張　靜

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院　河南省腫瘤醫(yī)院血液六病區(qū)　鄭州　450008

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急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒心理狀況調(diào)查及護(hù)理干預(yù)研究

張靜

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院血液六病區(qū)鄭州450008

【摘要】目的探討急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒的心理狀態(tài)，并提出有效的社會(huì)支持、心理干預(yù)、血液兒科專業(yè)護(hù)理等干預(yù)對策。方法選取我院2010-02-2014-07收治的35例急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒為研究對象，對入組患兒的心理狀態(tài)、社會(huì)支持及應(yīng)對方式進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，且針對不同心理狀態(tài)的患兒，采用不同的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后進(jìn)行再次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，對比護(hù)理干預(yù)前后患兒的心理狀態(tài)、社會(huì)支持及應(yīng)對方式。結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒的性別和民族差異與其社會(huì)支持的得分無相關(guān)性，而家庭狀況和家庭月收入與其社會(huì)支持的得分有明顯相關(guān)性。正常家庭的患兒在客觀支持、對社會(huì)支持利用度和總分上均顯著高于單親家庭患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而家庭人均月收入>5 000元，患兒的客觀支持、主觀支持、對社會(huì)的利用度及社會(huì)支持總分都明顯高于月收入低家庭，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后該組患兒的焦慮、抑郁評分低于干預(yù)前，不明確性、信息缺乏、復(fù)雜性等疾病不確定感方面評分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而護(hù)理干預(yù)后，患兒在應(yīng)對方式方面，解決問題、自責(zé)、合理化評分上較干預(yù)前有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在求助、幻想和退避的評分上無改善，相比干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒存在較多的心理問題和消極應(yīng)對方式，加強(qiáng)對患兒的護(hù)理干預(yù)，有助于減少不良情緒。

【關(guān)鍵詞】急性白血病伴顱內(nèi)侵犯；心理狀態(tài)；應(yīng)對方法；護(hù)理干預(yù)

白血病在小兒惡性腫瘤中具第1位，嚴(yán)重威脅患兒的生命和心理健康[1]。顱內(nèi)侵犯是白血病患兒較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后十分惡劣，搶救成功率較低，多在24～48 h死亡[1-2]。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該類患兒的長期生存率已有很大的提高，如急性淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)用正規(guī)化療等，但這些治療對于兒童來說，耐受性極差，有一部分白血病患兒常常會(huì)因無法耐受而放棄治療等，而過往研究也發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，整體護(hù)理中心理因素的作用越來越受到重視[3]，護(hù)理干預(yù)的運(yùn)用對于重癥患兒堅(jiān)持治療有著很大的意義?；诖耍铱剖覍?010-02-2014-07收治的35例急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)有著顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料35例急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病理均經(jīng)骨髓穿刺以及骨髓切片檢查確診，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均有家屬陪護(hù)；(3)急性發(fā)病；(4)家屬均親屬知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒身體條件無法回答問卷問題；(2)患兒還帶有其他并發(fā)癥狀。入組患兒中男18例，女17例；年齡8～15歲，平均(8.9±3.3)歲。病情分布：急性非淋巴細(xì)胞白血病21例，急性淋巴細(xì)胞白血病14例。

1.2研究方法采用Zung編制的醫(yī)院焦慮(SAS)和抑郁(SDS)自評量表、Mishel疾病不確定感量表(MUIS-A)、肖水源編制的社會(huì)支持量表(social support rating scale，SSRS)和應(yīng)對方式問卷(ways of styles scale questionnaire，WCSQ)進(jìn)行問卷調(diào)查。所有問卷的問題都經(jīng)醫(yī)院兒科醫(yī)生的修改，使其語言較符合患兒的語言習(xí)慣，使其能在正常狀態(tài)下進(jìn)行回答。通過現(xiàn)況調(diào)查了解急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒的心理狀態(tài)，并根據(jù)不同心理狀況實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.1心理狀況調(diào)查

1.2.1.1醫(yī)院焦慮(SAS)和抑郁(SDS)自評量表：采用Zung編制的醫(yī)院焦慮和抑郁自評量表評定。2個(gè)量表均包括20個(gè)條目，分4級進(jìn)行評分，總分乘以1.125，取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS評分>50分為存在焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分>53分為存在抑郁，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為72分以上。

1.2.1.2疾病的不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表(MUIS-A)進(jìn)行調(diào)查，該量表包含4個(gè)方面的內(nèi)容，復(fù)雜性(8個(gè)條目)，信息缺乏(7個(gè)條目)、不明確(13個(gè)條目)、不可預(yù)測(5個(gè)條目)，采用5級評分法，從完全不同意到完全同意，評分1～5分，滿分33～165分。分?jǐn)?shù)越高表明不確定感越強(qiáng)烈。

1.2.1.3應(yīng)對方式：社會(huì)支持從性質(zhì)上可分為兩類，一類為客觀的支持，其是可見的或?qū)嶋H的，包括物質(zhì)上的直接援助、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等。另一類是主觀的支持，其是個(gè)體體驗(yàn)到的或情感上感受到的支持，指的是個(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持與理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)。關(guān)于社會(huì)支持評定量表，國外的版本和維度各不相同，國內(nèi)肖水源在參考國外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上編制了適合我國國情的社會(huì)支持量表。該量表有10個(gè)條目，包含主觀支持(3條)、客觀支持(4條)和對社會(huì)支持的利用度(3條)三個(gè)維度。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)在0.89～0.94，重測信度為0.92，具有較好的預(yù)測效度。

1.2.1.4應(yīng)對方式狀況調(diào)查：本研究使用應(yīng)對方式問卷由國內(nèi)肖計(jì)劃所編制，為自陳式個(gè)體應(yīng)付行為評定量表，并經(jīng)過了效度信度檢驗(yàn)。該量表包括解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避/合理化6個(gè)應(yīng)付因子，分為62個(gè)條目。每個(gè)條目有兩個(gè)答案“是”、“否”。如選擇“是”，則繼續(xù)對后面的“有效”、“比較有效”、“無效”作出評估；如選擇“否”，則跳過本題至下一個(gè)條目。同時(shí)根據(jù)應(yīng)對方式的不同，將解決問題—求助歸為成熟應(yīng)對方式，幻想—逃避歸為不成熟應(yīng)對方式。而由于合理化應(yīng)付因子既與“解決問題”，“求助”等成熟應(yīng)付因子呈正相關(guān)，也與“退避”，“幻想”等不成熟應(yīng)付因子呈正相關(guān)，所以將合理化歸為混合型應(yīng)對方式。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1基本護(hù)理：該類患兒在治療期間常有感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對預(yù)防感染的重要性和必要性要及時(shí)向病人家屬進(jìn)行說明，使其主動(dòng)配合護(hù)理。應(yīng)加強(qiáng)對病人口腔和肛門的檢查，指導(dǎo)患兒家屬注意患兒口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。護(hù)理組要對患兒體溫變化及與感染有關(guān)的體征進(jìn)行密切觀察，如發(fā)現(xiàn)咳嗽、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫和口腔潰瘍等及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。查血象1次/d，直到血象平穩(wěn)，如血象不穩(wěn)定要及時(shí)給予生白藥或是進(jìn)行保護(hù)性隔離。要絕對囑咐患兒及其家屬，保護(hù)患兒頭部，避免磕碰，保持大便通暢，防止致命性的顱內(nèi)出血[4]，對顱內(nèi)出血的情況，應(yīng)將患兒放置于平臥位，保持情緒穩(wěn)定，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢，頭部放置冰袋，建立靜脈輸液通道，密切監(jiān)測并記錄生命體征和神志的變化。

1.2.2.2心理護(hù)理：要和患兒家長進(jìn)行充分的溝通，使患兒家長對孩子的診斷治療和預(yù)后有一個(gè)全面的認(rèn)識，既要樹立堅(jiān)定信念，又要對這一惡性腫瘤治療過程的長期性、艱巨性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)困難性進(jìn)行充分認(rèn)識，以取得患兒和家長的配合，根據(jù)每個(gè)患兒的不同情況，在考慮到家庭經(jīng)濟(jì)情況的基礎(chǔ)上，采用適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化康復(fù)方案；在常規(guī)白血病健康教育的基礎(chǔ)上，講解顱內(nèi)侵犯的原因、治療方法及預(yù)后，讓患兒父母有一個(gè)客觀的認(rèn)識。給予患兒父母一個(gè)簡答的治療環(huán)境介紹，說明患兒情況，將患兒的治療方案告知父母，對父母有疑問的問題進(jìn)行有針對性的講解，避免過多的細(xì)節(jié)。告知患兒家長有效的搶救生存率還是很高的，講解有關(guān)與疾病斗爭的真實(shí)事例或故事，降低患兒家長的心理壓力，幫助患兒父母建立治療的信心[5]。及時(shí)評估患兒的不良情緒，對其進(jìn)行反復(fù)疏導(dǎo)、解釋和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒說出內(nèi)心的感受，表達(dá)真實(shí)情感，減少患兒恐懼、焦慮的情緒[6]。

1.2.2.3加強(qiáng)社會(huì)支持：幫助患兒家庭與紅十字基金會(huì)取得聯(lián)系，目前有多項(xiàng)基金都推出了白血病造血干細(xì)胞移植治療救助項(xiàng)目，對進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療的白血病患兒進(jìn)行救助，對符合申請條件的對象，血液護(hù)理科可向項(xiàng)目指定醫(yī)院提出申請，填寫《項(xiàng)目申請表》，經(jīng)街道社會(huì)救助所、市慈善基金會(huì)各區(qū)縣分會(huì)審核，報(bào)市慈善基金會(huì)審批后組織實(shí)施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量雙因素方差分析，護(hù)理干預(yù)前后比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒個(gè)體特征與社會(huì)支持的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)，患兒的性別和民族差異與其社會(huì)支持的得分無相關(guān)性，而家庭狀況和家庭月收入與其社會(huì)支持的得分有明顯相關(guān)性。正常家庭的患兒在客觀支持、對社會(huì)支持利用度和總分上都顯著高于單親家庭患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而家庭人均月收入>5 000元的家庭，患兒的客觀支持、主觀支持、對社會(huì)的利用度及社會(huì)支持總分均明顯高于月收入低的家庭，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　患兒個(gè)體特征與社會(huì)支持的關(guān)系　±s)

2.2護(hù)理干預(yù)前后急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒心理狀態(tài)比較本研究護(hù)理干預(yù)階段，有3位患兒脫落，所有干預(yù)后研究組患兒為32例。調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患兒的焦慮、抑郁評分低于干預(yù)前，不明確性、信息缺乏、復(fù)雜性等疾病不確定感方面評分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2.3護(hù)理干預(yù)前后急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒社會(huì)支持和應(yīng)對方式比較從表3可見，護(hù)理干預(yù)后，患兒在應(yīng)對方式方面，解決問題、自責(zé)、合理化評分上較干預(yù)前有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在求助、幻想和退避的評分上無改善，相比干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒心理狀態(tài)　±s)

表3　干預(yù)前后應(yīng)對方式的關(guān)系　±s)

3討論

白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、進(jìn)行性貧血及各器官浸潤等癥狀。兒童白血病的發(fā)病率較高，疾病發(fā)展較為緩慢，早期無自覺癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，然而一旦進(jìn)入加速期或急變期則預(yù)后較差。顱內(nèi)侵犯是急性白血病患兒死亡的重要原因，發(fā)病較為突然，臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性、多發(fā)性、兇險(xiǎn)性，病死率較高。本文結(jié)果顯示，患兒的性別和民族差異與其社會(huì)支持的得分無相關(guān)性，而家庭狀況和家庭月收入與其社會(huì)支持的得分有明顯相關(guān)性。正常家庭的患兒在客觀支持、對社會(huì)支持利用度和總分上都顯著高于單親家庭患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而家庭人均月收入>5 000元的家庭，患兒的客觀支持、主觀支持、對社會(huì)的利用度及社會(huì)支持總分都明顯高于月收入低的家庭，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有效的護(hù)理干預(yù)對緩解患兒父母的不良情緒，提高患兒父母的護(hù)理滿意度有積極意義[8]，我科室對急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒實(shí)施的護(hù)理干預(yù)手段有：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止患兒的感染和出血情況發(fā)生，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育，消除家長對醫(yī)療護(hù)理存在的疑問，穩(wěn)定父母的情緒，有效的緩解家屬因患兒患病而帶來的心理壓力。護(hù)理干預(yù)結(jié)果表明，干預(yù)后該組患兒的焦慮、抑郁評分低于干預(yù)前，不明確性、信息缺乏、復(fù)雜性等疾病不確定感方面評分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而護(hù)理干預(yù)后，患兒在應(yīng)對方式方面，解決問題、自責(zé)、合理化評分上較之干預(yù)前有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在求助、幻想和退避的評分上無改善，相比干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本研究結(jié)果提示急性白血病伴顱內(nèi)侵犯患兒存在較多的心理問題和消極應(yīng)對方式，加強(qiáng)對患兒的護(hù)理干預(yù)，有助于減少不良情緒。

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(收稿2015-02-04)

【中圖分類號】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0133-04