柏銀蘭 柴春雨 徐志凱 張芳琳 吳興安

摘 要：案例教學(xué)法（CTM）是教學(xué)方法改革的方向之一。構(gòu)建案例教學(xué)和傳統(tǒng)講授式結(jié)合的教學(xué)形式，并在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中進(jìn)行了實(shí)踐。對學(xué)員的調(diào)查結(jié)果顯示，CTM可顯著提高學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)員的學(xué)習(xí)。對案例教學(xué)法的實(shí)施對象、范圍、實(shí)施條件及與其他教學(xué)方法的比較和結(jié)合等問題進(jìn)行了總結(jié)，為案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中的推廣和應(yīng)用提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：教學(xué)方法；案例教學(xué)法；全科醫(yī)學(xué)

中圖分類號：G42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

案例法是一種啟發(fā)式教學(xué)，教師通過典型案例引導(dǎo)學(xué)員主動思考、討論和質(zhì)疑；通過真實(shí)或接近真實(shí)的案例，給學(xué)員生動的情景，通過討論和思考，積極參與教學(xué)中，改變了教師“獨(dú)角戲”角色，有助于提高教學(xué)效果并培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，是教學(xué)方法改革的方向之一。

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為我校2013年成立的新專業(yè)，學(xué)員主要來自于一線部隊(duì)，具有高中以上學(xué)歷，具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，其培養(yǎng)目標(biāo)是能勝任集醫(yī)療、預(yù)防、護(hù)理、保健、康復(fù)和健康教育為一體的衛(wèi)生服務(wù)保障工作的復(fù)合型、實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)專門人才。該專業(yè)對學(xué)員實(shí)際應(yīng)用能力培養(yǎng)的要求更高。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置上，一方面專業(yè)軍事課程安排比較密集，理論課時(shí)相對壓縮，不能完全滿足案例教學(xué)法的客觀條件；另一方面學(xué)員正在進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)，學(xué)員尚不能將理論知識與臨床問題結(jié)合起來，學(xué)員醫(yī)學(xué)專業(yè)知識框架處于初步建立中。因此，雖然案例教學(xué)的特點(diǎn)適用于全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)，但在現(xiàn)有課程體系下，并不適合在該學(xué)制專業(yè)實(shí)施完整的案例教學(xué)；現(xiàn)有的以理論教育為主的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式也不能很好的實(shí)現(xiàn)該專業(yè)的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。因此，需要進(jìn)行廣泛深入的教學(xué)研究，積極探索適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教學(xué)理論和模式。

本研究以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)聯(lián)系緊密的橋梁課程——《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》為試點(diǎn)，從中選取適合案例法教學(xué)的部分內(nèi)容，通過學(xué)校附屬醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)采集真實(shí)案例，由資深教員根據(jù)全科醫(yī)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)，合理編排，構(gòu)建案例教學(xué)和傳統(tǒng)講授式相結(jié)合的教學(xué)形式，并在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中進(jìn)行實(shí)踐，探索符合培養(yǎng)要求、適用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)方法。

一、案例教學(xué)法的組織與實(shí)施

（一）選取案例教學(xué)課程內(nèi)容

根據(jù)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》課程設(shè)置和課程設(shè)計(jì)方案，在病原體選擇上遵循以下原則：發(fā)病率較高、危害較大或最常見的病原體；為該屬或種代表性的菌株或毒種；授課內(nèi)容適當(dāng)，符合課程標(biāo)準(zhǔn)要求。由教研室主要授課教員共同討論決定，選取最常見的化膿性感染病原菌——金黃色葡萄球菌，危害最大的細(xì)菌感染性疾病病原體——結(jié)核分枝桿菌，平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)常見的外傷性感染病原體——破傷風(fēng)梭菌，常見、多發(fā)、癥狀典型的手足口病病原體——腸道病毒EV71作為案例教學(xué)內(nèi)容。

（二）確定典型案例

通過搜索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫、百度搜索引擎和附屬醫(yī)院病案室，尋找合適的臨床病例；通過教學(xué)組討論，確定典型病例，金黃色葡萄球菌教學(xué)選擇1例某幼兒園集體食物中毒病例；結(jié)核分枝桿菌選擇1例肺結(jié)核多次住院病例；破傷風(fēng)梭菌選擇1例戰(zhàn)傷后破傷風(fēng)病例；腸道病毒EV71選擇1例某幼兒園手足口疫情病例。查閱相應(yīng)的文獻(xiàn)或背景知識，對病例中涉及的專業(yè)知識加以解釋和說明，存檔案例相關(guān)的圖片、視頻和鏈接等，組成素材庫。

（三）案例教學(xué)教案的編寫

以金黃色葡萄球菌食物中毒案例為例，首先介紹食物中毒的基本情況，引導(dǎo)學(xué)員思考細(xì)菌感染途徑為消化道感染；隨后介紹臨床檢測病原體的方法，包括樣品采集、細(xì)菌的分離培養(yǎng)和鑒定、細(xì)菌抗原的鑒定、毒力試驗(yàn)和耐藥性檢測等，根據(jù)檢查結(jié)果，逐一介紹金黃時(shí)葡萄球菌的生物學(xué)特性；通過對臨床癥狀的描述，引出致病物質(zhì)，除腸毒素外，還包括侵襲性酶和其他腸毒素，并與所致疾病及其癥狀一一對應(yīng)；從葡萄球菌屬的自然分布，總結(jié)出葡萄球菌的免疫性特點(diǎn)；根據(jù)上述理論內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)員通過感染途徑、致病特點(diǎn)和免疫性的特點(diǎn)，總結(jié)出針對金黃色葡萄球菌的防治方法，包括預(yù)防方法和治療方法。

在教案設(shè)計(jì)中，從培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，嚴(yán)格按照課程教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，教案不僅包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的介紹，還強(qiáng)調(diào)與臨床知識的聯(lián)系。教師教案不僅需要呈現(xiàn)案例相關(guān)背景，還要呈現(xiàn)有關(guān)知識點(diǎn)及課程標(biāo)準(zhǔn)要求的重點(diǎn)內(nèi)容，特別需要著重設(shè)計(jì)學(xué)員互動、思考的環(huán)節(jié)，以引發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性。教案完成后，由課題組討論通過，在教研室進(jìn)行兩次以上預(yù)講，并進(jìn)一步修改完善。

（四）案例教學(xué)法的實(shí)踐

分別在2012級和2013級全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)，其中金黃色葡萄球菌案例1學(xué)時(shí)，結(jié)核分枝桿菌2學(xué)時(shí)，破傷風(fēng)梭菌1學(xué)時(shí)，腸道病毒1學(xué)時(shí)，均為理論授課。課后在學(xué)員中分發(fā)了課堂調(diào)查問卷，就授課方式、學(xué)習(xí)興趣、案例教學(xué)比例等方面進(jìn)行問卷調(diào)查。

（五）案例教學(xué)法的評價(jià)

根據(jù)主講教員課后反映，學(xué)員學(xué)習(xí)興趣明顯提高，課堂互動良好，討論積極。對學(xué)員調(diào)查結(jié)果顯示，85%的學(xué)員認(rèn)可案例教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法；81.3%的學(xué)員認(rèn)為案例教學(xué)可顯著提高學(xué)習(xí)興趣；65%的學(xué)員希望提高案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式在理論授課中的比例；值得注意的是，56%學(xué)員反對完全的案例教學(xué)法，認(rèn)為課堂教學(xué)應(yīng)以傳統(tǒng)講授式教學(xué)為主，而將案例教學(xué)法作為輔助教學(xué)手段。

對兩屆學(xué)員《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》理論考試成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，選擇相同課時(shí)的講授法教學(xué)內(nèi)容作為對照，分別統(tǒng)計(jì)兩種教學(xué)法涉及的理論考試主觀題和客觀題得分情況。如表1所示，從得分情況看，案例教學(xué)對學(xué)員應(yīng)用能力的促進(jìn)作用明顯，與講授式教學(xué)法相比，主觀題得分率較高（P<0.05）；而對于知識點(diǎn)比較散，尤其是記憶性的客觀題，兩種教學(xué)方式學(xué)員得分情況區(qū)別不大。

二、案例教學(xué)法應(yīng)用體會及思考

（一）案例教學(xué)法的實(shí)施對象

我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要分為為五年制臨床及口腔、八年制臨床及口腔專業(yè)和五年制全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，前兩類生源來自于全國統(tǒng)一高考，其培養(yǎng)目標(biāo)是為軍隊(duì)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高水平衛(wèi)生人才，注重理論知識教學(xué)，介紹醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展，培養(yǎng)基本醫(yī)學(xué)科研素養(yǎng)，講授為主的教學(xué)方法信息量大，拓展深，因而在教學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)；而全科醫(yī)學(xué)專業(yè)來源于部隊(duì)基層選拔，存在理論水平和學(xué)習(xí)能力參差的特點(diǎn)，傳統(tǒng)講授式理論教學(xué)由于層次深、比較枯燥，與實(shí)際應(yīng)用聯(lián)系不緊密等特點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣不高，學(xué)習(xí)效果不理想。從20世紀(jì)80年代，案例教學(xué)法引入到我國醫(yī)學(xué)高等教育中，實(shí)踐證明，其在理論知識的教學(xué)與臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)中起到了顯著的促進(jìn)作用。案例教學(xué)法可高度凝練醫(yī)學(xué)理論，從實(shí)際問題出發(fā)使醫(yī)學(xué)基本理論具體具體化、形象化，更能滿足全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)需要。在教學(xué)實(shí)施過程中，根據(jù)軍隊(duì)特點(diǎn)，對軍隊(duì)多發(fā)病和常見病進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，有助于加強(qiáng)醫(yī)療基本技術(shù)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)對具體問題的分析和解決問題的能力。

（二）案例教學(xué)法的實(shí)施方式

教學(xué)內(nèi)容與案例的相互結(jié)合，使抽象的理論知識形象化，便于學(xué)員的理解和記憶，是案例教學(xué)法的最大優(yōu)點(diǎn)。但是，我國教育體系從小學(xué)到大學(xué)，目前仍以講授法教學(xué)為主，學(xué)生主觀能動性并沒有得到很好的鍛煉，習(xí)慣于被動接受知識。由于提出問題和解決問題的能力欠缺，完全的案例教學(xué)法可能達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)效果。從調(diào)查結(jié)果看，超過一半的學(xué)員反對全部案例教學(xué)法，也證明了這一點(diǎn)。雖然全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)目標(biāo)著重于實(shí)踐技能，但是基本的理論在醫(yī)學(xué)教育中是不可或缺的。在應(yīng)用案例教學(xué)法的過程中，教員要注意恰到好處地把案例的講解和知識點(diǎn)有機(jī)地結(jié)合起來，不要把過多的課堂時(shí)間放在案例上，而忽略了相關(guān)理論知識；在上課過程中，仍舊要反復(fù)強(qiáng)調(diào)課程教學(xué)的知識點(diǎn)和重點(diǎn)，也可與其他促進(jìn)學(xué)員主動學(xué)習(xí)的方法結(jié)合。調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)同案例教學(xué)與講授教學(xué)相結(jié)合的方式，而反對全部的案例教學(xué)法。因此，實(shí)施案例教學(xué)法時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分進(jìn)行學(xué)情分析，將案例教學(xué)法融入理論教學(xué)中，建立講授與案例教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式，使基礎(chǔ)理論貫穿于具體實(shí)踐中，使學(xué)員通過具體問題的解決過程將理論和實(shí)踐聯(lián)系起來，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。

（三）案例教學(xué)法的應(yīng)用范圍

教學(xué)方法的運(yùn)用是為了更好的實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，采用案例教學(xué)法要根據(jù)課程特點(diǎn)、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和課程標(biāo)準(zhǔn)，選擇適合的課程和內(nèi)容，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中，第一年多為醫(yī)學(xué)和理科交叉的基礎(chǔ)課程，如《高等數(shù)學(xué)》《高等物理》《無機(jī)化學(xué)》等，而進(jìn)入第二學(xué)期后才逐步開展醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，如《人體解剖學(xué)》《生物化學(xué)》《細(xì)胞生物學(xué)》《遺傳學(xué)》等，這些課程與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系不緊密，因此不適用于案例教學(xué)法；二年級開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課如《生理學(xué)》《病理學(xué)》《藥理學(xué)》《病理生理學(xué)》《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》等，通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，學(xué)員在意識形態(tài)領(lǐng)域初步構(gòu)建了醫(yī)學(xué)理論框架；在此基礎(chǔ)上，《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》《醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)》《臨床微生物學(xué)》等將基礎(chǔ)知識和臨床疾病聯(lián)系起來，是基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)重要的橋梁課程。《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》不僅研究病原體的生物學(xué)特性、病原體與宿主的相互作用，還包括病原體引起的臨床疾病及其檢查方法，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中比較適用于案例教學(xué)的課程。《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》主要包括細(xì)菌學(xué)總論和個(gè)論、病毒學(xué)總論和個(gè)論及其他致病微生物。在實(shí)施案例教學(xué)法時(shí)，通過對如金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、肝炎病毒、免疫缺陷病毒等致病微生物的致病物質(zhì)和機(jī)制的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)員聯(lián)系相應(yīng)的臨床癥狀，推導(dǎo)出微生物學(xué)檢查方法，并從生物的角度，提出控制病原微生物學(xué)的方法。對實(shí)施效果的反饋研究也表明，學(xué)員主動思考意愿強(qiáng)烈，學(xué)員課堂反映比較好，師生互動頻繁。

（四）案例教學(xué)法的實(shí)施基礎(chǔ)

案例的選擇和編寫是充分發(fā)揮該教學(xué)法優(yōu)勢的基礎(chǔ)。課堂教學(xué)案例的主要類型包括： 陳述型、問題解決型和虛擬假設(shè)型課堂教學(xué)案例。根據(jù)《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》課程特點(diǎn)，選擇陳述型課堂教學(xué)案例，即將病原微生物的“三性兩法”內(nèi)容隱含在具體案例或情境之中。根據(jù)典型案例臨床表現(xiàn)、診療過程和病史等，對病例進(jìn)行必要的整理和加工，與微生物學(xué)教學(xué)內(nèi)容 “生物學(xué)特性”“致病性”“免疫性”“微生物學(xué)檢查法”“防治方法”相結(jié)合。其教學(xué)模式為“事件描述——理論分析——理由陳述——得出結(jié)論”。在案例的選擇上，首先注重典型性，充分體現(xiàn)授課內(nèi)容涉及的理論知識，并注意符合課程標(biāo)準(zhǔn)要求；其次案例的選擇具有一定的廣泛性，選擇生活中耳目能詳?shù)募膊?，還注意帶有一些趣味性，這樣更能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)和學(xué)習(xí)興趣。調(diào)查結(jié)果表明，大部分學(xué)員認(rèn)可案例教學(xué)法。

在教師隊(duì)伍方面，由于案例教學(xué)法實(shí)施的目的，就是加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識和臨床課程之間的聯(lián)系，構(gòu)建整體的醫(yī)學(xué)框架。因此，案例教學(xué)均由具有臨床專業(yè)背景的老師進(jìn)行授課。在師生互動中，教師的專業(yè)理論水平和應(yīng)變能力是決定授課質(zhì)量的關(guān)鍵。因此教授在授課前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，熟悉案例教學(xué)的基本方法和需要注意的問題，掌握一些案例教學(xué)的基本技巧，并進(jìn)行必要的多媒體應(yīng)用、演講技巧和心理學(xué)的培訓(xùn)。案例形成后，在教研室進(jìn)行充分的討論和模擬授課，對授課中可能出現(xiàn)的問題提出解決的辦法，并不斷完善案例，使案例教學(xué)法的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)，從而獲得預(yù)期的教學(xué)效果。

（五）案例教學(xué)法與PBL教學(xué)法

以問題為中心的教學(xué)法和案例教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育改革中的兩種新型教學(xué)方法。兩者在教學(xué)過程和實(shí)施方面有共同之處，二者均需要問題或案例的選擇，由學(xué)員進(jìn)行討論式學(xué)習(xí)。兩者的區(qū)別也是顯而易見的，PBL以問題為中心，圍繞問題的解決進(jìn)行討論式學(xué)習(xí)，而“問題”是教師為了教學(xué)的目的“設(shè)計(jì)”或“撰寫”出來的，老師僅作為引導(dǎo)著。案例教學(xué)采取真實(shí)案例，讓學(xué)員在真實(shí)、完整和代表性的場景中進(jìn)行模擬和思考，教師可幫助學(xué)員建立正確的知識體系，學(xué)員更能逐步建立基于專業(yè)知識的思考模式。從實(shí)施的條件看，PBL需要專門的場地進(jìn)行小班討論式教學(xué)，其教學(xué)效果受到學(xué)員自身理論水平的影響較大，多用于小班、長學(xué)制專業(yè)教學(xué)；而案例教學(xué)法可以單獨(dú)或聯(lián)合講授法教學(xué)，教師作用更大，同一案例可根據(jù)授課對象理論水平和培養(yǎng)目標(biāo)而靈活掌握。因此，可面向更多的學(xué)員實(shí)施。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人數(shù)較多，其培養(yǎng)方案中基礎(chǔ)知識所占比重較低，更注重實(shí)用性和整體性，相對于PBL教學(xué)，案例教學(xué)更適用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。

三、結(jié)語

案例教學(xué)法實(shí)質(zhì)上為一種研究性、自主性和探索性學(xué)習(xí)，學(xué)員可通過模擬的實(shí)踐獲得直接的經(jīng)驗(yàn)，獲得綜合解決問題的能力。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員構(gòu)成相對復(fù)雜，理論水平不一，對學(xué)員的實(shí)際應(yīng)用能力的要求高于其他專業(yè)，因此在教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)減少理論為主、講授為主的被動式學(xué)習(xí)。實(shí)踐證明，經(jīng)過精心設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備的案例教學(xué)法，與講授法相結(jié)合，達(dá)到了比較好的教學(xué)效果，并有利于全科醫(yī)學(xué)學(xué)員建立整體醫(yī)學(xué)理論體系，并獲得解決實(shí)際醫(yī)療問題的能力，有助于其培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是適合該專業(yè)教學(xué)實(shí)際的一種教學(xué)方法。

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