金 帥，趙 敏

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110004

外周血內(nèi)CysC及PA水平對(duì)急性有機(jī)磷中毒早期肝腎損傷的臨床評(píng)估價(jià)值

金 帥，趙 敏

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110004

目的 分析外周血內(nèi)胱抑素C(Cystatin C, CysC)及前白蛋白(prealbumin, PA)水平對(duì)急性有機(jī)磷中毒(acute organic phosphorus poisoning, AOPP)早期肝腎損傷的臨床評(píng)估價(jià)值。方法 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2011年9月-2015年9月收治的142例AOPP患者，納入患者組，并按照其中毒程度分為輕度中毒組(n=94)及重度中毒組(n=48)，同時(shí)選取60名健康體檢者，納入正常組。檢測(cè)各組受試者肝腎功能及外周血CysC、PA水平，分析CysC、PA對(duì)患者肝腎功能損傷的評(píng)估作用。結(jié)果 重度中毒組患者ALT、AST、BUN、Cr、CysC顯著高于正常組，總蛋白、白蛋白、PA顯著低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度中毒組肝腎功能指標(biāo)、外周血CysC、PA水平與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PA與ALT、AST呈負(fù)相關(guān)，與總蛋白、白蛋白呈正相關(guān)，CysC與BUN、Cr均呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 檢測(cè)外周血內(nèi)CysC及PA水平能夠明確AOPP患者肝腎功能變化，對(duì)患者早期肝腎損傷的評(píng)估具有指導(dǎo)意義。

胱抑素C；前白蛋白；急性有機(jī)磷中毒；肝腎損傷；評(píng)估

急性有機(jī)磷中毒(acute organic phosphorus poisoning, AOPP)是內(nèi)科常見急重癥，也是發(fā)病率最高的中毒性疾病之一。有報(bào)道[1]表明，我國每年AOPP發(fā)病人數(shù)為4～7萬，占全部中毒患者總數(shù)的80%以上，且AOPP患者的病死率高達(dá)10%。AOPP患者并發(fā)的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)組織損傷是威脅其生存質(zhì)量的重要原因，但關(guān)于AOPP所致肝腎損傷的研究偏少[2]。其主要原因可能為肝腎代償功能較其他器官強(qiáng)，且尚無公認(rèn)的靈敏指標(biāo)能夠明確早期肝腎損傷的發(fā)生[3]。本文對(duì)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2011年9月-2015年9月收治的142例AOPP患者進(jìn)行了外周血胱抑素C(Cystatin C, CysC)及前白蛋白(prealbumin, PA)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其與患者肝腎功能變化存在密切關(guān)系，現(xiàn)將研究過程與結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2011年9月-2015年9月收治的142例AOPP患者，納入患者組，并按照其中毒程度分為輕度中毒組(n=94)及重度中毒組(n=48)，同時(shí)選取60名健康體檢者納入正常組。輕度中毒組男35例，女59例，年齡24～62歲，平均年齡(43.91±13.26)歲；重度中毒組男16例，女32例，年齡22～61歲，平均年齡(44.85±11.87)歲；正常組男20名，女40名，年齡25～60歲，平均年齡(43.96±12.47)歲。各組受試者年齡、性別比例等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者組選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照內(nèi)科學(xué)AOPP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診[4]；(2)有明確的氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷、辛硫磷等有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。正常組選取標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)全面病史資料采集，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，確認(rèn)身體狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在黃疸、肝脾腫大或心、肝、腎疾病史或惡性腫瘤；(2)入組前1個(gè)月內(nèi)有肝、腎毒性藥物使用史。

1.3 研究方法 抽取受試者清晨空腹外周靜脈血3 ml，使用AU 600型全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司)對(duì)其肝腎功能及CysC、PA水平進(jìn)行檢測(cè)，其中肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總蛋白及白蛋白；腎功能指標(biāo)包括尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)[5]。使用Pearson相關(guān)性分析法，計(jì)算CycC、PA與患者肝腎功能指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者肝功能指標(biāo)比較 重度中毒組患者ALT、AST顯著高于輕度中毒組和正常組，總蛋白、白蛋白顯著低于輕度中毒組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度中毒組肝功能指標(biāo)與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

組別例數(shù)ALT(IU/L)AST(IU/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)輕度中毒組9429．45±14．6231．25±18．6067．24±6．9639．26±4．37重度中毒組4831．57±14．96?#34．41±14．79?#64．91±7．02?#36．55±7．01?#正常組6028．73±12．6031．08±11．9467．18±5．6038．35±4．47

注：與正常組比較，*P<0.05；與輕度中毒組比較，#P<0.05。

2.2 各組受試者腎功能指標(biāo)比較 重度中毒組BUN、Cr顯著高于輕度中毒組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 輕度中毒組腎功能指標(biāo)與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 各組受試者腎功能指標(biāo)比較±s)

注：與正常組比較，*P<0.05；與輕度中毒組比較，#P<0.05。

2.3 各組受試者外周血CysC、PA水平比較 重度中毒組CysC顯著高于輕度中毒組和正常組，PA顯著低于輕度中毒組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 輕度中毒組外周血CysC、PA水平與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 外周血CysC、PA水平與肝腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 PA與ALT、AST呈負(fù)相關(guān)，與總蛋白、白蛋白呈正相關(guān)，CysC與BUN、Cr均呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表3 各組受試者CysC、PA水平比較

注：與正常組比較，*P<0.05；與輕度中毒組比較，#P<0.05。

表4 外周血CysC、PA水平與肝腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

AOPP可引起人體多個(gè)系統(tǒng)損傷，其中關(guān)于消化、呼吸、心血管損傷方面的研究一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，但關(guān)于AOPP對(duì)肝腎損傷的研究較少。血清膽堿酯酶一直是判斷AOPP中毒程度的特異性指標(biāo)，這與有機(jī)磷農(nóng)藥的致病機(jī)制有關(guān)，即通過抑制機(jī)體膽堿酯酶水平，引發(fā)乙酰膽堿聚積，導(dǎo)致相應(yīng)中毒癥狀和體征的出現(xiàn)[6]。一般而言，通過定期檢測(cè)膽堿酯酶和心肌酶譜等指標(biāo)能夠協(xié)助AOPP患者病情和預(yù)后的判斷，但仍無法有效明確患者肝腎功能損傷程度。

作為常用的肝功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，ALT、AST及白蛋白水平可受較多因素影響。如白蛋白在機(jī)體的半衰期長(zhǎng)達(dá)3周，肝臟停止合成白蛋白后，約1周后方可見白蛋白水平降低20%，因此，單純根據(jù)ALT、AST及白蛋白水平，對(duì)反映肝臟功能變化的靈敏度不夠理想[7]。PA僅在肝臟內(nèi)合成，其半衰期不足2 d，故一旦肝臟功能損傷，外周血內(nèi)PA水平可迅速發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度中毒組患者外周血ALT、AST、總蛋白、白蛋白水平與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然有機(jī)磷農(nóng)藥在肝臟內(nèi)經(jīng)過氧化、水解等解毒過程，但肝臟強(qiáng)大的代償作用仍在一定程度上保證了自身功能[8]。隨著中毒程度的加劇，患者外周血ALT、AST水平顯著上升，提示肝細(xì)胞內(nèi)ALT、AST大量釋放至血液，并伴有蛋白質(zhì)合成減少、排泄與分解增加。與此同時(shí)，患者外周血PA水平也出現(xiàn)顯著變化，與Das等[9]研究結(jié)論一致，說明外周血PA水平能夠有效反映患者早期肝損傷的發(fā)生、發(fā)展。本研究相關(guān)分析結(jié)果也顯示，PA與ALT、AST呈負(fù)相關(guān)，與總蛋白、白蛋白呈正相關(guān)，印證了上述結(jié)論。

有機(jī)磷毒物通過腎臟代謝，其對(duì)腎臟毛細(xì)血管壁的破壞會(huì)使凝血活酶產(chǎn)生、血流速度下降，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板破壞，繼而釋放凝血物質(zhì)及毒性因子，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)損傷[10]。雖然BUN和Cr是反映機(jī)體腎功能的重要指標(biāo)，但其水平受機(jī)體蛋白質(zhì)攝入、性別、年齡、腎血流、藥物等影響較為明顯，且董廣蘇[11]指出，腎小管也可分泌少量Cr，故僅當(dāng)腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯損傷、腎小球?yàn)V過率大幅下降時(shí)，才可檢出Cr明顯上升。因此，以BUN和Cr作為AOPP患者早期腎功能損傷的評(píng)估指標(biāo)，靈敏度及特異性均不夠理想。CysC由核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生，其外周血濃度與年齡、性別、炎癥反應(yīng)和肌肉含量等一般資料均無明顯關(guān)系，僅受腎小球?yàn)V過率的影響，故對(duì)早期腎臟損傷十分敏感[12]。本研究結(jié)果可見，隨著AOPP患者中毒程度的增加，其外周血BUN、Cr水平顯著上升，并伴有CysC水平的增高，提示中毒程度越嚴(yán)重，患者腎功能損傷越明顯，與Wang等[13-14]研究結(jié)論一致。作為一種反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物，CysC與機(jī)體BUN、Cr水平呈顯著正相關(guān)，表明CysC在早期腎損傷的診斷中具有良好的參考價(jià)值。

一般而言，AOPP患者肝腎功能損傷是同步或接連發(fā)生的，且均為可逆性改變[15]。因此，聯(lián)合檢測(cè)CysC及PA水平，能夠及時(shí)明確患者早期肝腎功能變化，從而指導(dǎo)搶救方案和治療藥物的應(yīng)用，對(duì)患者預(yù)后的改善具有積極意義，值得廣泛推廣。

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(責(zé)任編輯：王豪勛)

Clinical value of Cystatin C and PA in the early liver and kidney damages of acute organic phosphorus poisoning

JIN Shuai, ZHAO Min

Department of Emergency, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110004, China

Objective To analyze the clinical value of Cystatin C (CysC) and prealbumin (PA) in the early liver and kidney damage of acute organic phosphorus poisoning (AOPP). Methods One hundred and forty-two cases of AOPP patients were collected, who were treated in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from Sep. 2011 to Sep. 2015, all patients were divided into mild poisoning group (n=94) and severe poisoning group (n=48), and 60 healthy people were as normal group. The levels of CysC and PA in peripheral blood were detected, the clinical value of CysC and PA for the early liver and kidney damage were evaluated. Results The levels of ALT, AST, BUN, Cr, CysC in severe poisoning group were higher than those in mild poisoning group, and the total protein, albumin, PA were lower than those in normal group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The liver and kidney function index, peripheral blood CysC and PA between mild poisoning group and normal group had no difference (P>0.05). The level of PA was negatively correlated with ALT and AST, positively correlated with total protein and albumin (P<0.05). CysC was positively correlated with BUN and Cr (P<0.05). Conclusion The CycC and PA levels in peripheral blood can help to definite the liver and kidney function changes of AOPP patients, and have a guiding significance for the assessment of early kidney and liver damage.

Cystatin C; Prealbumin; Acute organic phosphorus poisoning; Liver and kidney damage; Assessment

金帥，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：急診危重癥和急性中毒的診斷與治療。E-mail:18940252820@163.com

趙敏，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：急診危重癥和急性中毒的診斷與治療。E-mail: zhaom@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.022

R575

A

1006-5709(2016)05-0570-04

2015-11-23