秦 謙，黃 娟，王 濤，文 峰，顏綦先，崔紅利，樊麗琳，陳東風(fēng)，魏艷玲

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042

重慶地區(qū)消化內(nèi)科醫(yī)師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》知曉情況調(diào)查

秦 謙，黃 娟，王 濤，文 峰，顏綦先，崔紅利，樊麗琳，陳東風(fēng)，魏艷玲

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042

目的 了解重慶地區(qū)消化內(nèi)科臨床醫(yī)師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》(簡稱《廣州共識》)的了解掌握情況。方法 2015年4月-2015年5月，對重慶市54家醫(yī)院的327名消化內(nèi)科臨床醫(yī)師進行問卷調(diào)查。結(jié)果 327名臨床醫(yī)師中，基本了解《廣州共識》的有244名(74.6%)，其中對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的分析中，住院醫(yī)師對《廣州共識》知曉程度較差(P=0.000)。臨床醫(yī)師對《廣州共識》中關(guān)于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)診斷與治療相關(guān)知識掌握明顯不足，與潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)相比，臨床醫(yī)師對克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診斷治療知識了解更加不足(P=0.000)。接受調(diào)查的臨床醫(yī)師中，62.4%的醫(yī)師對糞菌移植(fecal microbiota transplant,FMT)這項技術(shù)基本了解，其中95.1%的醫(yī)師贊同將其用于IBD患者的治療。結(jié)論 重慶地區(qū)消化內(nèi)科醫(yī)師對《廣州共識》掌握尚顯不足，對此進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)、有針對性的《廣州共識》學(xué)習(xí)培訓(xùn)十分必要。臨床醫(yī)師對FMT用于IBD的治療表現(xiàn)出濃厚的興趣。

炎癥性腸??；問卷調(diào)查；消化內(nèi)科醫(yī)師；重慶地區(qū)

近十余年來，我國炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)患病率逐年增加，資料顯示1991年-2000年報道的IBD病例數(shù)是前10年(1981年-1990年)的3.8倍，IBD已成為消化系統(tǒng)常見疾病[1]。隨著對本病認(rèn)識的逐步深入，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見。近年來IBD的研究進展很快，臨床診治水平有了很大提高。2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組借鑒國外最新共識，結(jié)合我國實際情況，對2007年版共識意見進行了修訂，形成《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年· 廣州)》[2](以下簡稱《廣州共識》)。2012版共識充分反映了IBD診療新進展，內(nèi)容更加全面、深入，是臨床醫(yī)師的實用性指南。因此，如何加深臨床醫(yī)師對《廣州共識》的理解和認(rèn)識，提高IBD的診療水平，意義重大，任務(wù)艱巨。本研究通過對重慶地區(qū)消化內(nèi)科醫(yī)師IBD相關(guān)知識的調(diào)查，了解其在《廣州共識》的理解和應(yīng)用方面存在的不足，為制定相關(guān)培訓(xùn)計劃奠定基礎(chǔ)，從而提高重慶地區(qū)消化內(nèi)科臨床醫(yī)師的IBD診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月-2015年5月，對重慶市及周邊區(qū)縣21家三級醫(yī)療機構(gòu)和33家二級醫(yī)療機構(gòu)的消化內(nèi)科醫(yī)師進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷410份，實際收回391份，回收率為95.4%。其中64份為無效問卷(填寫資料不全)而被剔除，對剩余327份問卷進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查的方式，了解受調(diào)查醫(yī)師對《廣州共識》中IBD相關(guān)知識的掌握情況。問卷由本課題組設(shè)計，內(nèi)容包括被調(diào)查者一般資料和對《廣州共識》相關(guān)知識知曉情況兩部分，后者包括IBD流行病學(xué)、診斷、治療、隨訪及對糞菌移植(fecal microbiota transplant, FMT)的態(tài)度等5個方面內(nèi)容，題型設(shè)計為單項和多項選擇題。調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放問卷并當(dāng)場收回，或寄至相關(guān)醫(yī)院消化內(nèi)科由主任組織填寫后寄回。收回的調(diào)查問卷經(jīng)核實真實性、有效性后進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在統(tǒng)計臨床醫(yī)師對《廣州共識》的了解程度時，對選項進行賦值(1=非常了解；2=比較了解；3=基本了解；4=不太了解；5=從未聽說)，轉(zhuǎn)化為計量資料后采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本信息 327名醫(yī)師中男170人(52.0%)，女157人(48.0%)；年齡22～61歲，平均年齡(33.8±7.9)歲；高級專業(yè)技術(shù)職稱55人(16.8%)，中級122人(37.3%)，初級150人(45.9%)。被調(diào)查醫(yī)師一般資料如表1所示。

2.2 消化內(nèi)科醫(yī)師對《廣州共識》的知曉程度及相關(guān)知識掌握情況 327名醫(yī)師回答“非常了解”97人(29.7%)，“比較了解”23人(7.0%)，“基本了解”124人(37.9%)，“不太了解”75人(22.9%)，“從未聽說”8人(2.4%)。臨床醫(yī)師對調(diào)查問卷中IBD流行病學(xué)知識掌握較好，而對IBD診斷和治療相關(guān)知識掌握不夠(見表2)。

表1 參加問卷調(diào)查醫(yī)師的一般情況 [例數(shù)(%)]

表2 327名臨床醫(yī)師對IBD相關(guān)知識掌握情況

2.3 不同職稱醫(yī)師對《廣州共識》的了解程度比較 研究發(fā)現(xiàn)，不同職稱醫(yī)師對《廣州共識》了解程度有區(qū)別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.659，P=0.000)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，與主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師相比，住院醫(yī)師對《廣州共識》的掌握更為不足，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.001、0.000、0.001)。副主任醫(yī)師比主治醫(yī)師的掌握情況要好(P=0.001)，而主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師對《廣州共識》的掌握情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)(見表3)。

表3 不同職稱醫(yī)師對《廣州共識》了解程度

注：＊住院醫(yī)師和主治醫(yī)師比較；□住院醫(yī)師和副主任醫(yī)師比較；Δ住院醫(yī)師和主任醫(yī)師比較。

2.4 臨床醫(yī)師對IBD診斷與治療知識的掌握情況

2.4.1 臨床醫(yī)師對IBD病情評估方面掌握情況：調(diào)查臨床醫(yī)師采用Mayo和CDAI評價標(biāo)準(zhǔn)對IBD嚴(yán)重程度評估情況，發(fā)現(xiàn)僅有36名(11.0%)醫(yī)師采用Mayo和CDAI評分對IBD患者病情嚴(yán)重性進行評估；229名(70.0%)醫(yī)師對這兩項評分標(biāo)準(zhǔn)有所了解但未采用；而其余62名醫(yī)師(19.0%)表示從未聽說過此評分標(biāo)準(zhǔn)，其中40名(64.5%)為住院醫(yī)師。同時我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有228名(69.7%)臨床醫(yī)師表示基本了解WHO關(guān)于CD的6個診斷要點。

2.4.2 臨床醫(yī)師對CD和UC診斷與治療掌握情況的差異：比較臨床醫(yī)師對CD和UC相關(guān)知識的掌握情況，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對CD診斷和治療相關(guān)知識的掌握更加不足(P=0.000)，主要表現(xiàn)在不完全了解CD全消化道受累的特點，不太清楚CD“升階梯”治療的內(nèi)涵和治療藥物的合理選擇(見表4)。受調(diào)查醫(yī)師在UC診斷相關(guān)輔助檢查的選擇上，有96.6%表示會選擇腸鏡檢查，其次是組織病理學(xué)檢查(78.3%)、大便病原學(xué)檢測(39.4%)、超聲檢查(23.2%)、鋇灌腸檢查(21.1%)、CT腸道成像(CTE)(20.5%)和MR腸道成像(MRE)(7.0%)。在CD檢查選擇上，90.2%的醫(yī)師選擇腸鏡檢查，其次是組織病理學(xué)檢查(61.5%)、全消化道鋇餐(54.4%)、上消化道內(nèi)鏡(49.5%)。CTE、MRE和小腸鏡檢查不足10%，而超聲檢查、鋇灌腸檢查更低，不足5%。

2.4.3 臨床醫(yī)師對IBD的診斷與鑒別診斷掌握情況：在臨床醫(yī)師對IBD診斷相關(guān)知識掌握程度方面，我們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對CD患者腸鏡活檢多部位取材掌握情況最差，只有29名(8.9%)臨床醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)在5個不同部位進行黏膜取材活檢，多數(shù)(162例，49.5%)會考慮在3個不同部位進行黏膜取材活檢。在IBD的鑒別診斷上，90.2%的受調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為CD和UC應(yīng)相互鑒別，74.6%的醫(yī)師認(rèn)為UC診斷應(yīng)排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎，51.4%的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)在排除結(jié)核病的前提下才能診斷CD，而IBD與其他少見腸道疾病如缺血性腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、放射性腸炎、NASID腸病、腸道淋巴瘤等的鑒別診斷認(rèn)識程度不足35%。除此之外，我們還關(guān)注了臨床醫(yī)師對疑診CD患者腸鏡以外檢查(胃鏡及小腸鏡)的重視程度，調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有83例(25.4%)醫(yī)師認(rèn)為CD患者應(yīng)進行除腸鏡外的消化內(nèi)鏡檢查，這與2012年東亞國家IBD診斷與治療調(diào)查結(jié)果中的數(shù)據(jù)(33.0%)接近[3]。

表4 臨床醫(yī)師對《廣州共識》中關(guān)于UC和CD診斷治療掌握情況

2.4.4 臨床醫(yī)師對IBD階梯治療的掌握情況及對IBD各類治療藥物的了解使用情況： 針對臨床醫(yī)師對《廣州共識》中有關(guān)IBD治療方面知識應(yīng)用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，關(guān)于CD患者“階梯治療”，僅有81名(24.8%)醫(yī)師認(rèn)為CD患者不應(yīng)該嚴(yán)格按照“升階梯”原則進行治療，還有88名(26.9%)醫(yī)師對此不確定。對中度活動性CD治療的藥物選擇上，僅有75例(22.9%)醫(yī)師正確將激素作為治療的首選，而超過半數(shù)(221例,67.6%)的醫(yī)師將美沙拉嗪作為治療首選。臨床醫(yī)師對UC的治療掌握情況要明顯好于CD，但對緩解期UC患者維持治療藥物的選擇上認(rèn)識仍有不足。我們還重點關(guān)注了臨床醫(yī)師對IBD各類治療藥物的了解和使用情況，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對氨基水楊酸類藥物最為了解(90.8%)，使用率為68.2%，78.6%的臨床醫(yī)師對激素了解，使用率為51.1%，但僅有36.1%的臨床醫(yī)師了解生物制劑，使用率為19.3%，臨床醫(yī)師對免疫抑制劑了解最少(11.6%)，使用率也最低(5.2%)(見圖1)。

圖1 臨床醫(yī)師對IBD各類治療藥物了解使用情況

2.4.5 對FMT的了解程度及FMT用于IBD治療的態(tài)度調(diào)查情況：327名消化內(nèi)科醫(yī)師中204名(62.4%)醫(yī)師基本了解FMT這項技術(shù)，其中194名(95.1%)醫(yī)師贊同根據(jù)適應(yīng)證將其用于IBD患者的治療(見圖2)。

圖2 臨床醫(yī)師對FMT用于IBD治療的態(tài)度

3 討論

IBD在北美和歐洲發(fā)病率分別為19.2/10萬人和24.3/10萬人[4]。近30年來亞洲IBD的發(fā)病率也呈逐步上升趨勢，一項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的50年(1950年-2002年)系統(tǒng)文獻分析推算，我國CD發(fā)病率為0.28/10萬人[5]，而中山醫(yī)院回顧2011年-2012年就診患者發(fā)現(xiàn)廣東地區(qū)CD發(fā)病率達(dá)1.09/10萬人[6]。可見我國IBD發(fā)病率與西方國家相比仍然較低，但近十多年來該病就診人數(shù)明顯增加，IBD已經(jīng)成為我國消化系統(tǒng)常見病之一，得到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[7]。我國曾先后在1978年、1993年、2000年、2007年和2012年制定了IBD診治共識意見。與以往相比，《廣州共識》融合了國內(nèi)外最近的研究成果，內(nèi)容更加全面、深入，具有很強的實用性及可操作性，更能有效地指導(dǎo)臨床實踐。

我們對重慶市消化內(nèi)科臨床醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對《廣州共識》的知曉程度并不令人滿意，且有少數(shù)基層醫(yī)院消化科臨床醫(yī)師表示從未聽說過《廣州共識》。與主治以上醫(yī)師相比，住院醫(yī)師對《廣州共識》的知悉程度明顯不足，提示一線臨床醫(yī)師與上級醫(yī)師之間的交流學(xué)習(xí)應(yīng)該進一步加強。調(diào)查問卷以《廣州共識》的基本內(nèi)容作為知識點考察臨床醫(yī)師對IBD診治方面知識的掌握情況發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在IBD的診治上還存在較多的盲點，其中對CD診治的認(rèn)識更為不足。主要表現(xiàn)在臨床醫(yī)師對IBD患者病情活動度和嚴(yán)重程度的評估方法與標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠，不能嚴(yán)格按照《廣州共識》中的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真對每一位患者進行準(zhǔn)確評估，而準(zhǔn)確評估病情是對IBD患者進行合理階梯治療的基礎(chǔ)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對常用于IBD治療的氨基水楊酸類、激素類、免疫抑制劑和生物制劑類藥物了解及使用情況差異很大，大多數(shù)臨床醫(yī)師對氨基水楊酸制劑的了解程度最好，應(yīng)用最多，而對免疫抑制劑最不了解，僅有17人(5.2%)有使用經(jīng)驗，這與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院IBD治療中心曹倩教授免疫抑制劑(硫唑嘌呤)的使用率(22.8%)[8]相差甚遠(yuǎn)。由于對免疫抑制劑的副作用了解不夠，加之臨床藥物濃度監(jiān)測困難，更多的臨床醫(yī)師為避免嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，未適時合理選用免疫抑制劑對IBD患者進行治療。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大部分臨床醫(yī)師對CD患者“階梯治療”的認(rèn)識存在偏差，將美沙拉嗪作為中度活動性CD治療的首選。在IBD診斷輔助檢查的選擇上，腸鏡得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的重視，傳統(tǒng)的小腸鋇劑造影仍然是常用一線評價CD患者小腸病變的檢查。盡管西方國家IBD診療指南推薦通過MR和CT小腸成像或鋇劑造影用于CD的診斷[9]，但MR和CT小腸成像檢查在中國CD患者中的使用仍然非常少，這與昂貴的檢查費用和較為復(fù)雜的檢查方法有很大關(guān)系。另外，臨床醫(yī)師對CD患者腸鏡多部位取材標(biāo)準(zhǔn)不清楚，其中絕大部分醫(yī)師認(rèn)為在3個不同部位取材就可以滿足診斷需要，而這在IBD的診斷中是明顯不夠的。CD可累及全消化道任何一個部位[10]，但僅有25.4%的臨床醫(yī)師認(rèn)為所有疑診CD患者結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)明顯異常后應(yīng)行小腸和上消化道檢查，這意味著在日常的診療過程中可能有一部分CD患者被漏診。

由于IBD的診斷沒有絕對的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要建立在患者病史，臨床癥狀、體征，內(nèi)鏡結(jié)果，病理結(jié)果，影像結(jié)果和排除診斷的基礎(chǔ)上。其中組織病理結(jié)果對IBD的診斷十分重要，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對此掌握明顯不足，所以臨床科室應(yīng)加強同其他輔助科室特別是病理科的聯(lián)系，臨床醫(yī)師也要多與內(nèi)鏡醫(yī)師進行溝通交流，確保在進行內(nèi)鏡檢查時能夠正確把握活檢部位掌握取材標(biāo)準(zhǔn)，爭取為病理醫(yī)師提供最佳的取材標(biāo)本以提高病變檢出率。

隨著人們對腸道微生態(tài)在疾病和健康中作用理解的深入，F(xiàn)MT已被用于IBD和其他消化系統(tǒng)疾病的治療中。我們同時關(guān)注了臨床醫(yī)師對FMT的了解程度和所持態(tài)度，有62.4%的臨床醫(yī)師對FMT基本了解，其中絕大多數(shù)對FMT用于IBD患者的治療持支持態(tài)度，但存有保留意見。由于人們對FMT治療的作用機制和潛在危險因素認(rèn)識還不是很清楚[11-12]，在未來FMT用于IBD治療的臨床實踐中還應(yīng)不斷探索FMT的作用機制，提高FMT的安全性，推動其標(biāo)準(zhǔn)化治療流程。

針對問卷調(diào)查中反映的問題，為提高臨床醫(yī)師IBD診斷及治療水平，我們認(rèn)為應(yīng)通過各種渠道對臨床醫(yī)師進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)、有針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，加強其對《廣州共識》的理解和運用。在培訓(xùn)對象上，應(yīng)強調(diào)各層次醫(yī)師參與，并側(cè)重臨床住院醫(yī)師的培訓(xùn)；在培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置上，應(yīng)注重知識面的廣度，并突出IBD診斷、鑒別診斷和治療，具體應(yīng)包括IBD基礎(chǔ)知識、臨床表現(xiàn)、診療指南、治療方案和研究進展等。培訓(xùn)方式可多樣化，如主辦IBD會議、開設(shè)專題學(xué)習(xí)班、建立多學(xué)科醫(yī)師參加的IBD疑難病例討論會和專項教學(xué)查房等。有條件的醫(yī)療機構(gòu)，還可以建立腸病組，健全和落實IBD診治臨床路徑，確保每一位患者從入院到出院都能接受到標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療，進一步提高IBD的臨床治療效果。

綜上所述，重慶市消化內(nèi)科臨床醫(yī)師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》認(rèn)識和掌握程度還不夠，《廣州共識》在臨床工作中的運用上還存在較明顯的不足，應(yīng)更加深入地促進共識的普及學(xué)習(xí)，強化系統(tǒng)培訓(xùn)，促進多學(xué)科診治理念的提升，推動IBD診治標(biāo)準(zhǔn)化進程，從而提高臨床醫(yī)師對IBD的診治能力，更好地為患者服務(wù)。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Investigation on application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease (Guangzhou, 2012) in gastroenterologic doctors in Chongqing district

QIN Qian, HUANG Juan, WANG Tao, WEN Feng, YAN Qixian, CUI Hongli, FAN Lilin, CHEN Dongfeng, WEI Yanling

Department of Gastroenterology, Daping Hospital & Research Institute of Surgery, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

Objective To investigate the application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease(Guangzhou, 2012)(abbreviated form: Guangzhou Consensus) in gastroenterologic doctors in Chongqing.Methods A questionnaire survey was carried out among 327 gastroenterologic doctors from 54 hospitals in Chongqing from Apr. to May. in 2015 to understand the application status of Guangzhou Consensus. The data were analyzed.Results Of all, 244 doctors (74.6%) had a general understanding of the Guangzhou Consensus, for which the resident physicians had a relative poor understanding (P=0.000), and the physicians had obvious insufficient understanding on diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease (IBD). The physicians knew less about the diagnosis and therapy of Crohn’s disease (CD) in comparison with ulcerative colitis (UC,P=0.000).About 62.4% of the doctors basically mastered the knowledge on fecal microbiota transplant (FMT) and 95.1% of them agreed with application of FMT in clinical treatment of IBD.Conclusion Insufficient understanding and application of Guangzhou Consensus in gastroenterologic doctors in Chongqing indicate that systematic， comprehensive， sustained and targeted training on Guangzhou Consensus is quite essential. It is acceptable for use of FMT in treatment of IBD.

Inflammatory bowel disease; Questionnaire; Gastroenterologic doctors; Chongqing

院所臨床科研基金(2014YLC05)

秦謙，碩士研究生,研究方向：炎癥性腸病的發(fā)病機制。E-mail：suoliren@126.com

魏艷玲，博士，講師，研究方向：炎癥性腸病的發(fā)病機制、糞菌移植相關(guān)臨床、科研。E-mail：lingzi016@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.019

R574.62

A

1006-5709(2016)05-0557-05

2015-08-26