高麗麗 李娜 劉旭明 王娜 黃衛(wèi)東

（長春中醫(yī)藥大學 吉林長春 130000）

新生兒腸造口的護理研究進展

高麗麗 李娜 劉旭明 王娜 黃衛(wèi)東*

（長春中醫(yī)藥大學 吉林長春 130000）

介紹了新生兒腸造口護理的國內外研究現狀，新生兒腸造口的特點，并從術后常規(guī)護理及術后并發(fā)癥的護理等方面綜述了新生兒腸造口的護理研究進展。

新生兒 造口 護理 研究進展

腸造瘺是搶救治療患有腸壞死、腸穿孔、肛門直腸畸形、先天性巨結腸且一般情況差，無法行根治術的嬰幼兒的常見手術方式［1］，將腸管放在腹壁，做成暫時性人工肛門，其目的是解除腸梗阻，盡早恢復腸道暢通和血液供應［2］。新生兒腸造口多見于先天性直腸肛管畸形以及各種感染和外傷所致腸穿孔、先天性巨結腸等疾?。?］。因新生兒護理完全依賴照顧者，腸道造口的并發(fā)癥發(fā)生率較成人高［4，5］文獻顯示，國外腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率是11.0%，國內是16.3-53.8，平均為20.8%。我國造口之父-喻洪德說過：“腸造口的目的是提高生活質量，術后患者的生活質量得不到改善，手術便沒什么意義”［6］。有文獻報道造口并發(fā)癥的很大原因是由于護理不當引起的。

1　新生兒小腸造口的特點分析

1.1造口位置

新生兒造口位置有橫結腸、乙狀結腸、回腸末端和近段小腸等部位。造口位置多根據腸道情況臨時決定，因新生兒各個系統(tǒng)發(fā)育尚未完善所以病情嚴重程度與表現往往不統(tǒng)一，加之家長不專業(yè)因此病情不易觀察，家長來醫(yī)院就診時往往病情已經很重，所以多為急診手術，造口位置也就取決于腸道壞死或炎癥情況并非醫(yī)生主觀決定。

1.2病因種類

新生兒原發(fā)病較多，腸造瘺是搶救先天性肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹膜炎等急危重癥的常見手術方式。通過統(tǒng)計文獻中的原發(fā)疾病呈現多樣性，其中肛門直腸畸形和先天性巨結腸占原發(fā)病的前兩位。

1.3術前定位

術前定位可明顯減低造口并發(fā)癥的發(fā)生率［7，8］。新生兒腸造口，因術前病因種類繁多，病情輕重緩急不一，術者手法不一，術中和術后處理各不相同，導致造口位置不同，因此多數無法術前定位。

1.4并發(fā)癥種類多，并發(fā)癥發(fā)生率高

所有成人造口能夠發(fā)生的并發(fā)癥都可以發(fā)生在新生兒身上，并且發(fā)生率很高。唐維兵等［9］分析165例小兒腸道造瘺術的臨床診治過程，并發(fā)癥的發(fā)生率為79.5%。國外文獻報道小兒造口并發(fā)癥發(fā)生率為28%-74%［10］。新生兒時期是兒童腸造口的手術高峰年齡段，年齡越小并發(fā)癥越高［11］。

1.5造口暫時性

小兒腸造口多為暫時性腸造瘺［12］，一般在造口術后3-6個月，患兒全身情況好轉，臨床癥狀消失或解除后，即可行關瘺術。

2　術后常規(guī)護理

2 基礎護理

2.1病情觀察 新生兒造口術后因術中全麻多數是有創(chuàng)呼吸機支持呼吸，因此患兒未清醒前密切監(jiān)測生命體征及病情變化，并按照特級護理每十五分鐘到患兒床前巡視，床頭必須用監(jiān)護儀隨時觀看生命體征，定時測體溫并將患兒置于保溫箱或紅外搶救臺上以減少硬腫的發(fā)生。

2.2營養(yǎng)支持 多數新生兒術前就要嚴格的禁食水并給予胃腸減壓，為腸道手術做準備。術后也許禁食胃腸減壓，因術后應激反應體內三大營養(yǎng)物質分解代謝加快，加上術前禁食和胃腸減壓，加重了機體蛋白和熱量的失衡［13］。新生兒會根據術中腸道切除及造口位置情況而定術后禁食時間長短，并同時使用胃腸減壓密切監(jiān)測胃內消化液的變化及造口糞便排出共同來判定腸道恢復情況。與此同時也會每天監(jiān)測血糖，使血糖穩(wěn)定在一個標準范圍內。也要觀察體重增長情況來每天調整液體量及氨基酸、脂肪乳、糖、及各種離子的配比使體重穩(wěn)步增長不影響患兒正常的生長。因此為減少電解質紊亂帶來的問題，通常新生兒造口術后會每日做血氣分析用以觀察離子，同時護士必須準確記錄胃腸減壓及造口的出量、色及質，為醫(yī)生計算補液量提供準確的依據。

2.3術后造瘺口護理指導 大量國內外研究［14-16］證明，術后適當的護理指導能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。新生兒年齡小，無自理能力，完全有家長照顧，患兒給家長帶來的問題及不便往往在出院后變得明顯［17］每天在家長面前示范操作，讓家長提出質疑再具體教授解決方法。出院后可給一些宣傳手冊，視頻教材讓家長自己學習。也可以設立造口護理門診，出院后要定期電話隨訪或定期家庭訪視。

4　術后并發(fā)癥的護理

3.1術后造口周圍皮膚并發(fā)癥的護理

3.1.1過敏性皮炎 新生兒皮膚嬌嫩，因此更容易發(fā)生過敏性皮炎。在腸造口患者中過敏性皮炎多因為對造口袋底盤，或造口袋材質及其它輔助用品過敏所致。皮膚表現為局部紅，癢，痛伴斑丘疹。傳統(tǒng)的護理方法是用凡士林、涂氧化鋅軟膏等，這些方法不能有效預防過敏性皮炎的發(fā)生，要想有效預防可使用新型的傷口保護膜，過敏處造口粉，皮膚保護粉，3M水膠體敷料等做局部護理。若疑似底盤過敏可將底盤剪下一小塊，貼于耳后，觀察24h，若有陽性癥狀則去除過敏原，更換其它產品［18］。如家屬有過敏史的新生兒可使用過敏幾率低的護理產品，也可先將皮膚擦洗干凈，貼一層保護膜再將底盤貼于保護膜上，不直接接觸造口周圍皮膚［44］。若情況很重暫時不能緩解則需請皮膚科會診。

3.1.2糞水樣皮炎 糞水樣皮炎多數是由于堿性腸液外滲長期刺激皮膚引起的紅腫，疼痛甚至是潰爛，屬于化學性皮炎。糞水樣皮炎根據國內文獻報道糞水性皮炎占造口周圍皮膚并發(fā)癥的22%［19］。多數因造口位置差、皮膚褶皺，造口底盤與皮膚黏結不好導致腸液外漏，刺激周圍皮膚引起。術前合理定位，恰當的造口高度，用合適的造口用具都能起到良好的預防效果［20］。0.9%的生理鹽水是唯一安全的清洗液，對造口無刺激［21］，陳慧［22］用水里鹽水清洗患者造口后，使用造口粉，皮膚粘膜保護膜和防漏膏等皮膚保護劑，免受糞便中腸液刺激，有效降低糞水樣皮炎的發(fā)生。此外，正確選材與粘帖造口袋底都能起到預防的作用。

3.1.3機械性損傷 機械性損傷多是由于用力撕拽造口袋底盤、底盤長時間與皮膚摩擦或造口袋更換過于頻繁導致的，尤其是新生兒皮膚稚嫩，更容易發(fā)生造口周圍機械性損傷［23］。一般可出現局部皮膚發(fā)紅，甚至有微小出血點或皮膚撕脫，因此家長掌握護理技巧很重要，掌握合理正確的護理技巧對預防此類皮膚損傷更重要［24］。更換造口袋時應從上到下拿下，一手按住皮膚一手從上到下使造口袋底盤離開皮膚，如遇到阻力特別大或是難以拿下時，應用生理鹽水濕潤后慢慢拿下。因此對腸造瘺患者家屬進行護理方法和護理技能的講解很重要［25］。

3.2腸造口的并發(fā)癥的護理

3.2.1造口回縮、凹陷 造口回縮或凹陷占造口并發(fā)癥的1.5%-10%［26］，一般好發(fā)于回腸造口，可在造口早、晚期發(fā)生。常常表現為造口內陷，低于皮膚表面，容易糞便外漏，導致造口周圍皮膚損傷，加大了護理難度。一般與外科手術腸管腸管游離不充分，產生牽拉，腸系膜過短，術后體重增長過快，造口周圍線固定不足或縫線脫落，造口周圍皮膚愈合不好，感染等因素有關。由于不能正常貼造口袋收集糞便，但可以使用凸面底盤造口袋，或者正常底盤造口袋加防漏膏或防漏條填于凹陷處，可以取得較好的效果。如果皮膚有破損可以用皮膚保護粉或無痛保護膜［27］。嚴重者可考慮手術，此外術后要控制體重，避免體重增長過快是預防造口回縮和凹陷的重要措施［28］。

3.2.2造口狹窄 造口狹窄的發(fā)生率占造口并發(fā)癥的6%-15%［29］。多數因為手術操作不當導致影響腸道血供造成的。表現為皮膚裂口細小，難以看到腸造口粘膜，或腸造口開口正常但是大便及氣體不能排出，腸道周圍組織緊縮。輕中度者可以用擴肛棒口造瘺口，每天1-2次，每次10-15分鐘，或者從小指開始慢慢好轉后用食指，涂石蠟油輕輕進入造口，順時針旋轉，5-8次/分鐘，1-2次/天，堅持3-6天［30］。做這些護理的同時觀察患兒腹脹及排糞便、排氣的情況，若仍不緩解需要外科手術治療。

3.2.3造口脫垂 發(fā)生率占腸造口并發(fā)癥的1%-13%，多在術后2-7天發(fā)生。主要表現為腸襻過度突出于體表從幾厘米到數十米不等，原因多樣但對于新生兒主要是因術后禁食哭鬧腹壓加大而導致腸襻脫出。Ekenze SO等［31］的回顧性研究表明襻式造口發(fā)生脫垂的比例達37%，除表皮脫落外，脫垂的發(fā)生率最高；Pena A等［32］認為造口脫垂多數出現在活動性結腸腸段。因此術前要選擇合理的手術方式。對新生兒脫垂可等哭鬧終止，腹壓下降后，輕度可自行恢復，中度可帶無菌手套人工幫助還納，特被重者觀察有無嵌頓，及時報告醫(yī)生以免發(fā)生壞死。

3.2.4造口水腫 造口水腫多發(fā)生在造口開放早期，可持續(xù)7-10天左右，多數是腸管因為淋巴或靜脈血液回流受阻導致，多數不用處理可自行恢復。表現為造口粘膜腫脹，成淡紅色，發(fā)亮。水腫嚴重者可成暗紫色，這時要加以重視，及時檢查造口血運以防壞死。血運良好者可用10%的高滲鹽水或50%的硫酸鎂濕敷2-3天消腫［33］.對于未恢復者則針對病因進行治療。造口粉外用，對于預防造口炎癥反應引起的水腫有比較好的作用［34］。

3.2.5造口缺血壞死 據文獻統(tǒng)計［35］在造口并發(fā)癥中占2%-7%，為最嚴重的早期并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24-48小時.初期缺血表現為造口蒼白無光澤和水腫，在加重則色澤變暗，甚至變黑，失去光澤出現壞死的表現。根據缺血程度分為三度輕、中、重，通過采取不同治療方法針對病因治療如解除壓迫，用生理鹽水清洗、應用新型敷料、應用生物頻譜儀局部照射等，促進血液循環(huán)，可有效預防造口缺血壞死。李菊云［36］對8例不同程度的腸造口缺血壞死采取濕性愈合技術，進行分階段的護理，7例得到有效及時處理，1例行造口重建術，沒有嚴重并發(fā)癥。

3.2.6造口出血 造口出血常發(fā)生于造口后72h［37］，多數因護理不當或使用材料過于粗硬導致造口粘膜與皮膚連接處小靜脈或毛細破裂出血，出血量少時可以自行停止出血，出血較多時可用醫(yī)用紗布浸0.1%的腎上腺素壓迫或云南白藥粉外用［38］，止血效果很好。若是小動脈或是結扎動脈結扎線脫落則應重新結扎，鉗夾止血、電凝止血等，若為腸道內出血則要報告醫(yī)生，治療原發(fā)病。

3.2.7造口皮膚粘膜分離 一般發(fā)生在術后1-2周，表現為造口處粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個傷口。在新生兒常見原因為患兒哭鬧腹壓加大、傷口感染、營養(yǎng)不良患兒。這樣加大了護理難度，使造口袋粘帖不牢，或不宜粘帖，患兒痛苦的同時也增加了感染的危險。據文獻研究［38］，用藻鹽銀離子敷料治療重度皮膚分離患者效果較好。另據文獻報道［39］對皮膚粘膜分離患者采用綜合性的針對的護理措施，利用濕性愈合方法，愈合率可達96.5%。另外正確的使用造口袋并定期復診也可取得很好的預防效果。

5　小結

新生兒腸造瘺的原發(fā)病多樣、并發(fā)癥發(fā)生率高且種類多，因此需要專業(yè)的造口護理人員，但是目前我國造口護理專業(yè)程度不夠，尤其新生兒更是缺少探索沒有統(tǒng)一的護理規(guī)范。因此要為患兒提供更好的護理便需要更多的理論知識與產品。

［1］鐘華，龐娟，黃翠娟，等.直腸癌術后結腸造口患者的護理［J］.中國實用護理學，2008，24（6）：32-33.

［2］鄧秋香，劉曉聰，趙麗潔.早產兒腸道造樓術后護理體會［J］.護理實踐與研究，2013，10（2）：69-70.

［3］郭云珍，朱蓮榮，500例腸造口術后患者的護理［J］.醫(yī)學信息手術，2006，19（1）：83-84.

［4］金漢珍，實用新生兒學［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2002：183.

［5］黃漫容，李敏宜，吳少云.54例腸造口刺激性皮炎患兒的護理［J］.中華護理雜志.2011，46（7）：656-658.

［6］宋梅，陳炎.結腸造口病人的護理研究進展［J］.醫(yī)學理論與實踐，2010；23：27-29.

［7］leenen LP，Kuyperw JH.Some factors influencing the outcome of stoma surgery.Dis Colon Rectum 1989；32：500-504.

［8］喻洪德.我國腸造口的現狀與展望［J.中華護理雜志2005；40；415-417.

［9-11］梁建群.結腸造口術前定位對減少造口并發(fā)癥及病人術后生活質量的影響.護理研究，2014；11：3052-3053.

［12］朱蓓，魏青，王永媛.術前造口定位對腸造口患者造口適應性及生命質量的影響［J］.護士進修雜志，2013；28：1094-1096.

［13］唐維兵，徐曉群，耿其明，等.新生兒腸造瘺術的臨床應用體會［J］.中華小兒外科雜志，2008，7（5）：41-43.

［14］AL Salem AH，Grant C，Khawaja S.Colostomy complications ininfantsandechildren［J］.International surgery，1992，77：164-166.

［15］李旭.術后小兒腸道護理的研究進展［J］.護士進修雜志，2015，10（30）：884-885.

［16］徐偉立，李振東，李索林，等.小兒造瘺術臨床體會［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7（8）：439-440.

［17］Chung A.Perionperative Nutuition Support［J］.Nutrition，2002，18（2）：207-208.

［18］張智慧，桑喜.腸造口的護理體會［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2013；45：754-755.

［19］White CA.Living with a stoma：a practical guide to coping with colostomy，ilestomy or urostomy.1 edition.London：Sheldon Press，1997：210-212.

［20］Patricia Blaekley.Practical stoma wound and continence management.1 edition.Australia：Rseamh Publications Pty Ltd ，1998：251-255.

［22］杜秀敏，王希琴，陳俊霞，張雪娜.太寧乳膏緩解回腸造口刺激性皮炎疼痛的效果觀察［J］.護理實踐與研究，2010；7：49-50.

［23］俞莉.腸造口周圍皮膚常見并發(fā)癥的護理進展［J.當代護士，2011；（2）9-10.

［24］馬碧泉，劉英，王衛(wèi)華，等.一件式凸面造口袋用于回腸造口周圍糞水性皮炎老年患者1例［J］.護理學報，2012，19（3A）：43-44.

［25］Millan M，Tegido M，Biondo S，Garcia-Granero E.Properative stoma siting and education by stomatherapists of colorectal canner patients：a descriptive study in twelve Spanish colorectal surgical units.Clorectal Dis 2010；12：e88-e92.

［26］吳曉潔.92例直腸癌mile's術后造口并發(fā)癥的護理［J］.中華全科醫(yī)學，2010；8：515-516.

［27］陳慧.護膚粉、皮膚保護膜和防漏膏預防造口周圍刺激性皮炎的效果觀察［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2014；34：30-31.

［28］Nybaek H，Jemec GB.Skin problems in stoma patients .J Eur Acad Dermatol Venerol，2010，24（3）：249-257.

［29］張麗霞，那杰，劉筱威，袁春華.腸道造口術后并發(fā)癥的護理.吉林醫(yī)學［J］.2010；31：366-367.

［30］葉廣坡，頂和平.腸造口并發(fā)癥的護理防治進展［J］.中國適用醫(yī)藥，2006；12：111-112.

［31］張惠芹，吳海燕，李惠蘭，楊麗芳，肖彩瓊.腸造口患者護理指導實踐與成效［J］.現代護理，2004；3：27-30.

［32］張智慧，桑喜.腸造口護理體會［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2013；45：754-755.

［33］戴曉冬，李華珠，楊寧俐.51例Miles術后造口并發(fā)癥的原因分析與護理［J］.中華護理雜志，2015；45：799-800.

［34］PenaA，KriegerM，Levitt MA.Colostomyinanorectalmal for mations；a procedure will serious but preventable complications［J］.Journal pediatric Surgery，2006，41：748-756.

［35］Ekenze SO，Agugua-Obianyo NE，Amah CC，Colostomy for large bowel saomalies in children：a case controlled study［J］. Internatinal journal of surgery，2007，5（4）：273-277.

［36］姚惠娟.梗阻性大腸癌結腸造口術后早期造口相關性并發(fā)癥及護理要點［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010；31：366-367.

［37］李菊云.腸造口缺血壞死的預見性護理［J］.中醫(yī)藥指南，2010；8：146-147.

［38］罩智玲.乙狀結腸造口并發(fā)癥的原因及護理進展［J］.實用醫(yī)技雜志，2006；13：4028-4029.

［39］陳秀君.藻鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚粘膜分離的護理［J］.護士進修雜志，2012；27：1710-1712.

Research progress on nursing care of neonatal colostomy

（Chinese Mediicine University of Changchun，JinLin 130000 China ）

It introduced the research status about stoma of neonatal care after colostomy， the characteristics of neonatal intestinal colostomy， and from the conventional nursing and postoperative nursing care of postoperative and complications were reviewed intestinal colostomy nursing research progress.

neonate； stoma； nursing； research progress

R473.72

A

1674-2060（2016）05-0171-03

高麗麗（1986—），女，漢，吉林，護師，碩士在讀，長春中醫(yī)藥大學社區(qū)護理與人文護理。李娜（1980—）漢，護士長，主管護師，研究生，吉林大學第一醫(yī)院，新生兒護理。劉旭明，女，漢族，吉林長春，護士/主管護師，碩士，吉林大學第一醫(yī)院。王娜，女，漢，吉林長春，本科，吉林大學第一醫(yī)院。

黃衛(wèi)東（1969—），女，漢族，長春市人，畢業(yè)于吉林大學護理學院，醫(yī)學碩士，教授，護理學專業(yè)碩士生導師，現任人文護理教研室主任。