奧馬哈系統(tǒng)對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的影響

高鳳輝　冷佳俐　范　璐　劉欣梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130021)

奧馬哈系統(tǒng)對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的影響

高鳳輝冷佳俐范璐劉欣梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

〔摘要〕目的探討奧馬哈系統(tǒng)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法選取該院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2013年5月至2015年5月行關(guān)節(jié)清理術(shù)的老年OA患者90 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45 例。對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪；觀察組參照奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。于術(shù)后第2、4、8周比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的達(dá)標(biāo)率；于術(shù)前及術(shù)后第4、8、12、24周比較兩組患者的股四頭肌萎縮指數(shù)；于術(shù)前及術(shù)后第12、24周比較兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分。結(jié)果觀察組患者在術(shù)后第2、4、8周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在術(shù)后第8、12、24周時(shí)觀察組患者股四頭肌萎縮指數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第12、24周時(shí)，觀察組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論參照奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)，能夠提高老年OA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率、降低股四頭肌萎縮指數(shù)、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體功能康復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕奧馬哈系統(tǒng)；膝骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后康復(fù)

老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的患病率逐年增加〔1〕。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)增生退變的滑膜、半月板、骨贅等組織進(jìn)行修整、摘除、沖洗等處理，能夠阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)病理環(huán)境的惡性循環(huán)，延緩病情發(fā)展、緩解臨床癥狀〔2〕。但是關(guān)節(jié)清理術(shù)后早期患者仍存在不同程度的疼痛、腫脹、平衡能力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等問(wèn)題。而奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)以解決問(wèn)題程序?yàn)榭蚣艿木C合系統(tǒng)〔3〕，能夠?qū)颊咝g(shù)后存在的問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和指導(dǎo)，本研究旨在探討奧馬哈系統(tǒng)在患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2013年5月至2015年5月收治的90例OA患者，診斷均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》〔4〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、上下樓梯疼痛明顯。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合2007版骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③初次行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；④患者具有良好的語(yǔ)言溝通能力；⑤知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾??；②近期服用過(guò)激素治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；③其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組男21例，女24例；年齡60～71歲，平均(64.87±2.90)歲。觀察組男19例，女26例；年齡60～73歲，平均(65.24±2.86)歲。兩組年齡、性別等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪，指導(dǎo)患者清淡飲食，避免進(jìn)食影響傷口愈合的食物；囑患者按照醫(yī)生要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并于術(shù)后第2、4、8、12、24周門診復(fù)查。觀察組患者參照奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.2.1研究工具奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association)認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言之一，該系統(tǒng)包括問(wèn)題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分〔3〕。問(wèn)題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育和指導(dǎo)咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)四大干預(yù)方向；效果評(píng)價(jià)部分從病人的認(rèn)知(K)、行為(B)及狀況(S)3個(gè)方面對(duì)病人存在的問(wèn)題及于預(yù)前后的效果采用Likert5分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2具體實(shí)施過(guò)程(1)評(píng)估：奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域；出院前1 d由研究者本人收集患者的一般資料，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者當(dāng)前存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)問(wèn)題查閱文獻(xiàn)、進(jìn)行專家咨詢結(jié)合臨床實(shí)際情況制定康復(fù)計(jì)劃。于出院后3 d對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，評(píng)價(jià)問(wèn)題的改善情況，了解患者康復(fù)鍛煉執(zhí)行情況，提高其依從性。術(shù)后第2、4、8、12、24周門診復(fù)查時(shí)評(píng)價(jià)患者前一次問(wèn)題的改善情況，并對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題重新進(jìn)行評(píng)估。(2)康復(fù)計(jì)劃的制定：經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、專家咨詢、結(jié)合疾病特點(diǎn)細(xì)化康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容，形成《老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》。

1.3觀察指標(biāo)(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧〔5〕。正常的膝ROM應(yīng)該在 140°～150°，人在步行中需要膝關(guān)節(jié)屈曲67°,上樓梯需要 83°，下樓梯需要 90°，從椅子站起需要屈曲 93°，所以日常生活中，膝關(guān)節(jié)最小應(yīng)該能夠保持 90°以上的屈曲度才能滿足日常活動(dòng)的需要〔6〕。本研究中設(shè)定各階段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第2周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到90°；術(shù)后第4周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到100°，術(shù)后第8周主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到為120°以上為達(dá)標(biāo)。(2)股四頭肌萎縮指數(shù)：股四頭肌是伸直膝關(guān)節(jié)及維持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，股四頭肌萎縮指數(shù)=(健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑)/健側(cè)大腿周徑×100%。用皮尺分別測(cè)量健側(cè)與患側(cè)髕骨上沿上10 cm處大腿周徑，計(jì)算股四頭肌萎縮指數(shù)。對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后第4、8、12、24周股四頭肌萎縮指數(shù)變化。(3)Lysholm評(píng)分量表〔7〕：該量表是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分，包括跛行5分、支撐5分、絞鎖15 分、不穩(wěn)定25分、疼痛25 分、腫脹10分、上下樓梯 10 分和下蹲 5 分，共 8項(xiàng)，得分越高說(shuō)明功能越好。于手術(shù)前及術(shù)后第12、24周評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者ROM達(dá)標(biāo)率在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后的第2、4、8周時(shí)，觀察組ROM達(dá)標(biāo)率〔34例(75.56%)、31例(68.89%)、39例(86.67%)〕均優(yōu)于對(duì)照組〔41例(91.11%)、39例(86.67%)、43例(95.56%)，P<0.05〕。

2.2兩組患者股四頭肌萎縮指數(shù)比較兩組術(shù)前股四頭肌萎縮指數(shù)沒(méi)有差異(P>0.05)，但在術(shù)后第8、12、24周時(shí)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較兩組術(shù)前Lysholm得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但在術(shù)后第12、24周，兩組差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者股四頭肌萎縮指數(shù)情況±s，n=45)

表2　兩組患者Lysholm功能評(píng)分比較

3討論

老年患者的合作程度直接影響到膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后的康復(fù)效果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者在不引起疼痛及不影響睡眠的情況下將康復(fù)貫穿于治療的全過(guò)程〔8〕。影響患者早期功能鍛煉依從性的因素主要為疼痛,因此為了避免發(fā)生組織粘連、肌肉萎縮等術(shù)后并發(fā)癥而延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間的問(wèn)題，在隨訪時(shí)指導(dǎo)觀察組患者在每次鍛煉結(jié)束后將患肢墊高20～30 cm，冰敷30 min，能夠起到較好的減輕腫脹和疼痛的效果〔9～11〕，同時(shí)冷療還可以降低組織溫度和細(xì)胞代謝，起到預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的作用。

老年OA患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群，尤其是股四頭肌力量下降，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定〔12〕，因此，術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤其是股四頭肌的康復(fù)鍛煉尤為重要。早期循序漸進(jìn)、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，可以預(yù)防股四頭肌萎縮〔13〕。本研究證實(shí)應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪能促進(jìn)老年OA患者股四頭肌肌力恢復(fù)。術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌的肌力訓(xùn)練，對(duì)損傷關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要。在關(guān)節(jié)整體功能的評(píng)估方面，分析本研究結(jié)果原因：(1)奧馬哈系統(tǒng)中的問(wèn)題分類系統(tǒng)涵蓋了老年OA患者關(guān)節(jié)清理術(shù)后疼痛、腫脹、移動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉功能、身體活動(dòng)等問(wèn)題，能夠?qū)颊叽嬖诘膯?wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；(2)通過(guò)參照奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)制定居家康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，從飲食及日?；顒?dòng)、自我照顧、功能鍛煉方法、常見問(wèn)題分析及處理等5個(gè)方面給患者以針對(duì)性的指導(dǎo)，解決患者當(dāng)前存在的生理、心理、健康相關(guān)行為方面的問(wèn)題，幫助患者消除心理顧慮，減輕生理上的痛苦，在日常行為及活動(dòng)上提供正確的指導(dǎo)，在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

1邱貴興.骨關(guān)節(jié)流行病學(xué)和病因?qū)W新發(fā)展〔J〕.流行病學(xué)，2005;19(7):68-9.

2韓坤,王青萍,苗晉軍,等.鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合術(shù)后注射玻璃酸鈉治療老年骨性關(guān)節(jié)炎療效分析〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014;22(21):48-9.

3Martin KS.The Omaha System:A key to practice，documentation and information management〔M〕.2nd Ed.StLouis：Elsevier Saunders,2005:7．

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南( 2007年版)〔J〕.中華骨科雜志,2007;27(10):793-5.

5姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：273.

6王九輝.人工全膝關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響因素的研究趨勢(shì)〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2012;16(26):4923-6.

7Lysholm J,Gillquist J.Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale〔J〕.Am J Sport Med,1982;10(3):150-4.

8徐立新,楊芳,吉明.等.膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2010;39(13):1720-1.

9魯楠,張爽,李悅,等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者功能康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)依從性的調(diào)查〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011;17(24):2868-71.

10孫鋼,尹天,張淳,等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的中期療效隨訪〔J〕.中國(guó)骨傷,2010;23(12):905．

11張菁,劉穎,陶莉.15例關(guān)節(jié)鏡輔助同種異體半月板移植患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志,2009;44(7):616-8.

12張江禮,聶喜增,竇珊珊,等.早期股四頭肌功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015;35(12):3357-8.

13李俊榮.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的護(hù)理干預(yù)〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011;6(13):248-9.

〔2015-10-22修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者：劉欣梅(1968-)，女，碩士，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

〔中圖分類號(hào)〕R684.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)11-2704-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.062

第一作者：高鳳輝(1985-)，女，碩士在讀，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。