糖尿病社區(qū)管理的現(xiàn)狀和對(duì)策探討

謝華

[摘要] 糖尿病病程長，患者負(fù)擔(dān)重，為社區(qū)管理重點(diǎn)疾病。當(dāng)前，此病發(fā)病率高，危害大，社區(qū)管理因其有效性及防控性，成為疾病控制最為有效手段。社區(qū)管理一改傳統(tǒng)用藥治療觀念，旨在建立集用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、生活等于一體的綜合化模式。此文從社區(qū)管理意義、現(xiàn)狀、解決對(duì)策及未來展望4方面對(duì)糖尿病的社區(qū)管理做出探討。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。簧鐓^(qū)管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）04（a）-0193-02

社區(qū)管理為醫(yī)學(xué)上新型管理模式，由疾控機(jī)構(gòu)、政府支持、社區(qū)服務(wù)、衛(wèi)生部門及綜合醫(yī)院等共同參與防治，對(duì)于控制病情發(fā)展、減輕疾病的不良影響及提升患者健康水平有重要作用。社區(qū)管理意義、現(xiàn)狀、解決對(duì)策及未來展望是以下研究重點(diǎn)。

1 糖尿病社區(qū)管理意義

血糖水平受多種因素影響較大，包括體內(nèi)調(diào)節(jié)水平、飲食、外界環(huán)境、運(yùn)動(dòng)及心理等，故血糖控制有一定困難性及復(fù)雜性。不良生活習(xí)慣較難在短期內(nèi)糾正，縱然患者意識(shí)到其危害性，也難以在快節(jié)奏、緊張生活下對(duì)運(yùn)動(dòng)、用藥及飲食等保持較好依從性，因此，病情控制有很大難度[1]。在社區(qū)管理下，患者與服務(wù)人員同處一社區(qū)，交流溝通較容易，容易了解其用藥情況及生活習(xí)慣，監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)及血糖變化，并分析病情控制難點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整，保證在未出現(xiàn)并發(fā)癥前，加強(qiáng)隨訪及科學(xué)指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥，緩解醫(yī)院診治壓力，節(jié)省大量資源?，F(xiàn)階段，社區(qū)管理逐漸向第三部門或個(gè)人、政府及市場(chǎng)多元化互動(dòng)模式發(fā)展，可積極促進(jìn)社會(huì)公正，維護(hù)資源分配公平。引入多元主體，不僅滿足有限資源對(duì)公共設(shè)施及服務(wù)的供給，還對(duì)社區(qū)服務(wù)競爭機(jī)制有促進(jìn)作用，提供更加充足、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。大量醫(yī)療實(shí)踐證明，糖尿病的治療，僅僅依靠藥物是不行的。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)適時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)，是治療糖尿病，控制并發(fā)癥的有效方法。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任曾龍?bào)A教授告訴家庭醫(yī)生在線編輯，糖尿病患者社區(qū)綜合管理具有重要的創(chuàng)新及現(xiàn)實(shí)意義，但是目前社區(qū)醫(yī)療實(shí)力不足，尚未能充分發(fā)揮社區(qū)綜合管理優(yōu)勢(shì)。

2 社區(qū)管理現(xiàn)狀分析

糖尿病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，無根治手段，病情及治療要伴隨著患者終生。目前，有關(guān)糖尿病研究及分析不斷深入，醫(yī)學(xué)實(shí)踐逐漸完善，各類新型藥物更新，但此病控制情況仍不樂觀。分析控制不佳原因，總結(jié)為，缺乏病因治療，運(yùn)動(dòng)或飲食不恰當(dāng)，低血糖，對(duì)于新藥物缺乏了解，治療方法較保守，基層缺乏完善的保健系統(tǒng)，患者依從性差等。

隨著我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)展，生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國成年人口中糖尿病、心血管疾病、腫瘤等慢性疾病的患病率逐年攀升。我國居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求顯著增加，成為重要的公共衛(wèi)生問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是解決這一公共衛(wèi)生問題的有效手段。然而在當(dāng)前的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，還普遍存在優(yōu)質(zhì)資源在大醫(yī)院高度集中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)等問題，給社區(qū)慢性疾病管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前，我國糖尿病的發(fā)病和管理形勢(shì)非常嚴(yán)峻，現(xiàn)有的醫(yī)院為主的糖尿病管理已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)的需求，因此，需要改變模式，發(fā)展以社區(qū)為重心的糖尿病社會(huì)化管理網(wǎng)絡(luò)。

以往社區(qū)管理工作的重點(diǎn)在于糖尿病教育，不斷改進(jìn)教育形式和豐富內(nèi)容。教育內(nèi)容有糖尿病定義、發(fā)病機(jī)制及分型，臨床表現(xiàn)，藥物合理運(yùn)用，運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)，胰島素治療，血糖監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥預(yù)防及危害性等，并對(duì)于特殊人群制定了特殊宣教內(nèi)容，如兒童、老人、妊娠糖尿病等[2]。在形式上，主要通過示范教育、發(fā)放資料、觀看視頻、設(shè)立熱線電話、知識(shí)講座、義診宣傳等進(jìn)行宣教。教育內(nèi)容涵蓋面廣，形式多樣，但管理效果仍不理想。有資料顯示，健康教育為社區(qū)管理的重點(diǎn)，并非全部內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)為一個(gè)體系，具體有人員構(gòu)成、管理系統(tǒng)、政策支持、評(píng)估體系、制度等，不僅要對(duì)患者進(jìn)行管理，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)隊(duì)伍管理，此外，也要有自我管理，即患者生活方式及藥物治療依從性管理，圍繞健康教育這一中心環(huán)節(jié)進(jìn)行。糖尿病的社區(qū)干預(yù)非常重要。如在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，宣傳糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡：在重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，一旦有糖耐量受損空腹血糖受損。應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)病率。對(duì)已患糖尿病者，提高檢出率，以便盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。防治并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。有研究顯示，通過慢性病的社區(qū)預(yù)防與管理，糖尿病的發(fā)病率可減少50%。

3 如何加強(qiáng)社區(qū)管理

3.1 體檢及轉(zhuǎn)診

社區(qū)內(nèi)建立首診監(jiān)測(cè)血糖制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)病例，建立個(gè)人專項(xiàng)檔案及健康檔案，定期完善、補(bǔ)充及更新。針對(duì)納入管理、建立檔案者，定期給予體檢，項(xiàng)目有肺部、體溫、血壓、腹部、脈搏、血糖、呼吸、心電圖、血脂、血常規(guī)、心臟及尿常規(guī)等，1年1次，準(zhǔn)確記錄。對(duì)于高危病例，及時(shí)轉(zhuǎn)診確診；經(jīng)二級(jí)或二級(jí)以上機(jī)構(gòu)康復(fù)效果佳、血糖及血壓控制良好的病例，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到社區(qū)，并掌握個(gè)人信息及資料，將其納入社區(qū)服務(wù)及管理。

除轉(zhuǎn)診外，也應(yīng)建立巡診制度，每季度開展隨訪，測(cè)量血壓及血糖等。由專家分片定期集中巡診，了解個(gè)體病情變化，并給予生活、用藥、運(yùn)動(dòng)及飲食指導(dǎo)，及時(shí)診治多發(fā)病和常見病。以護(hù)士和護(hù)士助理為骨干技術(shù)力量，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行以健康教育定期復(fù)查為主的管理；以全科醫(yī)生和護(hù)士為骨干技術(shù)力量，對(duì)確診的2型糖尿病人群進(jìn)行精細(xì)化管理；由全科醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、和社區(qū)護(hù)士組建家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，對(duì)難管難治型患者進(jìn)行行為健康門診干預(yù)。

3.2 分層和分類管理

按照患者不同學(xué)歷及年齡進(jìn)行分組，實(shí)施分層管理。將文化程度高、年齡小的病患分為一組，給予深層次教育培訓(xùn)，說明糖尿病病因、癥狀體征、治療和轉(zhuǎn)歸等，重點(diǎn)介紹運(yùn)動(dòng)療法及飲食控制重要性，介紹血糖控制對(duì)于并發(fā)癥預(yù)防的積極意義，1次/月，1 h/次。將文化程度低，年齡較大的病患分為一組，給予多次淺層次強(qiáng)化教育，2次/月，2 h/次，介紹藥物療法及非藥物療法方法，教會(huì)其尿糖及血糖監(jiān)測(cè)記錄方法[3]。若條件允許，指導(dǎo)家屬同時(shí)參加教育培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)家庭管理，利于指導(dǎo)及監(jiān)督患者用藥。

根據(jù)控制血糖情況分組，實(shí)施分類管理。將空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L且無并發(fā)癥者（控制較好）分成一組，每隔3個(gè)月隨訪一次，并定期展開知識(shí)教育，測(cè)量兩次血糖指標(biāo)；將空腹血糖>7.0 mmol/L、餐后2 h血糖>10.0 mmol/L者（控制不佳）分成一組，分析原因，并調(diào)整用藥種類、劑量和方法，經(jīng)常隨訪，2周1次。若患者連續(xù)兩次控制不佳，需聯(lián)系上級(jí)機(jī)構(gòu)，組織會(huì)診，協(xié)助其調(diào)整方案，每隔3 d隨訪1次，指導(dǎo)監(jiān)督按量、按時(shí)用藥，監(jiān)測(cè)血糖。

4 社區(qū)管理展望

當(dāng)前，社區(qū)醫(yī)療受廣泛重視，社區(qū)管理不斷完善，工作日趨規(guī)范化、科學(xué)化。未來在社區(qū)醫(yī)療支持政策建立下，管理工作更加細(xì)化、有序。管理工作應(yīng)借助通訊、網(wǎng)絡(luò)及信息技術(shù)，圍繞社區(qū)人群建立基礎(chǔ)檔案，構(gòu)建動(dòng)態(tài)、長期的評(píng)估體系，大量發(fā)現(xiàn)高危人群及未診斷人群，及早干預(yù)和管理，控制病情的發(fā)展，減少或避免并發(fā)癥[4]。借鑒發(fā)達(dá)國家優(yōu)良成果，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上增加效果評(píng)估，促進(jìn)管理長期性及持續(xù)性。全科團(tuán)隊(duì)在社區(qū)防治糖尿病工作中起重要作用，包括公衛(wèi)醫(yī)師、全科醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士多方面人員，制定考核性指標(biāo)時(shí)，應(yīng)將個(gè)人績效與管理目標(biāo)互相結(jié)合，將政府要求向自覺管理轉(zhuǎn)化。制定績效指標(biāo)，也有利于體現(xiàn)社區(qū)管理公益性。

5 結(jié)語

糖尿病屬于慢性病，治療有綜合性、長期性特點(diǎn)，開展社區(qū)管理，有利于疾病有效防治，對(duì)減輕個(gè)體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免并發(fā)癥和提升生活質(zhì)量有積極意義。筆者通過查閱資料，從管理意義、現(xiàn)狀、對(duì)策等方面對(duì)糖尿病社區(qū)護(hù)理進(jìn)行研究，并就未來展望做出探討，供學(xué)者參考。在社區(qū)醫(yī)療場(chǎng)所也會(huì)遇到一些復(fù)雜及疑難病例及不典型的嚴(yán)重并發(fā)癥。部分醫(yī)生往往忽視了病史和相關(guān)資料的詢問和求證，從而延誤了患者的診斷及治療。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該在臨床工作中，夯實(shí)臨床基本功，加強(qiáng)對(duì)問診、體格檢査的掌握，進(jìn)行恰當(dāng)而全面的實(shí)驗(yàn)室檢査，同時(shí)積極與患者進(jìn)行溝通交流，在目前社區(qū)長期管理糖尿病的工作中，切不可忽視并存病的發(fā)現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)做出鑒別診斷，進(jìn)行進(jìn)一 步的診治，不失時(shí)機(jī)地與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診。這對(duì)于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少器質(zhì)性疾病的漏診與誤診，挽救患者生命都具有重大意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蘇慶建，王為民，郭妮，等.糖尿病社區(qū)管理的效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014（12）：2248-2249.

[2] 曾竹青.糖尿病社區(qū)管理優(yōu)化路徑初探[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014（30）：91-93，97.

[3] 陳益芳，杜亞平.糖尿病社區(qū)防治管理研究進(jìn)展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（7）：690-692.

[4] 張忠波.糖尿病社區(qū)管理的現(xiàn)狀和對(duì)策分析[J].臨床合理用藥雜志，2013（10）：94-95.

（收稿日期：2016-01-08）