shù)后應(yīng)用激素治療可通過減少全身雌激素的產(chǎn)生而減少雌激素對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激作用[12]。單純應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)和芳香化酶抑制劑是目前術(shù)后最常見輔助治療手段，目的為預(yù)防或延緩疾病復(fù)發(fā)，但其效果目前尚無定論。對(duì)完整切除腫物術(shù)后采用激素治療是否能夠減少IVL復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)資料頗少，Khayata等[13]報(bào)道一例累及心房的IVL患者在手術(shù)完整切除腫物后采用GnRH-a治療6個(gè)月，隨訪6個(gè)月后未見復(fù)發(fā)。本研究顯示完整切除腫物術(shù)后，共計(jì)有16例(57.1%)患者接受輔助激素治療，激素治療平均時(shí)間為(6.83±0.66)個(gè)月，范圍1～16個(gè)月，治療時(shí)間大于6個(gè)月的患者有11例，其中6例在隨訪過程中復(fù)發(fā)。另外需要闡述的是，激素治療應(yīng)用在IVL腫物未被完全切除術(shù)后，是否能抑制殘留腫物的生長(zhǎng)，目前也是不確定的。Mitsuhashi等[14]報(bào)道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術(shù)后采用GnRH-a治療6個(gè)月，停藥后盆腔殘余腫物明顯增大，再次用藥可繼續(xù)抑制腫瘤生長(zhǎng)。Hameleers等[15]報(bào)道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術(shù)后GnRH-a治療3年，腫瘤雖呈現(xiàn)緩慢增大但仍穩(wěn)定。Morice等[16]報(bào)道一例累及心房的IVL患者在未完整切除腫物術(shù)后應(yīng)用GnRH-a治療1年，停藥10個(gè)月后發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤穩(wěn)定。上述所有報(bào)道均為個(gè)案報(bào)道，Li等[17]總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在36例不完整切除腫物的患者中，術(shù)后應(yīng)用抗雌激素的治療并不能減少復(fù)發(fā)。綜上所述，對(duì)于IVL患者術(shù)后輔助激素治療的效果仍需更大樣本病例的應(yīng)用和觀察。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Valdes Devesa V，Conley CR，Stone WM，et al.Update on intravenous leiomyomatosis：report of five patients and literature review[J]. Euro J Obstet，Gynecol，Reprod Biol，2013，171：209-213.

[2]Clay TD，Dimitriou J，McNally OM，et al.Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension -a review of diagnosis and management with an illustrative case[J]. Surg Oncol，2013，22(3)：e44-52.

[3]Zhang C，Liu X，Ma G，et al. Pulmonary embolization as the primary clinical manifestation of intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension[J]. Ann Thorac Surg，2012，94(3)：1012.doi：10.1016/j.athoracsur.2012.02.019.

[4]Li YQ，Yin XP，Xu ZW. Orthostatic hypotension and right heart failure as the initial manifestation of intravenous leiomyomatosis[J]. Cardiol Young，2016，26：586-588.

[5]Barksdale J，Abolhoda A，Saremi F. Intravenous leiomyomatosis presenting as acute Budd-Chiari syndrome[J]. J Vasc Surg，2011，54：860-863.

[6]Ariza A，Cerra C，Hahn IS，et al. Intravascular leiomyomatosis of the uterus. A case report[J]. Conn Med，1982，46：700-703.

[7]Okada M，Miyoshi Y，Kato G，et al. Successful one-stage surgical removal of intravenous leiomyomatosis with cardiac extension in an elderly patient[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2012，60：153-156.

[8]Liu W，Liu M，Xue J. Detection of intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension by ultrasonography：A case report[J]. Oncol Lett，2013，6：336-338.

[9]Pesi B，Moraldi L，Antonuzzo L，et al. Single-stage operation using hypothermic circulatory arrest to remove uterine intravenous leiomyomatosis extended to the vena cava and right atrium[J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，129：87-88.

[10]Wang J，Yang J，Huang H，et al. Management of intravenous leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension[J]. Obstet Gynecol，2012，120：1400-1406.

[11]Ling FT，David TE，Merchant N，et al. Intracardiac extension of intravenous leiomyomatosis in a pregnant woman：A case report and review of the literature[J]. Can J Cardiol，2000，16：73-79.

[12]Doyle MP，Li A，Villanueva CI，et al. Treatment of intravenous leiomyomatosis with cardiac extension following incomplete resection[J]. Int J Vasc Med，，2015：756141.doi：10.1155/2015/756141.

[13]Khayata GM，Thwaini S，Aswad SG. Intravenous leiomyomatosis extending to the heart[J]. Int J Gynaecol Obstet，2003，80：59-60.

[14]Mitsuhashi A，Nagai Y，Sugita M，et al. GnRH agonist for intravenous leiomyomatosis with cardiac extension. A case report[J]. J Reprod Med，1999，44：883-886.

[15]Hameleers JA，Zeebregts CJ，Hamerlijnck RP，et al. Combined surgical and medical approach to intravenous leiomyomatosis with cardiac extension[J]. Acta Chir Belg，1999，99：92-94.

[16]Morice P，Chapelier A，Dartevelle P，et al. Late intracaval and intracardiac leiomyomatosis following hysterectomy for benign myomas treated by surgery and GnRH agonist[J]. Gynecol Oncol，2001，83：422-423.

[17]Li B，Chen X，Chu YD，et al. Intracardiac leiomyomatosis：a comprehensive analysis of 194 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17：132-138.

[編輯：羅宏志]

Clinical features and prognosis of intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension

YU Xin*，ZHANG Guo-rui，SHI Hong-hui，F(xiàn)AN Qing-bo，LANG Jing-he

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

【Abstract】Objective： To analyze the clinical features and prognosis of intravenous leiomyomatosis with intra-cardiac extension.

Key words：Intravenous leiomyomatosis；Cardium；Recurrence；Prognosis；Follow-up

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.001

【收稿日期】2016-03-28；【修回日期】2016-04-13

【作者簡(jiǎn)介】于昕，女，黑龍江人，博士，副教授，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*通訊作者)